1、临床营养药师服务实践经验分享临床营养药师服务实践经验分享南京鼓楼医院：卞晓洁南京鼓楼医院：卞晓洁2012-03-1922023-8-7-介绍内容介绍内容v临床营养药师服务实践经验分享临床营养药师服务实践经验分享v肠外营养组方方法介绍肠外营养组方方法介绍v肠外营养处方审核肠外营养处方审核32023-8-7临床营养药师服务实践经验分享临床营养药师服务实践经验分享42023-8-7-临床营养的重要性临床营养的重要性v营养状况与治疗结果密切相关v明显营养不良患者手术及药物治疗效果差v同脏器移植、显微外科、血管外科等并列本世纪外科医学科学最重要的近展之一。52023-8-7-我院肠外营养支持存在问题我院
2、肠外营养支持存在问题v肠外营养处方不合理肠外营养处方不合理u配伍禁忌u电解质超量u非安全性不合理v药师知识局限性药师知识局限性u临床知识u药学知识62023-8-7-临床营养药师培训临床营养药师培训v合肥市第一人民医院合肥市第一人民医院 2008 2008年年4 4月至月至9 9月月u肠外营养组方u肠外营养配制v北京协和医院北京协和医院 2009 2009年年4 4月月u肠外肠内营养输注通路培训u广东省人民医院广东省人民医院20112011年年1010月至月至1212月月u临床营养药师带教培训72023-8-7-临床营养药师工作成效临床营养药师工作成效v肠外营养处方审核肠外营养处方审核u我院肠
3、外营养处方合格率由原先49%上升至96%。v制订个体化肠外营养支持方案制订个体化肠外营养支持方案u制订方案74 例，其中药师单独会诊患者48 例。v规范肠外营养输注方式规范肠外营养输注方式u通过个案干预，规范肠外营养单独输注方式82023-8-7-临床营养药师工作开展临床营养药师工作开展v临床科室的轮转临床科室的轮转u制订危重患者肠外营养支持方案u营养制剂介绍和营养知识宣教u定期进行病区肠外营养组方合理性分析v配置中心工作配置中心工作u培训配置中心调剂药师u规范配制方法u了解全院肠外营养处方合理性现状92023-8-7-临床科室轮转过程临床科室轮转过程v肝胆外科肝胆外科 20082008年年9
4、 9月至月至20082008年年1212月月 u制订危重患者肠外营养支持方案u完成肝胆外科营养支持规范v胃肠外科胃肠外科 20082008年年1212月至月至20092009年年4 4月月 u1例糖尿病肾病并发消化道瘘病人肠外营养组方u分析2009年12月病区所有肠外营养组方不合理性 v胰腺外科胰腺外科 20092009年年4 4月至月至20092009年年6 6月月 u制订病区所有患者肠外营养支持方案102023-8-7-临床科室轮转过程临床科室轮转过程v消化内科消化内科 20092009年年6 6月至月至20092009年年9 9月月 v血液科血液科 20092009年年9 9月至月至20
5、102010年年9 9月月v肿瘤科肿瘤科 20102010年年9 9月至今月至今 u肠外营养组方规范培训u制订危重患者肠外营养支持方案u规范病区营养制剂单瓶输注现象u制订肿瘤患者饮食指导手册112023-8-7-临床营养药师工作内容临床营养药师工作内容v普外科临床药师普外科临床药师u临床药师日常工作（医嘱审核、用药监护、用药教育等）u肠外肠内营养支持实施及监护v配置中心肠外营养处方审核及不合理处方沟通配置中心肠外营养处方审核及不合理处方沟通u查房前准备u肠外营养处方审核及沟通非安全性不合理处方u重点患者药学查房u每季度分析总结我院肠外营养处方存在不合理性v个体化肠外营养支持会诊个体化肠外营养支
6、持会诊122023-8-7肠外营养组方方法介绍肠外营养组方方法介绍132023-8-7肠外营养适应证肠外营养适应证(强强)v胃肠道梗阻胃肠道梗阻v胃肠道消化与吸收功能障碍胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS)IBD)(SBS)v大剂量放疗大剂量放疗/化疗或接受骨髓移植化疗或接受骨髓移植v中中/重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎v严重营养不良伴胃肠道功能障碍严重营养不良伴胃肠道功能障碍v高度应激或严重分解代谢患者高度应激或严重分解代谢患者142023-8-7肠外营养禁忌肠外营养禁忌v心血管功能障碍、心血管功能障碍、血流动力学不稳定血流动力学不稳定或或代谢严重紊乱待代谢严重紊乱待纠正的患者纠正的患
7、者v胃肠道功能正常或胃肠道适合进行胃肠道功能正常或胃肠道适合进行ENEN的患者的患者v患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养(3(35 5天天)v需急症手术者，术前不宜强求营养需急症手术者，术前不宜强求营养v临终或不可逆昏迷病人临终或不可逆昏迷病人-有争议有争议v终末期肝肾功能衰竭终末期肝肾功能衰竭152023-8-7成人的正常营养需要成人的正常营养需要 v 正常人体所需的营养素正常人体所需的营养素 碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪蛋白质蛋白质水、电解质、微量元素和维生素水、电解质、微量元素和维生素162023-8-7正常人体能量的需求正常人体能量的需求v
8、允许性低摄入允许性低摄入 纳入纳入5 5个高质量个高质量RCTRCT的系统评价结果提示围手术期相的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（对低热卡（15152020kcal/kg.dkcal/kg.d）有利于减少感染并发症与）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间费用支出，缩短住院时间。即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量能量摄入量通常不超过通常不超过2000kcal2000kcal。临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006。172023-8-7正常人体能量的需求正常人体能量的需求 v Harris-Har
9、ris-BendeictBendeict公式公式 男：男：BEE(kcalBEE(kcald)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750Ad)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEE(kcalBEE(kcald)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756Ad)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A (W(W：体重：体重,Kg;H,Kg;H：身高：身高,cm A,cm A：年龄，年：年龄，年)近年来多数研究结果表明，近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常
10、成人实际测公式较我国正常成人实际测量值高出了量值高出了10左右左右 一般需营养支持患者，推荐能量供给一般需营养支持患者，推荐能量供给1525kcal/kg.d182023-8-7 能量配比能量配比v 只有葡萄糖只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应。碳水化合物提供能显著抑制糖异生反应。碳水化合物提供 50 507070非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g7gkg(4.8mgkg(4.8mgkg.minkg.min)。过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。担。v 脂肪供能
11、应占总能量的脂肪供能应占总能量的30304040(应激状态可高达应激状态可高达5050)。每天脂肪。每天脂肪摄入不应超过摄入不应超过2g2gkgkg。v 肠外营养在脂肪提供肠外营养在脂肪提供30%-50%30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受最佳耐受状态状态 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006。192023-8-7蛋白质需要量蛋白质需要量v 氨基酸是提供机体氨基酸是提供机体最直接、最有效最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢
12、，快而有效，且无提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。异性蛋白的副作用。v 正常成人每日蛋白质的基础需要量为正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/(kg.d)，相当于氮，相当于氮0.15g(kg.d)。但其需要量可能随代谢的变化而提高到。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g(kg.d)。v 在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量与氮量(g)的比例一般应保持在的比例一般应保持在100200:1。临床肠内及肠外营养操作指南临床肠内及肠外营养操作指南(
13、草案）草案）,2004.,2004.202023-8-7氨基酸注射液给量氨基酸注射液给量v 1 1 g g葡萄糖提供热量：葡萄糖提供热量：4 kcal4 kcalv 1 1 g g脂肪提供热量：脂肪提供热量：9 kcal9 kcal（按（按10 kcal10 kcal计算）计算）v 氨基酸克数除以氨基酸克数除以6.256.25即得含氮量即得含氮量 212023-8-7肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 能量能量 15-25 kcal/kg/d15-25 kcal/kg/d 葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d 脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮
14、量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d 氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d222023-8-7水和电解质需要量水和电解质需要量v 水需要量水需要量 人体水分生理需要量约人体水分生理需要量约200020002500ml2500ml ，一般工作量的成人每，一般工作量的成人每日需水量为日需水量为303040ml40mlkgkg。临床营养基础临床营养基础,第第2 2版（版（ESPENESPEN继续教育课本）继续教育课本）232023-8-7电解质需要量电解质需要量242023-8-7电解质制剂含量252023-8-7微量元素的需求微量元素的
15、需求 v 微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充食则每天补充一支安达美一支安达美即可满足需要。即可满足需要。v 研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于病人血清微量元素的确低于正常。正常。普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7 7（1 1），），20002000262023-8-7维生素需要量维生素需要量v水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的水溶性维
16、生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-42-4倍也可，推倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到可增加到一天两支一天两支。v脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量，应超过日常许可量，每天提供一支每天提供一支维他利匹特即可。维他利匹特即可。272023-8-7胰岛素需要量胰岛素需要量v 正常人体输注不超过正常人体输注不超过10%10%的葡萄糖液无需补充胰岛素，但的葡萄糖液无需补充胰岛素，但应激状态病人和糖尿应激状态病人和糖尿
17、病病病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。v 胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。v 无糖尿病患者糖：胰岛素无糖尿病患者糖：胰岛素u:1u:1 糖尿病患者糖尿病患者 糖：胰岛素糖：胰岛素3 35u:15u:1282023-8-7肠肠 外外 营营 养养 输输 注注 途途 径径PICCPICC900mosm/l900mosm/l1414天天 CVCV900mosm/l900mosm/l1414天天 PVCPVC 900mosm/l900mosm/l1414天天 292023-8-7肠外营养输注中心静脉途径选择
18、肠外营养输注中心静脉途径选择v 股静脉置管股静脉置管成人患者不推荐成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率有更高的感染、静脉栓塞发生率v 颈内、锁骨下静脉置管颈内、锁骨下静脉置管 有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率v PICC-PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率有更高的血栓性静脉炎发生率v需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006302023-8
19、-7肠外营养制剂肠外营养制剂v 葡萄糖注射液葡萄糖注射液v 氨基酸注射液氨基酸注射液v 脂肪乳注射液脂肪乳注射液312023-8-7氨基酸注射液氨基酸注射液v 如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。v 不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。酸
20、为主等。322023-8-7氨基酸注射液氨基酸注射液v 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA）v 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（9AA9AA）v 8.5%8.5%乐凡命乐凡命 （复方氨基酸（复方氨基酸18AA-II18AA-II）v 5%5%绿安绿安 （18AA18AA）v 7.6%7.6%绿甘安绿甘安(复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液17AA-H)17AA-H)v 10%10%安平安平(复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液20AA)20AA)v 10.3%10.3%绿支安绿支安 (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18-)18-)v 20%20%力太力太 （N(2)-L N(2)
21、-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷氨酰胺）332023-8-7复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液 v 8.5%8.5%乐凡命（复方氨基酸乐凡命（复方氨基酸18AA-II18AA-II）禁忌症：肝昏迷和非透析尿毒症患者禁用禁忌症：肝昏迷和非透析尿毒症患者禁用绿安、久久安命对于患有严重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用。绿安、久久安命对于患有严重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用。342023-8-7复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA）v 适应症：肝性脑病等适应症：肝性脑病等v 禁忌症：严重肾功能损害及氨基酸代谢障碍者禁用禁忌症：严重肾功能损害及氨基酸代谢障碍者禁用 肝昏迷原因：血中支链
22、氨基酸下降而芳香族及含硫氨基酸升高。肝昏迷原因：血中支链氨基酸下降而芳香族及含硫氨基酸升高。营养营养治疗作用治疗作用352023-8-7安平安平(复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液20AA)20AA)v 适应症：预防和治疗肝性脑病或肝性脑病急性期的静脉营养适应症：预防和治疗肝性脑病或肝性脑病急性期的静脉营养 v 禁忌症：禁忌症：(1)酸中毒患者。酸中毒患者。(2)水潴留患者。水潴留患者。(3)休克患者。休克患者。(4)非肝原非肝原性的氨基酸代谢紊乱者性的氨基酸代谢紊乱者 制剂特点：增加支链氨基酸和精氨酸含量，而减少芳香族氨基酸及含制剂特点：增加支链氨基酸和精氨酸含量，而减少芳香族氨基酸及含硫氨基
23、酸含量。用于严重肝功不全者的硫氨基酸含量。用于严重肝功不全者的营养支持营养支持可预防和治疗肝昏迷。可预防和治疗肝昏迷。362023-8-7绿支安绿支安 (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18-)18-)v 适应症：手术前后，严重创伤者。适应症：手术前后，严重创伤者。v 禁忌症：禁忌症：肝性脑病、肝性脑病、严重肾功能不全、高氨血症或氨基酸代谢障碍者严重肾功能不全、高氨血症或氨基酸代谢障碍者禁用。禁用。v 严重创伤后，支链氨基酸下降最多。而支链氨基酸是唯一在肌肉代谢严重创伤后，支链氨基酸下降最多。而支链氨基酸是唯一在肌肉代谢的氨基酸，输注富含支链氨基酸的营养液对创伤病人有益，可提高血的氨基酸，输注
24、富含支链氨基酸的营养液对创伤病人有益，可提高血中中BCAABCAA浓度，促进氮潴留，减少体蛋白质分解，浓度，促进氮潴留，减少体蛋白质分解，增加肝脏蛋白质增加肝脏蛋白质合成。合成。372023-8-7复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（9AA9AA）v 适应症：急、慢性肾功能不全或衰竭患者。适应症：急、慢性肾功能不全或衰竭患者。v 禁忌症：心功能不全、严重肝功能损害、水肿、低血钾、低血钠、氨禁忌症：心功能不全、严重肝功能损害、水肿、低血钾、低血钠、氨基酸代谢紊乱者禁用。基酸代谢紊乱者禁用。慢性肾衰慢性肾衰，血浆必需氨基酸下降，非必需氨基酸上升。普通氨基，血浆必需氨基酸下降，非必需氨基酸上升。普通
25、氨基酸制剂难以满足对必需氨基酸的需求，又使非必需氨基酸上升，导致酸制剂难以满足对必需氨基酸的需求，又使非必需氨基酸上升，导致氮代谢产物增加。采用必需氨基酸输液，加足量非蛋白质热量和配合氮代谢产物增加。采用必需氨基酸输液，加足量非蛋白质热量和配合低蛋白质饮食，可终止因供能不足引起的蛋白质分解。低蛋白质饮食，可终止因供能不足引起的蛋白质分解。382023-8-720%20%力太力太 （N(2)-L N(2)-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷氨酰胺）v 适应症：危重、创伤、需长期适应症：危重、创伤、需长期PNPN支持患者。支持患者。v 禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。禁忌症：严重肝、肾功能不
26、全者禁用。v 对于需要对于需要PNPN支持外科术后患者，推荐在支持外科术后患者，推荐在PNPN配方中添加谷氨酰胺双肽。配方中添加谷氨酰胺双肽。(A)(A)v 接受接受PNPN支持的危重症患者，支持的危重症患者，PNPN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A A）临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006392023-8-7脂肪乳注射液脂肪乳注射液v 20%20%英脱利匹特（长链脂肪乳）英脱利匹特（长链脂肪乳）v 30%30%英脱利匹特（长链脂肪乳）英脱利匹特（长链脂肪乳）v 20%20%力能力能 （中（中/长链脂肪乳）长链脂肪乳
27、）v 20%20%力保仿宁力保仿宁 （中（中/长链脂肪乳）长链脂肪乳）v 20%20%力文（结构脂肪乳）力文（结构脂肪乳）v 10%10%尤文尤文 (-3-3鱼油脂肪乳）鱼油脂肪乳）402023-8-7脂肪乳注射液脂肪乳注射液v 常见不良反应常见不良反应 中枢神经系统不良反应中枢神经系统不良反应 变态反应变态反应 肝功能损害肝功能损害 脂肪超载综合征脂肪超载综合征 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)及低血糖及低血糖412023-8-7严格控制脂肪乳输注速度严格控制脂肪乳输注速度v 脂肪乳的理想输注速度为脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h0.1g/kg.h甘油三酯，此时血
28、浆脂肪乳剂能甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。v 即即20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂250ml250ml最佳输注时间为最佳输注时间为8-108-10小时小时。422023-8-7脂肪乳输注监测脂肪乳输注监测v 血清甘油三酯血清甘油三酯 甘油三酯甘油三酯3-4mmol/L3-4mmol/L慎用，达到慎用，达到4.5mmol/L4.5mmol/L禁用禁用v 血小板和氧饱和度血小板和氧饱和度v 肝功肝功432023-8-710%10%尤文尤文 (-3-3鱼油脂肪乳）鱼油脂肪乳）v 适应症：补充长链适应症：补充长链-3-3脂肪酸脂
29、肪酸,调节免疫功能、减轻调节免疫功能、减轻炎炎 症反应症反应和血小板聚集等功能。和血小板聚集等功能。v 禁忌症：脂质代谢受损、严重出血性疾病、未控制的糖禁忌症：脂质代谢受损、严重出血性疾病、未控制的糖 尿病等（同力能）。尿病等（同力能）。v 腹部大手术后患者，鱼油脂肪乳剂有益于减少感染性并发症，缩短住腹部大手术后患者，鱼油脂肪乳剂有益于减少感染性并发症，缩短住院时间。（院时间。（B B）v 危重症患者也应将鱼油脂肪乳剂作为肠外营养脂肪乳剂配方的一部分危重症患者也应将鱼油脂肪乳剂作为肠外营养脂肪乳剂配方的一部分加以考虑。（加以考虑。（B B）临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠
30、内营养学分册，20062006药师单独会诊案例分析452023-8-7-乳糜性腹水患者肠外营养支持乳糜性腹水患者肠外营养支持v患者男性，患者男性，47岁，因岁，因“反复乏力、腹胀一月余反复乏力、腹胀一月余”入院。临床诊断：入院。临床诊断：1、弥漫大弥漫大B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤期期B组复发；组复发；2、乳糜瘘；、乳糜瘘；3、败血症；、败血症；4、右半结肠切除术后。右半结肠切除术后。v病情分析：病情分析：患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水约患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水约1000ml，外科会诊意见：无手术指征，建议禁食并行肠外营养支持。外科会诊意见：无手术指征，
31、建议禁食并行肠外营养支持。462023-8-7-乳糜性腹水乳糜性腹水v 发病原因：发病原因：u是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液溢是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔形成的；入腹腔形成的；u长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收；长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收；u短链和中链脂肪酸经肠吸收后直接弥散入门静脉系统短链和中链脂肪酸经肠吸收后直接弥散入门静脉系统 472023-8-7-乳糜性腹水患者肠外营养支持乳糜性腹水患者肠外营养支持v 营养支持要点：营养支持要点：禁食、停用含脂肪乳剂营养液。禁食、停用含脂肪乳剂营养液。v 药师建议：药师建议
32、：u初期予以含中长链脂肪乳剂营养液；初期予以含中长链脂肪乳剂营养液；u5天后，营养液中停止加入脂肪乳剂天后，营养液中停止加入脂肪乳剂u每天根据患者出入量调整液体摄入量每天根据患者出入量调整液体摄入量482023-8-7-乳糜性腹水患者肠外营养支持乳糜性腹水患者肠外营养支持v 治疗结果：治疗结果：患者接受药师制订肠外营养支持方案患者接受药师制订肠外营养支持方案20天天后后，腹水颜色逐，腹水颜色逐渐变浅直至消失，予出院休息，择日再入院治疗。渐变浅直至消失，予出院休息，择日再入院治疗。492023-8-7肠外营养处方审核肠外营养处方审核502023-8-7肠外营养液基本组成肠外营养液基本组成v葡萄糖
33、注射液葡萄糖注射液v氨基酸注射液氨基酸注射液v脂肪乳剂脂肪乳剂v电解质、维生素、微量元素和胰岛素电解质、维生素、微量元素和胰岛素 512023-8-7葡萄糖注射液给量葡萄糖注射液给量v根据输注途径，决定根据输注途径，决定“全和一全和一”营养液中的输注浓度。营养液中的输注浓度。v经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%10%；v经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%25%。522023-8-7脂肪乳剂质量标准脂肪乳剂质量标准v乳剂粒径要求：乳剂粒径要求：大多数乳粒应为大多数乳粒应为0.5m0.5m左右，在大于左右，在大于0.5m0.5
34、m的乳粒的乳粒总数中，大于总数中，大于1m1m的乳粒数不得过的乳粒数不得过3 3，并不得检出大并不得检出大于于5m5m的乳粒。的乳粒。中国药典，中国药典，20052005版版 5 52020mm的颗粒就有致肺栓塞的危险。的颗粒就有致肺栓塞的危险。Turco S,Davis NM.Clinical significance of particulate matter:A review of the literature J.Ho sp Pharm,1973.137140.532023-8-7脂肪乳剂稳定性脂肪乳剂稳定性v严禁直接严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注将电解质注射液加入脂肪乳中输注
35、542023-8-7安达美（多种微量元素）安达美（多种微量元素）v渗透压：渗透压：1900 mosm/kg.H2O1900 mosm/kg.H2OvpHpH：2.22.2v用法用量：成人用法用量：成人10 ml/10 ml/日；日；v外周静脉输注时，每外周静脉输注时，每500ml500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液复方氨基酸或葡萄糖注射液 最多最多加入本品加入本品10ml10ml；不可添加不可添加其他药物，避免沉淀。其他药物，避免沉淀。552023-8-7水乐维他（水乐维他（9种水溶性维生素）种水溶性维生素）u在可配伍性得到保证时用下列溶液在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml10ml溶解溶解u
36、（1 1）脂溶性维生素注射液）脂溶性维生素注射液u（2 2）脂肪乳注射液）脂肪乳注射液u（3 3）无电解质）无电解质的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液u（4 4）注射用水）注射用水u方法方法1 1、2 2配制的混合液须加入配制的混合液须加入脂肪乳脂肪乳后静脉输注后静脉输注u方法方法3 3、4 4配制的混合液加入配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡萄糖注射液后输注注射液后输注u注意事项：本品加入注意事项：本品加入葡萄糖注射液葡萄糖注射液中输注时应中输注时应注意避光注意避光。562023-8-7维他利匹特（维他利匹特（4 4种脂溶性维生素）种脂溶性维生素）v用法用量：常用量用法用量：常用量10ml/
37、10ml/天天/人，可用于溶解水乐维他后加人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后入脂肪乳中静脉输注，摇匀后2424小时输注完毕。小时输注完毕。v配伍禁忌：含维生素配伍禁忌：含维生素K1K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。，不宜与香豆素类抗凝血药合用。v注意事项：用前注意事项：用前1 1小时内配制；小时内配制；高渗溶液，未经稀释不得使用。高渗溶液，未经稀释不得使用。572023-8-7格利福斯（甘油磷酸钠注射液）格利福斯（甘油磷酸钠注射液）v成分：相当于磷成分：相当于磷10mmol,钠钠20mmol。v渗透压：渗透压：2760 mosm/kg.H2OvpH：7.4 v用法用量：常用量
38、用法用量：常用量10ml/天天/人，周围静脉给药，本品人，周围静脉给药，本品10ml可加入复方氨基酸或可加入复方氨基酸或5%、10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml中，中，4-6小时缓慢滴注。小时缓慢滴注。v注意事项：稀释后注意事项：稀释后24小时内用完；小时内用完；高渗溶液，未经稀释不得使用。高渗溶液，未经稀释不得使用。582023-8-7卡文（1440ml)11%11%葡萄糖葡萄糖885ml885ml388kcal388kcal20%20%英脱利匹特英脱利匹特255ml255ml510kcal510kcal1717种氨基酸种氨基酸300ml300ml氮氮5.4g5.4g 总热卡：总热卡：
39、1000kcal 1000kcal 热氮比：热氮比：167167：1 1 糖：脂糖：脂=4=4：5 5渗透压：渗透压：750 750 mosmmosm/L/LPH:5.6PH:5.6592023-8-7卡文（1440ml)钠钠32 mmol(1.932 mmol(1.9支支)钾钾24 mmol(1.824 mmol(1.8支支)镁镁4 mmol(0.44 mmol(0.4支支)钙钙2 mmol(0.92 mmol(0.9支支)磷磷11 mmol(1.111 mmol(1.1支支)602023-8-7全合一营养液稳定性全合一营养液稳定性612023-8-7肠外营养液配制稳定性肠外营养液配制稳定性
40、vPHPH的影响的影响 v阳离子的影响阳离子的影响 v胰岛素的影响胰岛素的影响 v肝素的影响肝素的影响 v其他药物的影响其他药物的影响 622023-8-7PHPH的影响的影响vpHpH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；v当当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性 ；v营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；v严禁严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；v配制营养液时配制营养液时必须首先必须首先将葡萄糖与氨基酸混合，最后加将葡萄糖与
41、氨基酸混合，最后加入脂肪乳。入脂肪乳。632023-8-7阳离子的影响阳离子的影响l阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚成大颗粒；促使脂粒凝聚成大颗粒；l阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。促使脂粒凝聚。l颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命危险。的致命危险。l肠外营养液中一价阳离子总量应肠外营养液中一价阳离子总量应 150 150 mmolmmol/L/L，二价阳，二价阳离子总量
42、应离子总量应 5 5 mmolmmol/L/L。642023-8-7胰岛素的影响胰岛素的影响v胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。剂配伍混合。v胰岛素可被三升袋吸附约胰岛素可被三升袋吸附约30%30%，因此，肠外营养液在输注，因此，肠外营养液在输注过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。652023-8-7肝素的影响肝素的影响v在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素；破坏，不建议在肠外营养液中常规添加
43、肝素；v肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。662023-8-7其他药物的影响其他药物的影响v为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物；在肠外营养液中添加其他药物；v也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。672023-8-7肠外营养液储存稳定性肠外营养液储存稳定性v配制好的肠外营养液如暂时不用，均应在配制好的肠外营养液如暂时不用，均应在4环境下保存。环境下保存。v由于聚氯乙烯由于聚氯乙烯(PVC)
44、材质的三升袋所含脂溶性增塑剂可致材质的三升袋所含脂溶性增塑剂可致一定毒性反应，因此，如采用聚氯乙稀一定毒性反应，因此，如采用聚氯乙稀(PVC)材质的三升材质的三升袋存放肠外营养液，可在袋存放肠外营养液，可在24小时内保持稳定；如用乙稀小时内保持稳定；如用乙稀乙酸酯乙酸酯(EVA)袋存放肠外营养液，则可在袋存放肠外营养液，则可在1周内保持稳定。周内保持稳定。v使用前恢复至室温后，均必须在使用前恢复至室温后，均必须在24小时内输注完毕。小时内输注完毕。682023-8-7全营养混合液稳定性全营养混合液稳定性v 已经证实：全营养混合液已经证实：全营养混合液ph5-8ph5-8时相当稳定时相当稳定v
45、葡萄糖为酸性液体，葡萄糖为酸性液体，TNATNA中葡萄糖的最终浓度中葡萄糖的最终浓度25%25%v 氨基酸是很好的缓冲剂，氨基酸是很好的缓冲剂，TNATNA中氨基酸液量宜达到中氨基酸液量宜达到总液量的总液量的1/31/3左右，左右，消除或减轻其他成分对脂肪乳的破坏消除或减轻其他成分对脂肪乳的破坏v TNATNA中阳离子浓度超标，其催化作用会引起乳剂的聚集，应控制中阳离子浓度超标，其催化作用会引起乳剂的聚集，应控制一价一价阳离子总量阳离子总量150mmol/L150mmol/Lv 二价二价阳离子总量阳离子总量5 5 mmolmmol/L/L；v 不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物。不应加入其他
46、未经配伍稳定性验证的药物。692023-8-7不合理处方案例不合理处方案例v10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 1000 ml1000 ml；8.5%8.5%乐凡命乐凡命500 ml500 ml；20%20%英英脱利匹特脱利匹特250 ml250 ml；10%10%氯化钾氯化钾50 ml50 ml；10%10%氯化钠氯化钠50 ml50 ml 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙30 ml30 ml；25%25%硫酸镁硫酸镁 3 ml3 ml；水乐维他水乐维他 1 1支；维他利匹特支；维他利匹特 10 ml10 ml；安达美；安达美 10 ml10 ml；格；格利福斯利福斯 10 ml10 ml；胰岛素；胰岛素30 u30 u 702023-8-7不合理处方分析不合理处方分析v该组方中含钙离子为该组方中含钙离子为6.6mmol6.6mmol；v该组方中含镁离子为该组方中含镁离子为3.3mmol3.3mmol；v该组方总液量为：该组方总液量为：1660 ml1660 ml；v钙、钙、镁离子总浓度为：镁离子总浓度为：5.96 5.96 mmolmmol/L/L 712023-8-7 Thank You
