1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstrutive pulmonary disease, COPD 目的要求目的要求 1、掌握掌握COPD的基本概念，特别是与单纯的慢支、的基本概念，特别是与单纯的慢支、 支气管哮喘或（和）肺气肿区别。支气管哮喘或（和）肺气肿区别。COPD的临床表的临床表 现特点和肺功能等特殊检查在现特点和肺功能等特殊检查在COPD诊断中的意义。诊断中的意义。 COPD的诊断、分期与严重程度分级。的诊断、分期与严重程度分级。COPD的治的治 疗原则和措施，特别是急性加重期。疗原则和措施，特别是急性加重期。 2、熟悉熟悉COPD的发生和发展规律，病理及病理生
2、理的发生和发展规律，病理及病理生理 特征。特征。COPD的相关鉴别诊断、常见并发症等。的相关鉴别诊断、常见并发症等。 3、了解了解COPD是劳动人民的常见多发病，发病率高，是劳动人民的常见多发病，发病率高， 并发症严重，危害性大，必须积极防治；并发症严重，危害性大，必须积极防治；COPD的的 病因和发病机制。病因和发病机制。 定义定义 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种是一种 具有持续气流受限特征的肺部疾病，气流受限具有持续气流受限特征的肺部疾病，气流受限 不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不 十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗
3、十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗 粒的异常炎症反应有关。是非特异性炎症改变，粒的异常炎症反应有关。是非特异性炎症改变， 可防可治的疾病。可防可治的疾病。 流行病学之我国现状：流行病学之我国现状： 在我国COPD的患病率占15岁以上人群 的3%(同济医科大)。最近，对我国7个 地区20245成年人群调查(广州呼研所)， COPD约占40岁以上人口的8.2%，患病 率之高是十分惊人的。 所以： 在我国，COPD是呼吸系统疾是呼吸系统疾 病中的常见病和多发病，是主要致残致病中的常见病和多发病，是主要致残致 死疾病之一死疾病之一 世界流行病学世界流行病学 WHO：COPD的死亡率第的死亡率第3
4、位、经济负担第位、经济负担第5位位 COPD的相关概念的相关概念 慢性支气管炎慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非是指支气管壁的慢性、非 特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月个月 以上，连续以上，连续2年年或更长，并可除外其他已知原或更长，并可除外其他已知原 因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。 肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现则指肺部终末细支气管远端气腔出现 持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏 而无明显的肺纤维化。而无明显的肺纤维化。肺泡腔大小不一,融合 成肺大泡
5、。(与老年性或代偿性肺气肿不同) 。 支气管哮喘支气管哮喘也具有气流受限，但其气流受也具有气流受限，但其气流受 限具有完全可逆性，它不属于限具有完全可逆性，它不属于COPD。晚期可晚期可 发展为发展为COPD（气流受限不完全可逆）（气流受限不完全可逆） 一些已知病因或具有特征病理表现的气一些已知病因或具有特征病理表现的气 流受限疾病，如流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性肺囊性纤维化、弥漫性 泛细支气管炎泛细支气管炎以及以及闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎等等 均不属于均不属于COPD。 慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘之间的关系慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘之间的关系 COPD的病因的病因
6、1、吸烟、吸烟:80-90%COPD源于吸烟源于吸烟,15-25%吸烟者发吸烟者发 展为展为COPD 。COPD的最的最高危因素高危因素 慢支慢支+肺气肿肺气肿4W组组 炎症与吸烟是引起肺气肿的主要因素（动物实验）炎症与吸烟是引起肺气肿的主要因素（动物实验） 正常组正常组 Global Epidemiology Global Epidemiology of Smokingof Smoking Prof. Elif Dal Marmara University Istanbul Turkey SMOKING PLEASURE ? PROBLEM ? 我国过去对烟草的态度是我国过去对烟草的态度是C
7、OPD高发的原因之一高发的原因之一 我国过去对烟草的态度是我国过去对烟草的态度是COPD高发的原因之一高发的原因之一 吸烟诱发吸烟诱发COPDCOPD机制机制 吸烟吸烟：烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学 物质。可引起物质。可引起： 1.气道上皮细胞损伤；炎细胞浸润释放蛋白酶气道上皮细胞损伤；炎细胞浸润释放蛋白酶 2.支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生； 3.支气管粘膜充血水肿，诱发继发感染；支气管粘膜充血水肿，诱发继发感染； 4.副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩。副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩。 2、感染 病毒、细菌和支
8、原体是本病急性加重的 重要因素。常见病毒：流感病毒、鼻病 毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌和葡萄球菌。 致病菌引起气道炎症反应，释放蛋白 酶破坏肺组织 3、职业环境 当接触的强度和时间足够时，职业粉尘 和化学物（蒸汽、刺激物和烟雾）可单 独引起 COPD；而同时有吸烟时，危险 性增加。接触微粒物质、刺激物、有机 粉尘和致敏原可引起气道高反应性，尤 其在已经有气道损伤（因其它职业接触、 吸烟和哮喘而引起）的情况下。 那一年，他那一年，他18岁岁. 4、空气污染（ambient air pollution） 城市严重的城市严重的空气污染空气污染对已有
9、心肺疾患的人是有害的对已有心肺疾患的人是有害的。户外空气户外空气 污染在引起污染在引起COPDCOPD中的地位尚不明确中的地位尚不明确，但与吸烟相比但与吸烟相比，其危险性其危险性 较小较小。已有提示通风条件差的室内已有提示通风条件差的室内，采用采用生物燃料生物燃料烹调和取暖烹调和取暖 所造成的室内空气污染所造成的室内空气污染，是发生是发生COPDCOPD的一个危险因素的一个危险因素。 5、遗传病学 相信有许多遗传因素会增加（或降低） 个体患COPD的风险。已证实的基因的危 险因素是罕见的遗传性-1抗胰蛋白酶的 缺乏。尽管吸烟显著地增加了危险性， 许多吸烟和非吸烟者的-1抗胰蛋自酶严 重缺乏者，
10、均可过早、过快地发展为全 小叶型肺气肿和出现肺功能的迅速衰减。 目前研究热点：寻找COPD易感基因。 COPD的发病机制的发病机制 1. 炎症反应炎症反应 2. 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 3. 氧化应激氧化应激 4. 其他机制其他机制 COPDCOPD的特点是的特点是肺内肺内各个部分中性各个部分中性 粒细胞粒细胞、巨噬细胞巨噬细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞 （尤其是尤其是CDCD8 8+ + T T细胞细胞）数增加数增加。 部分患者可能会有嗜酸性粒细胞部分患者可能会有嗜酸性粒细胞 数增加数增加，尤其在急性加重期尤其在急性加重期。炎炎 性细胞能够释放多种细胞因子和性细胞能够释放多种细
11、胞因子和 炎性介质炎性介质，最重要的有白三烯最重要的有白三烯- -4 4、 ILIL- -8 8、TNFTNF- -。这种炎症特点与这种炎症特点与 哮喘有着明显的不同哮喘有着明显的不同。炎症反应炎症反应 在停止吸烟后仍持续存在在停止吸烟后仍持续存在，其机其机 制并不清楚制并不清楚。 1、炎症反应（inflammation） 2、蛋白酶/抗蛋白酶失衡 （protease-antiprotease imbalance） 吸烟吸烟（以及其他危险因素以及其他危险因素）和炎症本身均可引起氧和炎症本身均可引起氧 化应激化应激，一方面触发炎性细胞一方面触发炎性细胞释放多种释放多种蛋白酶蛋白酶（如弹性蛋如弹性
12、蛋 白酶白酶、组织蛋白酶组织蛋白酶G G、蛋白酶蛋白酶- -3 3），另一方面通过氧化作另一方面通过氧化作 用使用使抗蛋白酶抗蛋白酶（如如1 1- -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶、分泌性白细胞蛋白酶分泌性白细胞蛋白酶 抑制物和基质金属蛋白酶组织抑制因子抑制物和基质金属蛋白酶组织抑制因子）减少或失活减少或失活。 COPDCOPD发病过程中由各种炎症细胞释放的大量的蛋白发病过程中由各种炎症细胞释放的大量的蛋白 酶不仅引起自身肺实质破坏酶不仅引起自身肺实质破坏，也能促进黏液分泌和黏液腺也能促进黏液分泌和黏液腺 增生增生。 Antioxidants Oxidants 3、COPD氧化失衡，氧化应激增加氧化失衡
13、，氧化应激增加 （OXIDATIVE STRESS） 氧化应激反应对肺部损害： COPD发病机制简图发病机制简图 肺气肿 病理改变：病理改变： 大体标本大体标本 Pathology 1，慢性支气管炎（非特异性，慢性支气管炎（非特异性炎症炎症反应）反应） 2，阻塞性肺气肿，阻塞性肺气肿 COPD的病理改变示意图的病理改变示意图 小气道的慢性小气道的慢性 炎症改变炎症改变：包：包 括了气道管壁括了气道管壁 增厚和淋巴细增厚和淋巴细 胞、巨噬细胞、胞、巨噬细胞、 中性粒细胞浸中性粒细胞浸 润。润。 显示肺气肿显示肺气肿 状态下状态下，肺，肺 泡壁的破坏、泡壁的破坏、 由于失去肺由于失去肺 泡的弹性附
14、泡的弹性附 着作用导致着作用导致 气道塌陷、气道塌陷、 终末细支气终末细支气 管远端的气管远端的气 腔过度充气。腔过度充气。 病理分型：病理分型：小叶中央型小叶中央型 终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄致其远端的二级终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄致其远端的二级 呼吸性细支气管呈囊状扩张（呼吸性细支气管位于二级小呼吸性细支气管呈囊状扩张（呼吸性细支气管位于二级小 叶的中央区）叶的中央区） 终末细支气管终末细支气管 二级二级呼吸性细支气管呼吸性细支气管 病理分型：病理分型：全小叶型全小叶型 呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织的扩张呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织的扩张 呼吸性细支
15、气管呼吸性细支气管 肺泡肺泡 病理生理 1. 黏液过度分泌和纤毛功能障碍 2. 气流受限和过度充气 3. 气体交换障碍 4. 肺动脉高压 5. 系统性效应 1. 黏液过度分泌和纤毛功能障碍黏液过度分泌和纤毛功能障碍 Mucus hypersecretion and cilia dysfunction 黏液过度分泌和纤毛功能障碍是黏液过度分泌和纤毛功能障碍是COPDCOPD首首 发的生理学异常发的生理学异常，前者是由于黏液腺肥前者是由于黏液腺肥 大大、分泌增加分泌增加，后者是由于上皮细胞的后者是由于上皮细胞的 鳞状化生鳞状化生。 2. 气流受限和过度充气气流受限和过度充气 Airflow lim
16、ition and hyperinflation 不可逆气流受限是不可逆气流受限是COPDCOPD的典型生理特点的典型生理特点。气气 流受限的主要部位是直径小于流受限的主要部位是直径小于2 2mmmm的传导气道的传导气道，受受 限的原因主要是由于限的原因主要是由于气道重塑气道重塑（纤维化和狭窄纤维化和狭窄）。 其他加重气流受限的因素包括弹性回缩消失其他加重气流受限的因素包括弹性回缩消失（由由 于肺泡壁破坏于肺泡壁破坏）、肺泡支撑破坏肺泡支撑破坏、炎性细胞聚集炎性细胞聚集、 支气管内黏液渗出支气管内黏液渗出、平滑肌收缩以及运动时肺动平滑肌收缩以及运动时肺动 态性过度充气态性过度充气。动态性过度充
17、气是动态性过度充气是COPDCOPD患者活动患者活动 受限主要加重因素之一受限主要加重因素之一。 3. 气体交换障碍气体交换障碍 气体交换障碍发生在急性加重期病例气体交换障碍发生在急性加重期病例，其其 原因是原因是通气通气- -血流比例失调血流比例失调，特点为低氧血症特点为低氧血症 伴有或不伴有高碳酸血症伴有或不伴有高碳酸血症。弥散常数弥散常数（COCO弥散弥散 量量/ /肺泡通气量肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度的异常与肺气肿的严重程度 有很好的相关性有很好的相关性。 4. 肺动脉高压肺动脉高压 随着随着COPDCOPD的进展的进展，外周气流阻塞外周气流阻塞、肺实质破坏肺实质破坏、肺肺
18、血管的异常等减少了肺气体交换容量血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症产生低氧血症， 甚至高碳酸血症甚至高碳酸血症。长期慢性缺氧引起肺动脉高压长期慢性缺氧引起肺动脉高压，其其 主要机制为：主要机制为： 缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩 肺血管内皮功能失调肺血管内皮功能失调 肺血管重建肺血管重建 5. 系统性效应系统性效应 COPDCOPD的病理生理改变不仅局限在肺部的病理生理改变不仅局限在肺部，还还 包括全身性效应包括全身性效应。COPDCOPD的肺外表现包括系统性的肺外表现包括系统性 炎症和骨骼肌萎缩炎症和骨骼肌萎缩，这些全身性效应进一步限这些全身性效应进一步限 制了制了COPDCO
19、PD患者的活动能力患者的活动能力，使预后更差使预后更差。 COPD的全身影响的全身影响 肺部感染肺部感染 肺癌肺癌 体重下降体重下降 肌肉萎缩肌肉萎缩 骨质疏松骨质疏松 心血管疾病心血管疾病 糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综合征 全身性炎症全身性炎症 氧化应激氧化应激 抑郁抑郁 消化性溃疡消化性溃疡 临床表现临床表现 症状症状 起病缓慢、病程较长。主要症状：起病缓慢、病程较长。主要症状： 1.慢性咳嗽慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。随病程发展可终身不愈。 2.咳痰咳痰 3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难 劳力性呼吸困难，是劳力性呼吸困难，是 COPD的标志性症状。的标志性症状。 4.喘息和胸闷喘息
20、和胸闷 5.其他其他 晚期体重下降、食欲减退等。晚期体重下降、食欲减退等。 体征体征 早期体征可无异常，随疾病进展可出早期体征可无异常，随疾病进展可出 现以下体征：现以下体征： 1.视诊及触诊视诊及触诊 桶状胸，部分患者呼吸变浅，桶状胸，部分患者呼吸变浅， 频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触 觉语颤减弱觉语颤减弱 2.叩诊叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下肺部过清音，心浊音界缩小，肺下 界和肝浊音界下降。界和肝浊音界下降。 3.听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分 患者可闻及干性患者可闻及干性啰音啰音和（或）湿性和（或）湿性
21、啰音啰音 。 支气管炎型支气管炎型（BB型）型） 肺气肿型肺气肿型（PP型）型） 实验室及特殊检查实验室及特殊检查 肺功能检查肺功能检查 1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC） 是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。 2.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），预计值）， 是评估是评估COPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。 3.吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计预计 值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。值者，
22、可确定为不能完全可逆的气流受限。 4.肺总量（肺总量（TLC）、）、功能残气量（功能残气量（FRC）和残气量（和残气量（RV） 增高，肺活量（增高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气。降低，表明肺过度充气。RV/TCL增增 高。高。 5.一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（Dlco）及及Dlco与肺泡通气量（与肺泡通气量（VA）比值比值 （Dlco/VA）下降。下降。 胸部胸部X线检查线检查 COPD早期胸片可无变化，以后早期胸片可无变化，以后 出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性 改变，也可出现肺气肿改变，改变，也可出现肺气肿改变，X线胸线胸 片对片对COPD诊断特异性不
23、高，主要诊断特异性不高，主要 用于确定肺部并发症及与其他肺疾用于确定肺部并发症及与其他肺疾 病鉴别。病鉴别。 COPD胸部胸部X线检查线检查 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 胸部胸部CT检查检查 对有疑问病例的鉴别诊断有一对有疑问病例的鉴别诊断有一 定意义。定意义。 血气检查血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血对确定发生低氧血症、高碳酸血 症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型 有重要价值。有重要价值。 血象检查血象检查 COPD合并细菌感染时，血白细合并细菌感染时，血白细 胞增高，核左移。胞增高，核左移。 细菌学检查细菌学检查 常见病原菌为肺炎
24、链球菌、流常见病原菌为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌 等等 诊断要点诊断要点 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、 体征及肺功能检查等综合分析确定。体征及肺功能检查等综合分析确定。 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断的诊断的 必备条件。必备条件。 少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功 能检查时能检查时FEV1/FVC70%，而而 FEV180%预计值，在排除其他疾病后，预计值，在排除其他疾病后， 亦可诊断为亦可诊断为COPD。 COPD病程分期
25、病程分期 急性加重期急性加重期 指在疾病过程中，短指在疾病过程中，短 期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘 息加重、痰量增多，呈脓性或粘液息加重、痰量增多，呈脓性或粘液 脓性，可伴发热等症状。脓性，可伴发热等症状。 稳定期稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等指患者咳嗽、咳痰、气短等 症状稳定或症状轻微。症状稳定或症状轻微。 稳定期稳定期COPDCOPD严重程度评估严重程度评估 1，症状评估（，症状评估（mMRC问卷）问卷） mMRC分级分级 mMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC分级分级0 我仅我仅在费力运动在费力运动时出现呼吸困难时出现呼吸困难 mMR
26、C分级分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC分级分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级分级3 我在平地行走我在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现 呼吸困难呼吸困难 2，肺功能严重程度分级，肺功能严重程度分级 其他原因所致呼吸气腔扩大其他原因所致呼吸气腔扩大 并发症并发症 慢性呼吸
27、衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 治治 疗疗 急性加重期治疗急性加重期治疗 1，确定急性加重期的原因及病情严重程度。，确定急性加重期的原因及病情严重程度。 2，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 3，支气管舒张药：，支气管舒张药：有喘息症状者可给予较大剂量雾化有喘息症状者可给予较大剂量雾化 吸入治疗。吸入治疗。 4，控制性吸氧：，控制性吸氧：估算公式为吸入氧浓度（估算公式为吸入氧浓度（% %）=21+4=21+4 氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为2830%2830%。应避
28、免吸入。应避免吸入 氧浓度过高引起二氧化碳潴留。氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 5，抗生素：，抗生素：应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏 感情况选用抗生素治疗。感情况选用抗生素治疗。内酰胺类内酰胺类/ /内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂； 第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类, , 6，糖皮质激素，糖皮质激素，全身及吸入全身及吸入 急性加重期治疗 7. 祛痰剂 8.机械通气 9.纠正酸碱失衡及电 解质紊乱 10.加强营养支持 11.并发症处理 稳定期治疗稳定期治疗 1，教育和劝导患者戒烟，教育和劝导患者戒烟 2，支气管舒
29、张药：，支气管舒张药：2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 沙丁胺醇沙丁胺醇 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类茶碱类 茶碱缓释或控释片茶碱缓释或控释片 3，祛痰药：，祛痰药： 盐酸氨溴索盐酸氨溴索 4，长期吸入长效表面激素：，长期吸入长效表面激素：氟替卡松、布地奈德氟替卡松、布地奈德 5，长期家庭氧疗：，长期家庭氧疗： PaO255mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸血症；有或没有高碳酸血症； PaO25560mmHg； SaO289%，并有肺动脉高压，心力衰并有肺动脉高压，心力衰 竭水肿或红细胞增多症（红细胞比容竭水肿或红细胞增多症（红细胞比容0
30、.55）。吸氧流量）。吸氧流量 1.02.0L/min，吸氧时间吸氧时间15 h/d。 慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗 分组分组 首选治疗药物首选治疗药物 A A组组 SABASABA或或SAMA,SAMA,必要时必要时 B B组组 LABALABA或或LAMALAMA C C组组 ICSICS加加LABALABA，或，或LAMALAMA D D组组 ICSICS加加LABALABA，或，或LAMALAMA 注意注意: :目前的药物评价目前的药物评价 1.1.气管扩张剂气管扩张剂: : 受体激动剂受体激动剂, , 短效短效, ,长效长效; ;改善症状快改善症状快 2.2.
31、加用加用M M受体阻滞剂受体阻滞剂: :提高生活质量提高生活质量 3.3.茶碱茶碱: :对中国人有效对中国人有效 氧疗氧疗: :长期氧疗长期氧疗(LTOT) (LTOT) 能阻止或延缓能阻止或延缓HPHHPH的发展的发展, ,改善改善 运动耐力运动耐力, ,目前尚不明确目前尚不明确LTOT LTOT 是否能改变预后是否能改变预后,COPD ,COPD 患者每天患者每天141415 15 小时的氧疗小时的氧疗, ,可在一年内使肺动脉压可在一年内使肺动脉压 轻度下降轻度下降, ,并在并在6 6 年内保持年内保持PAP PAP 稳定稳定, ,夜间吸氧是必要夜间吸氧是必要 的。的。 激素激素: :吸入
32、激素在吸入激素在3434级适用级适用, ,但不能阻止肺功能恶化但不能阻止肺功能恶化 化痰药化痰药: :有脓痰难咳使用有脓痰难咳使用 康复治疗康复治疗: :目前的热点问题目前的热点问题 预防预防 避免发病的高危因素避免发病的高危因素 戒烟，疾病的任何阶段戒烟都有益于防止戒烟，疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPDCOPD的的 发生和发展发生和发展 控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒 的吸入的吸入; ; 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染 避免急性加重的诱发因素避免急性加重的诱发因素 增强机体免疫力增强机体免疫
33、力 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力 Self-help educating material 慢支慢支+肺气肿肺气肿4W组组 慢支慢支+肺气肿肺气肿4W停止停止烟熏烟熏2W组组 去除烟熏刺激因素后肺组织改变去除烟熏刺激因素后肺组织改变（动物实验）动物实验） 戒烟与戒烟与慢支慢支气道气道粘摸损伤的修复粘摸损伤的修复 40岁前戒烟者在岁前戒烟者在2-3年后慢支粘摸改变年后慢支粘摸改变 可完全恢复正常可完全恢复正常 50岁后戒烟者在岁后戒烟者在2-3年后慢支粘摸改变年后慢支粘摸改变 可大部分恢复正常可大部
34、分恢复正常 60岁后戒烟者在岁后戒烟者在2-3年后慢支粘摸改变年后慢支粘摸改变 则恢复困难则恢复困难 欧洲呼吸欧洲呼吸杂志，杂志，2003，23，65-75 谢谢！谢谢！ 讲者简介讲者简介 覃寿明覃寿明 呼吸内科教授呼吸内科教授 硕士研究生导师硕士研究生导师 研究方向：肺癌的诊治研究方向：肺癌的诊治 广西呼吸内镜主委广西呼吸内镜主委 肺癌肺癌 lung cancer 覃寿明覃寿明 广西医科大学第一临床医学院内科教研室广西医科大学第一临床医学院内科教研室 授课对象：授课对象：20152015五年本科及七年制本硕专业五年本科及七年制本硕专业 【目的要求目的要求】 掌握掌握肺癌肺癌的临床表现、影像学
35、主要征象；的临床表现、影像学主要征象； 诊断手段和治疗原则诊断手段和治疗原则 熟悉熟悉肺癌肺癌的解剖学和病理学分类的解剖学和病理学分类 了解了解肺癌肺癌的病因和发病机制，以及临床的病因和发病机制，以及临床 TNMTNM分期分期 【定义【定义 Definition 】 肺癌即原发性支气管肺癌肺癌即原发性支气管肺癌（ Primary Bronchogenic carcinoma ），）， 是指肿瘤细胞是指肿瘤细胞 源发于气管、支气管粘膜及其腺体的恶性肿源发于气管、支气管粘膜及其腺体的恶性肿 瘤。瘤。 【流行病学【流行病学 Prevalence 】 全球全球：WHO 2008WHO 2008年公布的
36、资料显示无论年年公布的资料显示无论年 发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位 国内国内：我国近：我国近3030年发病率年发病率 ，尤在大城市，尤在大城市 和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%38.08%。 女性女性16.16%16.16%，均居首位；，均居首位； 未来未来10102020年每年发病人数将超过年每年发病人数将超过100100万。万。 Females Males 80 60 40 20 0 1930194019501960197019801990 1997 80 60 40 20 0 1930194019
37、501960197019801990 1997 Uterus Breast Pancreas Ovary Stomach Lung and bronchus Colon and rectum Pancreas Liver Prostate Stomach Lung and bronchus Colon and rectum Leukemia Rate per 100,000 Rate per 100,000 Year Year CANCER MORTALITY RATES: USA 2002 Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for Females by Si
38、te, US, 1930-1997 Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for Males by Site, US, 1930-1997 【病因和发病机制】【病因和发病机制】 Risk Factors 至今尚未明确，一致认为与至今尚未明确，一致认为与 下列因素有关下列因素有关 吸烟吸烟 重要的危险因素重要的危险因素 吸烟者肺癌发病率为不吸者吸烟者肺癌发病率为不吸者10101313倍倍 吸烟年龄越早，吸烟时间越长，吸烟量吸烟年龄越早，吸烟时间越长，吸烟量 越大，肺癌发病率越高越大，肺癌发病率越高 戒烟后肺癌的患病率随戒烟年份的延长戒烟后肺癌的患病率随戒烟年份的延长
39、 而降低而降低 职业致癌因子职业致癌因子 包括石棉、无机砷化合物、镍冶炼、芥子包括石棉、无机砷化合物、镍冶炼、芥子 气、煤烟、焦油和石油中的多环芳、烟草的加气、煤烟、焦油和石油中的多环芳、烟草的加 热产物等热产物等 空气污染空气污染 室内空气污染：被动吸烟、燃料燃烧和室内空气污染：被动吸烟、燃料燃烧和 烹调中出现的可能致癌物。烹调中出现的可能致癌物。 室外空气污染：主要有汽车废气、工业室外空气污染：主要有汽车废气、工业 废气、公路沥青废气、公路沥青 电离辐射电离辐射 饮食与营养：饮食与营养：VitAVitA及其衍生物缺乏及其衍生物缺乏 其他其他 感染：如肺结核感染：如肺结核 遗传因素：癌基因的
40、活化及抑癌基因遗传因素：癌基因的活化及抑癌基因 的失活，如的失活，如NSCLCNSCLC常可见常可见rasras族基因的过度族基因的过度 表达表达 肺癌驱动基因 Pao W, Girard N. Lancet Oncol. 2011;12:175-180. EGFR基因突变是目前研究 最充分、证据最充足、了解 最透彻的生物标志物 2011、2012年分别发现腺癌及鳞癌驱动基因 【分类【分类 Classification 】 按解剖学部位分类按解剖学部位分类 ( Classification of anatomy ) 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌 中央型肺癌：发生在段或段以上支气管
41、中央型肺癌：发生在段或段以上支气管 的癌肿，约占的癌肿，约占3/43/4，以鳞癌及小细胞未分化癌，以鳞癌及小细胞未分化癌 多见多见 中 央 型 肺 癌 胸 片 中 央 型 肺 癌 胸 片 中央型肺癌中央型肺癌CTCT片片 中央型肺癌中央型肺癌FBFB下观下观 中心型肺癌中心型肺癌:灰白色癌组织由叶支气管长出，灰白色癌组织由叶支气管长出， 向周围组织浸润生长，形成巨块向周围组织浸润生长，形成巨块 周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿 瘤，约占瘤，约占1/41/4，以腺癌较为多见，以腺癌较为多见 按组织病理学分类按组织病理学分类 ( ( Histological c
42、lassification ) ) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 （ non-small cell lung cancer，NSCLC ) 鳞癌鳞癌（ squamous cell carcinoma ） 最常见，占最常见，占4040- -50%50% 多见老年男性，与吸烟关系密切多见老年男性，与吸烟关系密切 以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的 机会相对较多机会相对较多 对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差 组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生 长，引起局部发生出血坏
43、死长，引起局部发生出血坏死 癌细胞特 点：细胞 大，呈多 形性，胞 浆丰富， 有角化倾 向，核畸 形，染色 深，细胞 间桥多见。 腺癌腺癌（ Adenocarcinoma ） 约占约占1/51/5 多见女性，与吸烟关系不密切多见女性，与吸烟关系不密切 多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺， 故常以周围型多见故常以周围型多见 倾向于管腔外生长倾向于管腔外生长 肿瘤血管丰富故经血转移较鳞癌早，肿瘤血管丰富故经血转移较鳞癌早， 易转移至肝、脑、骨，更易累及胸膜引起易转移至肝、脑、骨，更易累及胸膜引起 胸腔积液胸腔积液 对放疗、化疗不敏感对放疗、化疗不敏感 癌细胞特点： 呈腺
44、管或乳 头状结构， 细胞大小比 较一致，园 形或椭园形， 胞浆丰富， 常有黏液， 核大，染色 深，有核仁， 核膜比较清 楚。 大细胞未分化癌大细胞未分化癌 (Large cell carcinoma) 细胞较大，但大小不一，呈多角形或不规细胞较大，但大小不一，呈多角形或不规 则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。 其他其他 腺鳞癌腺鳞癌 类癌类癌 支气管腺体癌（腺样囊性癌支气管腺体癌（腺样囊性癌, ,黏液表黏液表 皮样癌）等皮样癌）等 小细胞肺癌小细胞肺癌（ Small cell lung cancer，SCLC ） 小细胞未分化癌（小细胞癌）
45、：包括燕麦细胞小细胞未分化癌（小细胞癌）：包括燕麦细胞 型、中间细胞型、复合燕麦细胞型型、中间细胞型、复合燕麦细胞型 约占约占1/51/5，多见年轻患者，恶性度最高，与吸，多见年轻患者，恶性度最高，与吸 烟关系大烟关系大 多位于肺门附近气管多位于肺门附近气管, ,粘膜下生长，易与肺门粘膜下生长，易与肺门 和纵隔淋巴结融合，转移早；和纵隔淋巴结融合，转移早； 对放疗、化疗敏感对放疗、化疗敏感 细胞能分泌多种血管活性物质细胞能分泌多种血管活性物质, ,可引起副癌综可引起副癌综 合症合症 【临床分期【临床分期 Stage of TNM 】 肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤
46、Tx Tx 原发肿瘤无法评估，原发肿瘤无法评估， 痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞， 但影像学或纤维支气管镜检查没有发现但影像学或纤维支气管镜检查没有发现 T T0 0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据 Tis Tis 原位癌原位癌 T T1 1 肿瘤最大直径肿瘤最大直径33cmcm，周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支 气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管（即未到达主支气管）气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管（即未到达主支气管） T1a T1a 肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm T1b 3cmT1b 3cm肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm T2 7cmT2 7cm肿瘤直径肿瘤直径 3cm3cm，或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及 主支气管，但距隆突主支气管，但距隆突22cmcm，累及脏层胸膜；伴有
