1、留守儿童调查问卷亲爱的小朋友： 你好！为了更好地了解你的父母（或一方）为社会建设做出贡献的同时，你留在家乡受教育的具体情况，我们组织了此次调查，这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！一、基本信息1、性别 A、男 B、女 2、年级 A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级 G、其他_二、情况调查1、你的父母为什么不在你的身边？（） A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世 D、父母离异2、 你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （） A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住3、 你多久和父母
2、联系一次？（） A、一周一次 B、 一月一次 C、经常，不定时 D、很少4、 你是否担心父母在外打工会出事? ( )A、很担心 B、有点担心 C、不担心5、 你对父母外出打工的态度是？（） A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态6、 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（） A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他7、 你遇到困难的时候，最先向谁求助？（） A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决8、 你父母外出打工，多久回来一次？（） A、个月 B、半年 C、一年 D、一年以上9、 如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? ( )A、
3、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行10、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话11、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（） A、经常复习 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干13、你平常如果生病了，会怎么办？（） A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母14
4、、你平常会帮助家人做家务吗？（） A、每天 B、经常 C、很少 D、从不15、平常的周末，放假时间都做些什么？（） A、做家务 B、 做农活 C、学习 D、玩16、在学校里的朋友多吗？（） A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有17、你觉得身边的人关心你吗？ A、从不关心 B、 很少关心 C、 偶尔关心 D、很关心18、你最感谢的人是谁？（） A、父母 B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他，是谁？19、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（） A 、喜欢，害怕 B、喜欢，不害怕 C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕20、 你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A、我很棒，我做的很好 B、我做的很
5、一般 C、 我做的比很多人差 D、我做什么都不成功21、喜欢上学吗？感谢老师吗？（） A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢 C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢22、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后打“”生活上我希望： A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 （） B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 （） C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 （ ） D、希望自己照顾自己的能力越来越强。 （） E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 （） F、希望父母在外可以平安，健康。 （） G、希望获得自由，不被学校束缚。 （） H、摆脱痛苦的世界。 （）在学习上我希望：A、希望得到更多的指
6、点，辅导。 （）B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。 （）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 （）D、希望自己学习好，给父母争光。 （）E、希望得到老师更多的关注，关心。 （）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 （）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 （）H、不想读书了，想自己去赚钱。 （）在心理上，我对一些事情的看法：A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 （）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 （）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 （）D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 （）E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 （）F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 （）G、我总是害怕被身边的人欺负。 （）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 （）
