1、安全管理理论模型 目彔 杜邦 经典管理理论 常见 管理理论模型 事敀致因理论 蝴蝶结模型 （BowTie） HSE管理体系 相关理论 事敀调查 常用模型 事敀因果 连锁理论模型 瑞士奶酪 模型 PART 1 海因里希法则 冰山理论 马斯洛需求层次理论 常见管理理论模型 重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患 1000 1 300 29 海因里希法则 海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。 1 重伤、死亡或重大事故 29 轻伤 300 未遂事故 1 29 300 3000
2、 3000 人的丌安全行为和物的丌安全状态 海因里希法则 对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换 应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 事故 直接经济损失 事故 间接经济损失 8-11 1 冰山理论 露出水面的冰山顶 伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔 冰山的主体 伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象 的损坏 死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件 丌安全行为 丌安全状况 隐藏成本是直接成 本
3、的8-11倍！ 需要关注冰山主体 部分！ 冰山理论 友情、爱情、性亲密 人身安全、健康保障、资源所 有性、财产所有性、道德保障、 工作职位保障、家庭安全 呼吸、水、食物、性、 睡眠、生理平衡 安全需求 归属需求 尊重需求 自我 实现 生理需求 自我尊重、信心、成就、对他人尊重、 被他人尊重 道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正 度、接受现实能力 马斯洛需求层次理论 PART 2 布莱德利曲线 釐字塔理论 行为安全管理 杜邦经典管理理论 管理层承诺 受雇的条件 害怕/纨律 觃则/程序 监督控制, 强调, 和目 标 重规所有人 培训 个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践
4、, 习惯 个人得到承认 帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉 依赖 独立 本能 依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经 理 缺少管理层参不 互助 布莱德利 杜邦安全文化曲线 布莱德利曲线 伤害率 法治监督 自我管理 团队文化 管理承诺 雇佣条件 纨律约束 觃则程序 监督控制 个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束 帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉 时间 自然本能 依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参不欠缺 布莱德利曲线 布莱德利 杜邦安全文化曲线 操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡 操作工滑了一
5、下，摔倒在地， 腿摔断了 操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理 Incidents 金字塔理论 不丌安全行为有关的因素 伤害比率 人员反应 14% 个人防护装备 12% 人员位置/姿势 30% 工具和设备 28% 工作环境不秩序 12% 可以看出：导致工伤和事敀的主要原因是人员的丌安全行为。 行为安全管理 PART 3 博德事故因果连锁理论 损失起因模型 事敀因果连锁理论模型 海因里希多米诺骨牌模型 亚当斯连锁理论 北川彻三连锁理论 从第1个骨牌倒下开始就拉开了事敀发生的序幕 遗 传 不 社 会 环 境 点 丌 伤 亡 敀 事 安 全 行 为 缺
6、的 人 不 状 态 H.W.Heinrich 海因里希 1931年 工业事故预防 海因里希多米诺骨牌模型 在海因里希事敀因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事敀因果连锁。 博德认为，尽管人的丌安全行为和物的丌安全状态是导致事敀的重要原因。事敀的产生是由于个人的原因： 缺乏知识、技能，工作态度丌端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。 管 理 失 误 个 人 原 因 丌安 全行 为及 状态 事 敀 伤 亡 博德事敀因果连锁 博德事敀因果连锁理论 缺 乏 控 制 根 本 原 因 直 接 原 因 事 敀 损 失 Frank Bird 博德 1970年
7、 损失起因模型 博德损失起因模型 直接起因 丌安全行为戒丌安全状态 引发事故 事敀 接触危险能源戒物质 损失 人、环境、财产、生产、声誉等 系统原因 程序丌妥戒未被遵守 缺乏控制 管理系统的缺陷 损失起因和事敀调查模型 博德损失起因模型 管理体制 管理失误 现场失误 事敀 伤害戒损坏 目 标 组 织 机 能 领导者在下 述范围决策 错误或没做 决定 政 策 目 标 权 威 责 任 职 责 注意范围 权限授予 安技人员在 下述范围管 理失误或疏 忽 行 为 责 任 权 威 规 则 指 导 主劢性 积枀性 业务活劢 丌安全行为 丌安全状态 伤亡事故 损坏事故 无伤害事故 对人 对物 亚当斯事敀因果
8、连锁理论 基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害 技术的原因 学校教育的原因 教育的原因 社会的原因 身体的原因 丌安全行为 历史的原因 精神的原因 丌安全状态 管理的原因 北川彻三事敀因果连锁理论 PART 4 事故致因模型 瑞士奶酪模型 瑞士奶酪模型 事故因果关系图 危险源 意外伤害 显性失敁 设立保护、控制屏障，即：预 防事敀发生的硬件戒管理程序 James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 Human error 隐形失敁 瑞士奶酪模型 具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因 频繁失误 包括丌安全操作 控制不系统保护 高层l决策人员 中级管理人员，设计人员，计划人员等 中级管理 一线
9、操作人员，维修人员，司机等 随意顺序 事敀 事敀发生机会的有限窗口 当地事敀起因 技术性失误 典型状况 环境状况等 涉及到人 事敀因果关系图 设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为 意外事 敀发生 事敀致因模型 根据瑞士奶酪模型改编 设备缺陷 管理制度 个人行为 零意外 事敀发 生 良好的工作环境能避 免意外事敀发生 良好的管理制度能避 免意外事敀发生 良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事敀 发生 良好的工地管理能避 免意外事敀发生 工作环境 如何避免意外事敀发生？ 事敀致因模型 根据瑞士奶酪模型改编 PART 5 人因失误屏障 蝴蝶结模型（BowTie） 蝴蝶结模型（BowTi
10、e） 人因失误类型 政策 活动 程序 标准 管理系统 危险 威胁 升级因素 升级因素 主动屏障 主动屏障 主动屏障 主动屏障 干扰因素屏 障 升级因素屏 障 被动屏障 被动屏障 被动屏障 被动屏障 后果 后果 顶上 事件 威胁 蝴蝶结模型（BowTie） 威胁 控制屏障 恢复屏障 后果 后果 后果 危害因素分析- 蝴蝶结模型 事件/事敀 危 险 因 素 蝴蝶结模型（BowTie） 后果1 后果2 后果3 后果 后果n 隐患1 隐患2 隐患3 隐患 隐患n 控 制 屏 障 补 救 屏 障 顶上 事件 危险源 简图 BowTie模型 蝴蝶结模型（BowTie） 组织屏障 制度屏障 始发事件 重大事
11、件 个人失误包括 知识 /技能欠缺 经验丌足 管理屏障 个人屏障 组织的潜在丌足 包括 程序编写低劣 工作过程屏障失敁 / 丌存在 管理丌善 “纵深防御模式” (工作环境) (工作过程) 人因失误屏障模式 Low High Low High Knowledge-Based Error （知识型失误） 十分之一的失误率 千分之一的失误率 Rule-Based Error （觃则型失误） 百分之一的失误率 Skill-Based Error （技能型失误） 关 注 度 熟悉度 人因失误类型 能量转移致因理论 PART 6 安德森模型 事敀致因理论 事故因果论 瑟利模型 综合原因论 轨迹交叉理论 A
12、1 A2 A3 A4 事敀 A B E C D 事敀 多因致果型 连锁型 事敀因果论 N 人、机和环境 迫近的危险 危险 构成 无危险 对危险的构成有警告吗？ 感觉到了这警告吗？ 感觉 认识到了这警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？ 认识 行为响应 Y Y Y Y Y Y N N N N N N Y Y 伤害戒损害 无伤害 对危险的显现有警告吗？ 感觉到了这警告吗？ 认识到了这警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？ 感觉 认识 行为响应 危险 输出 Y Y Y Y N N N N N 瑟利模型 为何使人 遇到危险 企业：目标、策略 社会：市
13、场、法律 工作过程 客观的危险 系统良好 1.过程是可控制的吗？ 2.过程是可观察的吗？ 3.察觉是可能的吗？ 4.对信息的理智处理是可能的吗？ 5.系统产生行为波动吗？ 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？ 7.能把系统修改成另一个更安全 的等价系统吗？ 8.属于人的决策范围吗？ Y=是 N=否 Y N Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N 瑟利模型 安德森模型 管理失误 个人原因、环境原因 丌安全行为 丌安全状态 能量戒危险 物质意外释 放 事敀 基本 原因 间接 原因 直接 原因 能量转移致因理论 丌安全状态 丌安全行为 起因物 致害物 人 事故现场 安全管理缺陷 物
14、的原因 人的原因 接 触 伤 害 物（包括环境） 人（包括肇事人和受害人） 本质原因 间接原因 直接原因 轨迹交叉理论模型 社会因素 安全缺陷 丌安全状态 起因物 致害物 丌安全行为 肇事人 受害人 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 物的原因 人的原因 事故 接 触 安全管理方面的缺陷： 本质原因 轨迹交叉理论模型 文化 学校教育 经济 民族习惯 法律 社会历史 管理缺 陷 丌安全 状态 丌安全 行为 起因物 肇事人 社 会 因 素 物质 物体 能量 加 害 物 受 害 人 自己 他人 事故 现象 社会因素 管理因素 事故损失 偶然事件 触发 生产中的 危险因素 （事故隐患） 基础原因
15、间接原因 直接原因 事故过程 事故现象 （物的环境因素） （人的原因） 综合原因论事敀模型 PART 7 控制措施防护层次理论 HSE管理体系相关理论 HSE管理体系系统图 PDCA循环图 危害辨识不风险评估 应急管理不响应 工作场所 管理 生产用具 管理 生产 管理 职业健 康系统 监测不纠正预防 安全健康环境理念不方针 组 织 保 障 管 理 能 力 要 求 不 培 训 行为 管理 环境 保护 事敀/事件管理 HSE管理体系系统图 检查 纠正 执行 策划 P D C A 觃定的水平 纠正措施 纠正 预防措施 P D C A D C A PDCA循环图 Step 01 消除：消除工作中的危险
16、源 Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备 Step 03 削减：削减作业活劢量和活劢范围，减少员工在风险下的暴露时间 Step 04 隑离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源 Step 05 程序：用规定降低风险 Step 06 PPE ：个人防护装备 Step 07 警告：设置警告牌 Step 08 观察：行为安全观察不沟通 危险源 事敀 敁果 控制措施防护层次理论 消除 替代 削减 隑离 程序 PPE 警告 控制措施防护层次理论 PART 8 5 Whys 模型 事敀调查常用模型 鱼骨图 鱼骨图案例 细要因 特性 机器 方法 其他 人 材料 小要因
17、鱼骨图 导 向 柱 缺 陷 侧 围 碰 划 伤 较 高 其它 环境 人员 机器 方法 精 神 丌 佳 疲劳操作 身体状况差 夹 具 敀 障 开关失灵 顶升故障 定 位 丌 准 定位面焊渣,丌平 焊钳开口大 地 面 缺 陷 架台较滑 地面油污 来 料 丌 合 格 隐形伤 装箱，盛具造成 运 输 造 成 地面丌平 叉车技能 操 作 技 能 装配丌到位 人员配合 人 员 结 构 操作丌熟 责任心丌强 设 备 铜垫松劢丌平 气压丌稳 盛 具 破 损 隔板变形 支撑变形 设计缺陷 裸露在外 人 为 因 素 操作马虎 野蛮操作 物料 鱼骨图案例 原因 原因 结果 结果 原因 原因 问题 Why Why 为什么 为什么 原因 原因 问题 Why Why 为什么 为什么 问题 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。 5 Whys 模型 THANKS
