1、临床应用中的问题临床应用中的问题药学部药学部 秦玉花秦玉花前言前言v 上世纪 年代质子泵抑制剂（)的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计，在医院消化系统用药约占 的份额，并有逐年扩大的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。不同质子泵抑制剂的药动学参数L O G OL O G O在临床应用中的问题在临床应用中的问题v 适应症适应症v 稳定性、溶媒稳定性、溶媒v 代谢的个体差异代谢的个体差异v 药物相互作用药物相互作用v v 适应症适应症v治疗性用药使用指征治疗性用药使用指征v药物相关性损害的预
2、防药物相关性损害的预防v应激性溃疡（）的预防应激性溃疡（）的预防适应症适应症常见疾病治疗性用药指征常见疾病治疗性用药指征v胃食管反流病胃食管反流病v幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染v消化性溃疡消化性溃疡v非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血v急性胰腺炎急性胰腺炎适应症药物相关性损害预防适应症药物相关性损害预防v抗血小板药物抗血小板药物v非甾体抗炎药非甾体抗炎药v糖皮质激素糖皮质激素适应症预防适应症预防(美国医院药师协会美国医院药师协会)具有下列一项高危因素：具有下列一项高危因素：.呼吸衰竭（机械通气超过小时）；呼吸衰竭（机械通气超过小时）；.凝血机制障碍；凝血机制障碍；.烧伤面积烧
3、伤面积；.器官移植或部分肝切除；器官移植或部分肝切除；.多发伤；多发伤；.肾功能不全或肝功能衰竭；肾功能不全或肝功能衰竭；.脊髓损伤脊髓损伤 适应症预防适应症预防同时具有以下两项以上危险因素：同时具有以下两项以上危险因素：.败血症；败血症；.监护室住院时间监护室住院时间周；周；.潜血持续天数潜血持续天数天；天；.应用大剂量皮质激素（剂量相当于以上氢化可的应用大剂量皮质激素（剂量相当于以上氢化可的松泼尼甲泼地塞米松松泼尼甲泼地塞米松)（美国医院药师协会）适应症预防适应症预防(中华医学会）中华医学会）.高龄高龄(年龄年龄岁岁);.严重创伤严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂颅脑外伤、烧伤、胸、腹
4、部复杂,困难大手术等困难大手术等);.合并休克或持续低血压合并休克或持续低血压;.严重全身感染严重全身感染;.并发、机械通气并发、机械通气;.重度黄疸重度黄疸;.合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍;.脏器移植术后脏器移植术后;.长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;年内有溃疡病史年内有溃疡病史;适应症机械通气适应症机械通气围手术期药物预防围手术期药物预防v术前预防时机术前预防时机:对拟作重大手术的病人对拟作重大手术的病人,估计术后有并发可估计术后有并发可能者能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提以提高胃内值。高胃内
5、值。v疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。议至能经口进食满足所需营养时停药。适应症化疗止吐适应症化疗止吐稳定性使用时，要有稳定性使用时，要有“碱碱”的保护的保护 酸性环境下极不稳定口服：需要肠溶剂型，避免胃酸破坏注射剂：需要调高稀释液的,以保证输注中不降解溶媒选择溶媒选择所有所有 都有水溶性差、对酸不
6、稳定的特点，常见的注射剂中都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见的注射剂中均含有调节的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。均含有调节的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。常用溶媒不同，影响稀释后稳定性常用溶媒不同，影响稀释后稳定性 氯化钠氯化钠 (接近中性）接近中性）葡萄糖葡萄糖 （偏酸）（偏酸）v奥美拉唑稀释后稳定性欠佳，国产品牌稀释后室温奥美拉唑稀释后稳定性欠佳，国产品牌稀释后室温v 放置不超过放置不超过注：潘妥洛克注：潘妥洛克注射液稳定性较好，可用生理盐水、或注射液稳定性较好，可用生理盐水、或稀释稀释配制问题配制问题稀释后保存时间：稀释后保存时间：稀释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释后稀
7、释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释后的保存时间不同。的保存时间不同。奥美拉唑奥美拉唑(国产品牌国产品牌)，奥美拉唑，奥美拉唑(洛赛克洛赛克)，泮托拉，泮托拉唑唑(国产品牌国产品牌)，泮托拉唑（潘妥洛克），兰索拉，泮托拉唑（潘妥洛克），兰索拉唑唑(为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据数据)，埃索美拉唑，埃索美拉唑通用名通用名商品名商品名用法用法溶媒品种溶媒品种溶媒量溶媒量()配制后保存时间配制后保存时间奥美拉唑奥美拉唑奥克奥克静脉推注静脉推注专用溶媒专用溶媒奥美拉唑奥美拉唑奥 西 康、奥 西 康、二叶宁二叶宁静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水葡
8、萄糖葡萄糖奥美拉唑奥美拉唑洛赛克洛赛克静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水葡萄糖葡萄糖埃索美拉唑埃索美拉唑耐信耐信静脉推注静脉推注生理盐水生理盐水静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水泮托拉唑钠泮托拉唑钠泮立苏泮立苏静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水泮托拉唑钠泮托拉唑钠韦迪韦迪静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水泮托拉唑钠泮托拉唑钠古密欣古密欣静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水泮托拉唑钠泮托拉唑钠潘妥洛克潘妥洛克静脉推注静脉推注生理盐水生理盐水静脉滴注静脉滴注生理盐水或葡萄糖生理盐水或葡萄糖兰索拉唑兰索拉唑悦康、兰川、悦康、兰川、奥维加奥维加静脉滴注静脉滴注生理盐水生理盐水（应使用孔径为（应使用孔径为的过滤器）
9、的过滤器）我院质子泵抑制剂用药说明对比我院质子泵抑制剂用药说明对比最好用生理盐水稀最好用生理盐水稀释，配制后内使用。释，配制后内使用。代谢酶的个体差异代谢酶的个体差异 奥美拉唑血浓度显著受基因多态性影响奥美拉唑血浓度显著受基因多态性影响 又是的抑制剂且能力各异又是的抑制剂且能力各异 .,。;33 抑制能力依次是奥美拉唑抑制能力依次是奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 埃索拉唑埃索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑!36与临床常用的药物相互作用与临床常用的药物相互作用,.().无相互作用无相互作用有相互作用有相互作用矛盾的结果矛盾的结果？无数据或未检索到相关数据无数据或未检索到相关数据药物抗酸剂安替
10、比林咖啡因卡马西平口服避孕药环孢素西那卡塞克拉霉素氯吡格雷地西泮双氯芬酸地高辛乙醇格列本脲左旋甲状腺素美托洛尔萘普生硝苯地平苯丙香豆素苯妥英吡罗昔康他克莫司茶碱华法林硼替佐米环丙沙星西酞普兰依曲韦林吉米沙星伊伐布雷定泮托拉唑 奥美拉唑？埃索美拉唑 雷贝拉唑 临床中遇到的问题临床中遇到的问题可否与同用可否与同用?可否与黏膜保护剂同用吗？可否与黏膜保护剂同用吗？.吞咽困难患者如何使用口服？吞咽困难患者如何使用口服？.的给药时间与频数对药效的影响的给药时间与频数对药效的影响L O G OL O G O可与合用吗？可与合用吗？泌酸过程与、的作用环节与不宜同时用!服用抗酸药一小时以上再服服用抗酸药一小时
11、以上再服,不影响不影响后者的疗效。后者的疗效。;.关于关于“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”v临床及研究发现，服用临床及研究发现，服用 后，夜间会有超过的后，夜间会有超过的 时时 间间 胃胃 内内，称，称 为为“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”现象（）。现象（）。关于关于“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”关于关于“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”v研研 究究 显显 示，在奥美拉唑治疗失败的患者中有示，在奥美拉唑治疗失败的患者中有 存存在在.v其夜其夜 间间 的的 时时 间间 仅仅 占占，而，而 睡睡 前前 加加 服可提高服可提高到到.v可能跟奥美拉唑的代谢、基因多态性也有一定关可能跟奥美拉唑的代谢、基
12、因多态性也有一定关系，强代谢型的患者发生的比率较高系，强代谢型的患者发生的比率较高 v睡前加服受体阻滞剂，可使发生率降低。睡前加服受体阻滞剂，可使发生率降低。v严厚文严厚文.奥美拉唑的临床合理应用奥美拉唑的临床合理应用.中国医刊，中国医刊，()可与黏膜保护剂同用吗？可与黏膜保护剂同用吗？v质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用。v铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间。年年 公司推出了奥美拉唑的新剂型公司推出了奥美拉唑的新剂型,它是由它是由 多个肠溶多个肠溶微囊压制成的片剂微囊压制成的片剂,在胃内崩解在胃内崩解,肠内吸收肠内吸收,使给药的可使给药的可靠性有了
13、很大的提高靠性有了很大的提高;肠溶微囊的颗粒小、稳定性好肠溶微囊的颗粒小、稳定性好,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药,使给药的灵活性使给药的灵活性也有很大提高。也有很大提高。L O G OL O G O哪些口服可否制成混悬液饮服哪些口服可否制成混悬液饮服?洛赛克（奥美拉唑）洛赛克（奥美拉唑）和耐信（埃索美拉唑）和耐信（埃索美拉唑）可可以饮服。以饮服。而（泮托）和而（泮托）和（雷贝）等单一肠溶制剂不可裂（雷贝）等单一肠溶制剂不可裂解用药。解用药。配制鼻饲混悬液注意事项配制鼻饲混悬液注意事项可将其分散于水或微酸液体中(如果汁)分散液必须在分钟内服用，微丸决不应被嚼碎或压
14、破。通过胃管给药：.将片剂放入合适的注射器，并加入约水及空气。有时需要水，以防止管子被微丸堵塞。.立即振摇注射器约分钟使片剂溶解。.使注射器尖端朝上，检查尖端未被堵塞。.将注射器插入管，并保持此位置。.振摇注射器，使尖端朝下。立即注射入管。注射后翻转注射器并振摇。(注射器必须保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。.使注射器尖端朝下，立即再向管中注射，重复此步骤，直到注射器中无液体。.如需要洗下注射器剩余的残留物，重复步骤。的给药时间与频数的给药时间与频数对药效有影响吗？对药效有影响吗？的给药时间与频数的给药时间与频数v研究表明，用药时间对其研究表明，用药时间对其 持续抑酸有显著持续抑酸有显著影响影响:
15、晨起服用奥美拉唑晨起服用奥美拉唑()，胃内的持续，胃内的持续时间约为时间约为;夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内内 达到同样水平的时间只持续。达到同样水平的时间只持续。的给药时间与频数的给药时间与频数v因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被处于不能被 抑制的静止状态，因此，睡前抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显服用的作用不明显;而早晨是壁细胞兴奋而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵期，此时产生大量活性泵.v故早晨餐前服用故早晨餐前服用 抑酸作用
16、最强。抑酸作用最强。优化给药时机优化给药时机v均为短半衰期药物，消除快；均为短半衰期药物，消除快；v食物刺激使贮备进入分泌膜激活，这一过食物刺激使贮备进入分泌膜激活，这一过程若与的吸收达峰相平行，则抑酸效果最程若与的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；效；v 服药过早激活时已大部消除；服药过早激活时已大部消除；v 服药过晚激活时尚未充分吸收；服药过晚激活时尚未充分吸收；v最佳时间：早餐前最佳时间：早餐前 早餐服药优于不进早餐服药早餐服药优于不进早餐服药02020404060608080100100早餐早餐前前15min15min不进早餐不进早餐pH4时时间间%或或 相差相差,.给药频度的影响给药频
17、度的影响v一定程度上增量的效果弱于增加给药频度一定程度上增量的效果弱于增加给药频度v v静滴静滴 静推静推分次用药增加了分次用药增加了“捕获捕获”活性质子泵的机率活性质子泵的机率药效学角度药效学角度我院质子泵抑制剂存在的问题：p 无适应症用药p 疗程过长p 用法用量不合理p 档次过高(医保办反馈）案例：患者老年男性，诊断为：.冠心病三支病变 .二尖瓣关闭不全，术前术后给予兰索拉唑针 静脉推注应用。存在问题：.无适应症 .剂量偏大 .给药途径不合理 兰索拉唑针说明书：适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。用法用量：成人次，静脉滴注。59抗血小板药物消化道黏膜损伤的抗血小板药物消化道
18、黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识预防和治疗中国专家共识(初稿初稿)（更新版）（更新版）抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识组抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志中华内科杂志更新版要点更新版要点内镜和流行病学研究均发现，能明显降低服用阿司匹林或氯吡格雷内镜和流行病学研究均发现，能明显降低服用阿司匹林或氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率患者所致消化道损伤的发生率;近期，关于氯吡格雷与药物相互作用的问题引起了广泛的关注。而近期，关于氯吡格雷与药物相互作用的问题引起了广泛的关注。而也是多数在肝脏的主要代谢酶。也是多数在肝脏的主要代谢酶。某些可抑制通路而影响氯
19、吡格雷的活化，其程度取决于的代谢途径某些可抑制通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于的代谢途径及其与的亲和力。研究发现及其与的亲和力。研究发现 种对均具有竞争性抑制作用，其中泮托种对均具有竞争性抑制作用，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制能力最小拉唑和雷贝拉唑的抑制能力最小;对于消化道出血的高危患者仍需联合，但要充分考虑不同对氯吡格对于消化道出血的高危患者仍需联合，但要充分考虑不同对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对抑制作用强的，如奥美拉唑雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对抑制作用强的，如奥美拉唑和埃索美拉唑。和埃索美拉唑。60氯吡格雷抵抗相互作用的对策氯吡格雷抵抗相互作用的对策.增加剂量
20、增加剂量;.改用对影响小的改用对影响小的,如雷贝拉唑或泮托拉唑如雷贝拉唑或泮托拉唑,消除不良的药物消除不良的药物相互作用相互作用;.可改用受体阻滞剂雷尼替丁法莫替丁，不能选用西咪替丁可改用受体阻滞剂雷尼替丁法莫替丁，不能选用西咪替丁;.加用糖蛋白加用糖蛋白受体阻滞剂受体阻滞剂,如依替非巴肽等如依替非巴肽等;.适当调整治疗方案。适当调整治疗方案。.更换新药更换新药:如普拉格雷如普拉格雷(),替加瑞洛等替加瑞洛等;.有条件用前检测基因有条件用前检测基因;.尽快修改说明书尽快修改说明书,尤其是的奥美拉唑说明书。尤其是的奥美拉唑说明书。6162合理使用：的黄金法则合理使用：的黄金法则()().为最强效
21、的胃酸分泌抑制剂为最强效的胃酸分泌抑制剂;.壁细胞兴奋泌酸最大效应在餐后壁细胞兴奋泌酸最大效应在餐后,为此应在每天第一餐前给药为此应在每天第一餐前给药;必要时第二次服用应在晚餐前给予必要时第二次服用应在晚餐前给予;.一般起效较慢一般起效较慢,一日一次给药日后最大抑酸约一日一次给药日后最大抑酸约;.不能与或其他抗分泌药同用不能与或其他抗分泌药同用;.需要替代治疗时与并非等效需要替代治疗时与并非等效;.如需速效如需速效,可一日次可一日次,给予天即可给予天即可;.增加给药频率优于增加给药剂量增加给药频率优于增加给药剂量;.关注对作用的影响关注对作用的影响,主要是主要是;.停用后停用后,最大胃酸分泌量的恢复约需。最大胃酸分泌量的恢复约需。小结小结v使用应掌握其适应症，避免滥用使用应掌握其适应症，避免滥用v注意选择适宜的溶媒及给药途径注意选择适宜的溶媒及给药途径v注意个体差异和药物相互作用注意个体差异和药物相互作用谢谢 谢谢！
