1、 第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第四章第四章 胃胃 炎炎 GastritisGastritis 唐星火唐星火 教授教授 广西医科大学第一临床医学院内科学教研室广西医科大学第一临床医学院内科学教研室 20112011级本科课件级本科课件 讲授目的和要求 1. 掌握本病临床表现、诊断要点以及防治原则掌握本病临床表现、诊断要点以及防治原则 2. 2. 熟悉本病病因、发病机制熟悉本病病因、发病机制 定定 义义 胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常 伴有上皮损伤和细胞再生伴有上皮损伤和细胞再生 分类：分类： 急性胃炎急性胃炎 胃炎胃炎 非萎缩
2、性胃炎（浅表性胃炎）非萎缩性胃炎（浅表性胃炎） 慢性胃炎慢性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 特殊类型胃炎特殊类型胃炎 第一节 急性胃炎 Acute Gastritis 概述概述 急性胃炎急性胃炎,也称糜烂性胃炎、出血性也称糜烂性胃炎、出血性 胃炎、急性胃胃炎、急性胃粘膜病变。粘膜病变。是由多种病因引是由多种病因引 起的急性胃粘膜急性炎症。胃镜下见胃粘起的急性胃粘膜急性炎症。胃镜下见胃粘 膜急性炎症，可见胃粘膜糜烂和出血。膜急性炎症，可见胃粘膜糜烂和出血。 2020/8/6 6 病因和发病机制病因和发病机制 一、应激一、应激 1. 1. 严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内严重创伤、大手术、大面积烧伤
3、、颅内 病变、休克、败血症和其他严重脏器病变或多病变、休克、败血症和其他严重脏器病变或多 器官功能衰竭器官功能衰竭（MOF）、精神紧张、精神紧张等应激状态等应激状态 可引起胃可引起胃黏黏膜糜烂、溃疡、出血。膜糜烂、溃疡、出血。 2. 2. 机制未全明，主要与胃机制未全明，主要与胃黏黏膜缺血和膜缺血和H H+ +反反 弥散进入弥散进入黏黏膜和胃膜和胃黏黏膜屏障破坏为主要的发病膜屏障破坏为主要的发病 因素。因素。 病因和发病机制病因和发病机制 二二、药物、药物 最常见的是非甾体抗炎药（最常见的是非甾体抗炎药（Non-steroid anti-inflammatory drug, NSAID) 如阿
4、司匹林、如阿司匹林、 吲哚美辛等、某些抗肿瘤药、氯化钾口服液、吲哚美辛等、某些抗肿瘤药、氯化钾口服液、 铁剂等。铁剂等。 作用机制：直接损伤胃作用机制：直接损伤胃黏黏膜或通过抑制环膜或通过抑制环 氧合酶氧合酶(COX)而阻断前列腺素合成，削弱胃粘而阻断前列腺素合成，削弱胃粘 膜保护作用。膜保护作用。 某些抗肿瘤药物对胃肠道某些抗肿瘤药物对胃肠道黏黏膜细胞具有明膜细胞具有明 显的细胞毒作用。显的细胞毒作用。 2020/8/6 8 病因和发病机制病因和发病机制 三、酒精三、酒精 高浓度乙醇可直接破坏胃粘膜高浓度乙醇可直接破坏胃粘膜 屏障，导致胃屏障，导致胃黏黏膜糜烂、出血。膜糜烂、出血。 四、创伤
5、和物理因素四、创伤和物理因素 内镜手术、大剂量放射可引起胃内镜手术、大剂量放射可引起胃黏黏膜糜烂膜糜烂 溃疡溃疡 2020/8/6 10 病因和发病机制病因和发病机制 五、十二指肠五、十二指肠-胃反流胃反流 十二指肠内容物、胆汁、肠液和胰液反流，损十二指肠内容物、胆汁、肠液和胰液反流，损 伤胃伤胃粘膜，引起胃粘膜，引起胃黏黏膜糜烂和出血。膜糜烂和出血。 六、胃六、胃黏黏膜血液循环障碍膜血液循环障碍 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病 临床表现和诊断临床表现和诊断 一、症状与体征一、症状与体征 多数无症状。多数无症状。 少数患者表现为上腹不适、恶心、呕少数患者表现为上腹不适、恶心、呕 吐。可突然发
6、生呕血和（或黑粪）甚至吐。可突然发生呕血和（或黑粪）甚至 出现上消化道大出血（约占上消化道出出现上消化道大出血（约占上消化道出 血病因的血病因的1025）。）。 体征：轻微。体征：轻微。 临床表现和诊断临床表现和诊断 二、诊断二、诊断 依靠病史及临床表现，内镜检查确诊。依靠病史及临床表现，内镜检查确诊。 询问病史确定病因，应激造成的多询问病史确定病因，应激造成的多 有应激病史有应激病史，上消化道出血为主要表现。，上消化道出血为主要表现。 出血后出血后24 48小时应行急诊胃镜检查确小时应行急诊胃镜检查确 诊。诊。 胃镜检查可见多发性糜烂、急性浅胃镜检查可见多发性糜烂、急性浅 表溃疡、出血灶和表
7、溃疡、出血灶和黏黏膜水肿等表现。膜水肿等表现。 2020/8/6 13 2020/8/6 14 急性胃粘膜病变 治疗和预防治疗和预防 一、针对原发疾病和病因采取预防措施一、针对原发疾病和病因采取预防措施 1.1.严重原发病者预防服用抑制胃酸分泌严重原发病者预防服用抑制胃酸分泌 药物：质子泵抑制剂或药物：质子泵抑制剂或H H2 2受体拮抗剂。受体拮抗剂。 2.2.非甾体药所致：停服药或须继续用药非甾体药所致：停服药或须继续用药 者者, ,均要加用抑制胃酸分泌药。均要加用抑制胃酸分泌药。 3.3.嗜酒者宜戒酒。嗜酒者宜戒酒。 治疗和预防治疗和预防 二、保护胃二、保护胃黏黏膜药膜药 硫糖铝、米索前硫
8、糖铝、米索前 列醇列醇（ misoprostol)、铋剂、替普瑞酮、铋剂、替普瑞酮 （施维舒）和麦滋林（施维舒）和麦滋林- -S S等。等。 三、上消化道出血三、上消化道出血 静脉应用质子泵静脉应用质子泵 抑制剂或抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。 2020/8/6 17 预预 防防 1、NSAIDsNSAIDs：停服药：停服药 2 2、长期服用、长期服用阿司匹林或氯吡格雷：阿司匹林或氯吡格雷：H2RA或或 PPI 3、COX-2抗炎：塞来昔布、美洛昔康抗炎：塞来昔布、美洛昔康 4 4、嗜酒者宜戒酒、嗜酒者宜戒酒 5 5、治疗门静脉高压性胃病治疗门静脉高压性胃病 第二节第二节 慢性胃炎慢性胃
9、炎 Chronic Gastritis 定义定义 是由多种病因引起的胃是由多种病因引起的胃黏黏膜慢性炎症，膜慢性炎症， 以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。 分类分类 按国际上新悉尼系统按国际上新悉尼系统（ Sydney Update system)，根据形态学、病变部位和可能病，根据形态学、病变部位和可能病 因分为三大类：因分为三大类： 1.非萎缩性（浅表性，非萎缩性（浅表性，non-atrophic） 胃炎胃炎 炎细胞浸润局限于胃小炎细胞浸润局限于胃小凹和凹和黏黏膜固膜固 有层的表层，无有层的表层，无黏黏膜萎缩膜萎缩 分类分类 2. 2. 萎缩性胃炎萎缩性胃炎(at
10、rophic) 腺体破坏、萎缩、腺体破坏、萎缩、黏黏膜变薄。膜变薄。 （1）多灶萎缩性胃炎：胃窦为主，）多灶萎缩性胃炎：胃窦为主，HP阳性阳性 （2）自身免疫性胃炎：胃体为主，自身免）自身免疫性胃炎：胃体为主，自身免 疫引起。疫引起。 3. 特殊类型胃炎特殊类型胃炎(special forms) 病因多种、临床少见。病因多种、临床少见。 病因和发病机制病因和发病机制 一、一、H.pylori感染感染 是慢性浅表性胃炎最主要病因。其证据为：是慢性浅表性胃炎最主要病因。其证据为： 1.慢性活动性胃炎患者胃慢性活动性胃炎患者胃黏黏膜膜HP检出率高。检出率高。 2 H.pylori在胃内分布与胃内炎症
11、分布一致。在胃内分布与胃内炎症分布一致。 3.根除根除H.pylori后胃后胃黏黏膜膜炎症消退。炎症消退。 4.4.感染模型可在人或动物复制出来。感染模型可在人或动物复制出来。 2005年诺贝尔医学奖获得者：年诺贝尔医学奖获得者： J.Robin Warren（右（右) Barry J. Marshall 幽门螺杆菌（银染色）幽门螺杆菌（银染色） 病因和发病机制病因和发病机制 H.pylori感染发病机制感染发病机制 H.pylori的的鞭毛、粘附素、尿素酶、空鞭毛、粘附素、尿素酶、空 胞毒素、细胞毒素相关蛋白及胞毒素、细胞毒素相关蛋白及HPHP菌体等，菌体等， 这些因素与发病有关。这些因素与
12、发病有关。 病因和发病机制病因和发病机制 二、二、十二指肠液反流十二指肠液反流 削弱胃黏膜屏障功能削弱胃黏膜屏障功能 三、自身免疫三、自身免疫 壁细胞抗体壁细胞抗体(PCA)和内因子抗体和内因子抗体(IFA)阳性，使阳性，使 壁细胞减少。壁细胞减少。 四、年龄和四、年龄和胃黏膜营养因子胃黏膜营养因子缺乏缺乏 1、老年人胃、老年人胃黏膜退行性病变黏膜退行性病变 2、高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃、高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏黏膜萎缩、肠化膜萎缩、肠化 生密切相关。生密切相关。 2020/8/6 25 胃镜及组织学病理胃镜及组织学病理 一、胃镜分类一、胃镜分类 （一）镜下（一）镜下 1 1、非萎缩性胃
13、炎非萎缩性胃炎 2、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎 （二）胃内分布（二）胃内分布 1、胃窦炎、胃窦炎 2、胃体炎、胃体炎 3、全胃炎、全胃炎 2020/8/6 26 病理病理 二、病理学特征二、病理学特征：炎症、萎缩和化生炎症、萎缩和化生 病理特点：病理特点： 炎症静息时淋巴细胞和浆细胞浸润，活动炎症静息时淋巴细胞和浆细胞浸润，活动 时中性粒细胞增多（慢性活动性炎）。时中性粒细胞增多（慢性活动性炎）。 炎症从浅向深扩展至腺区炎症从浅向深扩展至腺区, ,最后腺体破坏和最后腺体破坏和 减少（萎缩）的过程，可出现肠化生或异型增减少（萎缩）的过程，可出现肠化生或异型增 生生 。 萎缩性胃炎萎缩性胃炎又分为非化
14、生性萎缩和化生性又分为非化生性萎缩和化生性 萎缩两种类型萎缩两种类型 肠化生肠化生(intestinal metaplasia)： 胃胃 固有腺体转固有腺体转 变成肠腺样腺体，含杯状细胞。分为小肠型和变成肠腺样腺体，含杯状细胞。分为小肠型和 大肠型；完全型和不完全型。大肠型；完全型和不完全型。 假幽门腺化生假幽门腺化生(pesudopyloric metapasia):泌酸泌酸 腺腺 的颈的颈黏液细胞增生，形成幽门样腺体。黏液细胞增生，形成幽门样腺体。 异型增生（异型增生（dysplasia,又又称不典型性增生称不典型性增生) )：表现表现 为细胞异型性和腺体结构的紊乱，是胃癌的癌为细胞异型性
15、和腺体结构的紊乱，是胃癌的癌 前病变。前病变。 大多无明显症状。大多无明显症状。 消化不良症状：上腹饱胀、餐后加消化不良症状：上腹饱胀、餐后加 重或隐痛、嗳气、反酸、呕吐等。重或隐痛、嗳气、反酸、呕吐等。 自身免疫性胃炎患者可出现恶性贫自身免疫性胃炎患者可出现恶性贫 血的表现：舌炎、舌萎缩和周围神经病血的表现：舌炎、舌萎缩和周围神经病 变变. . 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 1. 1. 胃镜及活组织检查胃镜及活组织检查 最可靠的诊最可靠的诊 断方法。断方法。 非萎缩性（浅表性）胃炎非萎缩性（浅表性）胃炎 胃镜胃镜 见胃黏膜红斑、水肿、粗糙不平、渗出见胃黏膜红斑、水肿、粗
16、糙不平、渗出 等改变；等改变； 慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎 慢性慢性非萎缩非萎缩性胃炎性胃炎 实验室和其他检查实验室和其他检查 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 胃镜见灰白色胃镜见灰白色, , 红红 白相间以白为主白相间以白为主. .透见紫蓝色血管纹透见紫蓝色血管纹，活活 检示萎缩性胃炎改变检示萎缩性胃炎改变。 萎缩性胃炎萎缩性胃炎又分为单纯萎缩性胃炎又分为单纯萎缩性胃炎 和萎缩性胃炎伴增生两种类型和萎缩性胃炎伴增生两种类型 轻度萎缩轻度萎缩 重度萎缩重度萎缩 实验室和其他检实验室和其他检 查查 2. H.pylori检测检测 侵入性：包括胃镜活检标本快速尿素酶试验、侵入性：包括胃镜活检标本快速尿素酶试
17、验、 活检标本微氧环境下培养、活检标本切片活检标本微氧环境下培养、活检标本切片 Giemsa染色或染色或WarthinStarry银染色；银染色； 非侵入性：包括血清非侵入性：包括血清Hp抗体测定、抗体测定、13C-或或14C- 尿素呼气试验和粪便尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原的检测。抗原的检测。 实验室和其他检查实验室和其他检查 3 3. .自身免疫性胃炎相关检查自身免疫性胃炎相关检查 血清胃泌素升高血清胃泌素升高，抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体（+ +） 和抗内因子抗体和抗内因子抗体（+ +）。维生素维生素B B12 12水平下 水平下 降降。 诊断诊断 主要依靠胃镜检查和胃粘膜活主要依
18、靠胃镜检查和胃粘膜活 检组织病理学检查检组织病理学检查 检测检测H.pylori 检测血抗壁细胞抗体检测血抗壁细胞抗体、内因子抗内因子抗 体体 维生素维生素B B12 12测定和维生素 测定和维生素B B12 12吸收试验 吸收试验 （恶性贫血恶性贫血） 治疗治疗 一、根除一、根除 H.pylori 指征：指征： （1 1）伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠）伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠 化生、异型增生者。化生、异型增生者。 （2 2）有消化不良症状者。）有消化不良症状者。 （3 3）有胃癌家族史者。）有胃癌家族史者。 有两类治疗方案：有两类治疗方案： 胶体铋胶体铋剂：剂： 加二种抗菌药物加二种抗菌药物 质
19、子泵抑制剂：加二种抗菌药物质子泵抑制剂：加二种抗菌药物 选其中一类方案治疗选其中一类方案治疗 治疗治疗 治疗治疗 二、针对消化不良的治疗二、针对消化不良的治疗 1.1.抗酸药。抗酸药。 2.2.胃粘膜保护药：硫糖铝胃粘膜保护药：硫糖铝 等。等。 3.3.胆汁反流：铝碳酸镁或胆汁反流：铝碳酸镁或 氢氧化铝凝胶、硫糖铝。氢氧化铝凝胶、硫糖铝。 4.4.胃动力障碍：多潘立酮胃动力障碍：多潘立酮 （吗丁啉）、西沙必利、（吗丁啉）、西沙必利、 莫沙必利等。莫沙必利等。 三、三、 自身免疫性胃炎的治疗自身免疫性胃炎的治疗 糖皮质激素。恶性贫血者可注射维生素糖皮质激素。恶性贫血者可注射维生素B B12 12
20、。 四、四、 异型增生的治疗异型增生的治疗 1 1、异型增生是可逆的，但应定期胃镜随访。、异型增生是可逆的，但应定期胃镜随访。 对较重度异型增生者，宜内镜下粘膜切除术对较重度异型增生者，宜内镜下粘膜切除术 或手术治疗。或手术治疗。 2 2、塞来昔布塞来昔布 治疗治疗 预后预后 预后预后良好。良好。 绝大多数浅表胃炎多可痊愈绝大多数浅表胃炎多可痊愈, ,少数变为少数变为 萎缩性胃炎。萎缩性胃炎。 萎缩性胃炎难恢复。萎缩性胃炎难恢复。1%1%萎缩性胃炎可萎缩性胃炎可 发展发展 为胃癌，尤其是恶性贫血者。为胃癌，尤其是恶性贫血者。 第三节第三节 特殊型胃炎特殊型胃炎 一、腐蚀性胃炎一、腐蚀性胃炎 (
21、 (一）病因：吞服强酸、强碱、砷、磷、氯化一）病因：吞服强酸、强碱、砷、磷、氯化 汞汞 （二）临床表现：口唇、咽部黏膜症状，严（二）临床表现：口唇、咽部黏膜症状，严 重者出现消化道出血、上消化道穿孔、腹膜重者出现消化道出血、上消化道穿孔、腹膜 炎、食管和胃狭窄。炎、食管和胃狭窄。 （三）治疗：（三）治疗： 1 1、禁食、肠外营养、监护、禁食、肠外营养、监护 2 2、对症处理、对症处理 2020/8/6 42 特殊型胃炎 二、感染性胃炎：机体有严重免疫缺陷二、感染性胃炎：机体有严重免疫缺陷 1 1、细菌感染：急性化脓性胃炎、细菌感染：急性化脓性胃炎 2 2、病毒感染：巨细胞病毒、病毒感染：巨细胞
22、病毒 2020/8/6 43 特殊型胃炎 三、克罗恩病三、克罗恩病 可累及全消化道可累及全消化道 四、嗜酸性粒细胞性胃炎四、嗜酸性粒细胞性胃炎 1、病因：过敏原与胃肠组织接触、病因：过敏原与胃肠组织接触 2、病变特点：嗜酸性粒细胞浸润为特征，不伴、病变特点：嗜酸性粒细胞浸润为特征，不伴 有肉芽或血管性病变，可累及胃壁各层。临床有肉芽或血管性病变，可累及胃壁各层。临床 表现有上腹部疼痛、恶心、呕吐，抑酸剂难以表现有上腹部疼痛、恶心、呕吐，抑酸剂难以 缓解腹痛，常伴有腹泻，外周嗜酸性粒细胞增缓解腹痛，常伴有腹泻，外周嗜酸性粒细胞增 高。本病自限发性，可用高。本病自限发性，可用糖皮质激素治疗。糖皮质
23、激素治疗。 特殊型胃炎特殊型胃炎 3. Mntrir病：病： （巨大肥厚性胃炎）（巨大肥厚性胃炎） 特点：胃特点：胃体、胃底粘膜皱襞肥厚巨大，体、胃底粘膜皱襞肥厚巨大， 粘膜呈现脑回状，壁细胞和主细胞减少；粘膜呈现脑回状，壁细胞和主细胞减少； 低蛋白血症；胃粘液分泌多、胃酸分泌低蛋白血症；胃粘液分泌多、胃酸分泌 少；可伴有溃疡形成。少；可伴有溃疡形成。 复习思考题 1.1.急性胃炎的临床表现和诊断依据是什么急性胃炎的临床表现和诊断依据是什么? ? 2.2.如何诊断慢性胃炎如何诊断慢性胃炎? ? 3.3.慢性胃炎的治疗原则是什么慢性胃炎的治疗原则是什么? ? 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾
24、病 第十章第十章感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ( (Infective Endocarditis 1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断 及治疗 2、熟悉感染性心内膜炎的病因 3、了解本病发病机制 感染性心内膜炎 （infective endocarditis 膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘 生物为血小板和纤维素团块，网罗大量微 分类分类 1 1、病程：、病程： 急性：急性： 中毒症状重中毒症状重 分类 亚急性： 中毒症状轻 分类 2、获得途径： 卫生保健相关性 社区获得性 第一节 自体瓣膜心内膜炎 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心 内膜炎(native valve endocardit
25、is) 病原微生物的65%和 1、血液动力因素 亚急性者主要发生于 至少占据至少占据2/32/3的病例，发病与以下因素有关的病例，发病与以下因素有关 3、短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居 的皮肤黏膜的创伤 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动 性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散血源性播散 免疫系统激活免疫系统激活 感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物 一、发热 发热是感染性心 内膜炎最常见的症 状 二、心脏杂音 瘀点 指（趾）甲下线
26、状 出血 Roth斑：视网膜的 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞 占2040，尸检 检出的亚临床型更多 一、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患 者 三、转移性脓肿 多见于急性患者 四、神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 （一）常规检查 尿液 常有显微镜下血尿和轻 度蛋白尿 血液 、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症， 80%CIC阳性，50%RF阳 性，肾小球肾炎血清补 、血培养 四、X线检查 肺部多处小片状浸润 阴影提示脓毒性肺栓 塞所致肺炎 六、超声
27、心动图 经胸超声检查可诊断 出50%-75%的赘生物 经食管超声可检出 诊断诊断标准标准 两项主要标准主要标准 一项主要标准 1、基础心脏病或静脉 滥用药物史 2、发热，且体温 38 亚急性亚急性IEIE 风湿热 系统性红斑狼疮 左房粘液瘤 一、抗微生物药物治疗 用药原则 早期应用，送3-5次血培养后开始治疗 充分用药，足量足程 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC） 判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度， 指导临床用药 分为 病原菌未明确 急性IE：奈夫西林 2g iv/ivgtt q4h +氨苄西林 2g
28、 -内酰胺酶不耐受者： 万古霉素 30mg/kg 分 +环丙沙星 800mg 分 青霉素敏感：PG/PG+庆大 青霉素耐药： PG+庆大 肠球菌IE： PG+庆大/氨苄西林 金葡和表葡（甲氧）： 活动性自体瓣膜IE手术适应症 主要：1、瓣膜功能衰竭致心力衰竭 2、积极抗生素治疗，仍持续 次要： 1、脓肿、假性动脉瘤、瓣叶穿孔 染扩散 2、不易治愈（真菌等）或毒力强破坏大的病 人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反 复 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞， 急性IE未及时治疗4周内死亡 亚急性IE自然病程可达6 预后不良因
29、素：心力衰竭为主，肾衰，主 动脉瓣损害，G-杆菌/真菌 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后术后6060天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎 葡萄球菌多见葡萄球菌多见 术后术后6060天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎 草绿色链球菌常见草绿色链球菌常见 治疗治疗 在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长 为68周 任一用药方案均应加庆大霉素 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术 因瓣膜关闭不全致中至重度心衰 多见于年轻男性多见于年轻男性 致病菌最常来源于皮肤致病菌最常来源于皮肤 主要致病
30、菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 （endocarditis inintravenous drug abusers） 谢谢 谢谢 第十一章第十一章 心包疾病心包疾病 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 1. 1. 掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则 2.2.熟悉心包炎的常见类型、病因和病理熟悉心包炎的常见类型、病因和病理 讲授目的和要求 定定 义义 心包可因细菌心包可因细菌、病毒病毒、 化学等因素而发生急性炎性反应和渗液化学等因素而发生急性炎性反应和渗液 临床分类临床分类 1 1、急性心包炎（伴或不伴心
31、包积液）、急性心包炎（伴或不伴心包积液） 2 2、慢性心包积液、慢性心包积液 3 3、粘连性心包炎、粘连性心包炎 急性心包炎急性心包炎 （acute pericarditis 病病 因因 1、急性非特异性 2、感染：细菌（结核性最多见结核性最多见 真菌、 病病 因因 4、肿瘤：原发性、继发性 5、代谢疾病：尿毒症、 病病 理理 生理状态下：生理状态下： 心包由壁层与脏层组成心包由壁层与脏层组成 正常心包腔内约含正常心包腔内约含3030mlml液体液体 急性心包炎时：急性心包炎时： 病理生理病理生理 正常时心包腔内压力低于大气压正常时心包腔内压力低于大气压 和心室舒张压和心室舒张压 心包容量较心
32、脏容量大心包容量较心脏容量大1010 临床表现临床表现 一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎 症状：心前区痛为主要症状，多见于急性 体征：体征： 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征 位于心前区位于心前区，L L3 3 4 4最为明显 最为明显 吸气或将听诊器胸件加压更易听到吸气或将听诊器胸件加压更易听到 临床表现临床表现 临床表现临床表现 二二、渗出性心包炎渗出性心包炎 症状：取决于积液对心脏的压塞程度症状：取决于积液对心脏的压塞程度 体征：体征： 心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音呈绝对浊音 心尖搏动弱心尖搏动弱，位于心浊音界左
33、缘的内侧或不能扪位于心浊音界左缘的内侧或不能扪 及及 心音低而遥远心音低而遥远 临床表现临床表现 三三、心脏压塞：心脏压塞： 急性：表现为心动过速急性：表现为心动过速、血压下降血压下降 显升高显升高，如心排血量显著下降则可产生急性循环衰竭如心排血量显著下降则可产生急性循环衰竭 休克休克 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 一一、化验检查：感染性化验检查：感染性WBC 二二、X线检查：渗出性心包炎线检查：渗出性心包炎 三三、心电图检查心电图检查 1 1、STST段抬高段抬高，呈弓背向下呈弓背向下 常规导联常规导联） 实验室检查实验室检查 四四、超声心动图超声心动图 具有简便易行具有简便易行，
34、迅速可靠的特点迅速可靠的特点 五五、心包穿剌心包穿剌 目的：目的： 实验室检查实验室检查 主要病因类型主要病因类型 病病 因因 心前区痛心前区痛 其他症状其他症状 渗渗 急性急性 非特异性非特异性 不明不明、病毒病毒？ 过敏过敏？ 急，明显；急，明显； 发热发热 小或中等量浆小或中等量浆 液纤维蛋白性液纤维蛋白性 结核性结核性 结核杆菌结核杆菌 不明显；不明显； 结核中毒结核中毒 症状症状 中或大量，浆中或大量，浆 液纤维蛋白性液纤维蛋白性 或血性或血性 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1 1、 一般诊断：一般诊断： 主要根据临床表现主要根据临床表现、X X线检查线检查 心动图检查心动图检查，作
35、出伴或不伴有渗液的急性心包炎作出伴或不伴有渗液的急性心包炎 治疗与预后治疗与预后 病因治疗病因治疗 对症治疗：胸痛时应用非甾体类抗炎药物对症治疗：胸痛时应用非甾体类抗炎药物 心包穿剌抽液或注射心包穿剌抽液或注射 心包切开引流术心包切开引流术 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 (constrictive pericarditis) 定定 义义 缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或 钙化心包所包围钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产使心室舒张期充盈受限而产 生一系列循环障碍的病征生一系列循环障碍的病征 病病 因因 结核病是缩窄性心包炎的主要病因结核病是缩窄性
36、心包炎的主要病因 其次为化脓性或创伤性心包炎后演变其次为化脓性或创伤性心包炎后演变 少数与心包肿瘤少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 病病 理理 纤维组织增生 心包增厚粘连 壁层与脏层融合钙化 病理生理病理生理 心 包 缩 窄 心 包 缩 窄 心室舒张期扩张受阻，心室舒张期扩张受阻， 心室舒张期充盈减少，心室舒张期充盈减少， 使心搏量下降，心率加使心搏量下降，心率加 快快 临床表现临床表现 起病隐匿起病隐匿，急性期急性期1年内发生缩窄年内发生缩窄 症状：常见有劳力性呼吸困难症状：常见有劳力性呼吸困难 痛痛、食欲不振食欲不振 体征：体征： 1、颈静脉怒张颈静脉怒张、肝肿大肝肿大
37、、腹水及下肢水肿腹水及下肢水肿 实验室检查实验室检查 X线检查：心影大小正常线检查：心影大小正常， 弓小弓小，呈三角形呈三角形，上腔静脉扩张上腔静脉扩张 心电图：低电压心电图：低电压，T波低平或倒置波低平或倒置 超声心动图：心包增厚超声心动图：心包增厚，室壁活动减弱室壁活动减弱 诊诊 断断 典型缩窄性心包炎根据临床表现及实 验室检查，诊断不困难 治治 疗疗 早期施行心包切除术 得改善）。通常在心包感染被控制 1 1切口：胸切口：胸 骨正中切口骨正中切口( ( 亦可经左胸亦可经左胸 前外侧切口前外侧切口) )， 显露心包显露心包( (图图1)1)。 心包切除手术心包切除手术 4边剥离边边剥离边
38、但不可急于将其剪除，一旦心肌损但不可急于将其剪除，一旦心肌损 伤出血，可用此心包片缝盖止血。伤出血，可用此心包片缝盖止血。 第十章第十章 心心 肌肌 疾疾 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 讲授目的和要求 1 1、掌握原发性心肌病的临床表现、诊断、掌握原发性心肌病的临床表现、诊断 和治疗原则和治疗原则 1.1.定义：心肌疾病指除心脏瓣膜病、冠状动脉定义：心肌疾病指除心脏瓣膜病、冠状动脉 粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性 心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进 性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的性心脏病等
39、以外的以心肌病变为主要表现的 概概 述述 心肌病的定义和分类心肌病的定义和分类 1、定义定义：伴有心肌功能障碍的心肌疾病伴有心肌功能障碍的心肌疾病 2、分类分类：根据病理生理：根据病理生理、病因学和发病因素把心肌病病因学和发病因素把心肌病 分为四种病态：分为四种病态： （1）扩张型心肌病扩张型心肌病（DCM）：左心室或双心室扩张：左心室或双心室扩张 扩张型心肌病扩张型心肌病 （ 主要特征主要特征 单侧或双侧心腔扩大单侧或双侧心腔扩大 心肌收缩功能障碍，伴或不伴充血性心力衰竭心肌收缩功能障碍，伴或不伴充血性心力衰竭 常有心律失常常有心律失常 预后较差，病死率较高（预后较差，病死率较高（ a a、
40、病因尚不清楚病因尚不清楚 b b、持续病毒感染持续病毒感染是重要原因是重要原因 病病 因因 病病 理理 肉眼观：以心腔扩张为主肉眼观：以心腔扩张为主 a.a.心室扩张心室扩张 b.b.室壁多变薄室壁多变薄 d.d.附壁血栓附壁血栓 多数附着在心室壁多数附着在心室壁 变薄、较粗糙面变薄、较粗糙面 组织学改变组织学改变 混合存在混合存在 心肌细胞肥大、变心肌细胞肥大、变 性，纤维化病变性，纤维化病变 症状：症状： 起病缓慢、隐匿起病缓慢、隐匿 充血性心衰的表现：充血性心衰的表现： 临床表现临床表现 体征体征： 心脏扩大，二尖瓣、三尖瓣相对性关闭不全心脏扩大，二尖瓣、三尖瓣相对性关闭不全 杂音（可变
41、）杂音（可变） 1、胸部、胸部X线线 心影明显增大（呈普大型），心影明显增大（呈普大型）， 部分病人有“手风琴效应”部分病人有“手风琴效应” 辅助检查辅助检查 2 2、心电图、心电图 多样、易变性心律失常：心动过速、室早、房多样、易变性心律失常：心动过速、室早、房 颤、传导阻滞或束支阻滞等颤、传导阻滞或束支阻滞等 3 3、超声心动图超声心动图 “大大” ：各房室均扩大：各房室均扩大 “薄薄” ：室壁变薄：室壁变薄 “弱弱” ：收缩运动普遍减弱：收缩运动普遍减弱 “低低” ：二尖瓣开放幅度低：二尖瓣开放幅度低 （1）DCM临床特点：普大型心脏临床特点：普大型心脏 多样心律失常多样心律失常、易变心
42、脏杂音易变心脏杂音 （2）DCM的心脏的心脏X线线、心脏心脏 诊诊 断断 原则：针对充血性心力衰竭和各种心律失常原则：针对充血性心力衰竭和各种心律失常 1 1、注意休息注意休息，限制体力活动限制体力活动 治治 疗疗 6、-受体阻滞剂：受体阻滞剂： （1）小剂量开始小剂量开始（如美多心安如美多心安 剂量剂量 （2）严密观察副作用严密观察副作用（低血压低血压 律失常等律失常等） 本病病程长短不等，反复发作充血性心本病病程长短不等，反复发作充血性心 力衰竭，并逐渐加重，预后不良。死亡力衰竭，并逐渐加重，预后不良。死亡 预预 后后 肥厚型心肌病 Hypertrophic cardiomyopathy
43、定义：肥厚型心肌病是以左心室（或）定义：肥厚型心肌病是以左心室（或） 右心室心肌的右心室心肌的非对称性肥厚非对称性肥厚 小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒 分型：分型： 根据左心室流出道有无梗阻分为：根据左心室流出道有无梗阻分为： 梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显 病因不明病因不明 1 1/ /3 3有家族史：被认为常染色体显性遗传疾病有家族史：被认为常染色体显性遗传疾病 肌节蛋白基因突变是主要的致病因素肌节蛋白基因突变是主要的致病因素 病病 因因 1.左室形态改变类型：左室形态改变类型： 不均等的心室间隔肥厚不均等的心室间隔肥厚 肥厚肥厚 ，asymmetric 病病 理理 、症状：症状： （）部分病人可完全无自觉症状而在体检中被部分病人可完全无自觉症状而在体检中被 发现或猝死发现或猝死 临床表现临床表现 2、体征：体征： （）心脏不大或轻
