1、dexmedetomidine右美托咪定临床应用右美托咪定临床应用v概述概述v作用机制作用机制 v临床药理临床药理v临床应用临床应用v使用方法使用方法v不良反应不良反应 右美托咪定临床应用右美托咪定临床应用概述概述右美托咪定右美托咪定CH3CH3NNCH3H 为美托咪定的右旋异构体为美托咪定的右旋异构体 高选择性高选择性2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 具有中枢性抗交感作用具有中枢性抗交感作用 能产生近似自然睡眠的镇静作用能产生近似自然睡眠的镇静作用 同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用 呼吸抑制很轻微呼吸抑制很轻微 具有保护心、肾和脑等器官功能的
2、特性具有保护心、肾和脑等器官功能的特性 1948年提出肾上腺素能学说，有年提出肾上腺素能学说，有和和受体受体之分之分 1974年年Langer根据解剖部位和生理功能将根据解剖部位和生理功能将 受体划分为受体划分为1和和2受体受体 作用机制作用机制一、肾上腺素能受体一、肾上腺素能受体作用机制作用机制 1 2 1 2作用作用部位部位平滑肌平滑肌（血管）（血管）突触前突触前心心 脏脏平滑肌平滑肌（支气管）（支气管）作作 用用收收 缩缩抑制抑制NE释放释放HR CO 舒舒 张张一、肾上腺素能受体一、肾上腺素能受体作用机制作用机制二、二、受体激动剂受体激动剂12Norepinephrine（去甲肾）Ep
3、inephrine（肾上腺素）Dopamine（多巴胺）Tizanidine（替扎尼定）Clonidine（可乐定）Mivazerol（米伐西醇）Guanfacine（胍法辛）Guanabenz（胍那苄）Medetomidine（美托咪定）Dexmedetomidine（右美托咪定）2A受体主要集中在脑桥（蓝斑）和延髓、受体主要集中在脑桥（蓝斑）和延髓、脊髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递，脊髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递，具有镇静、镇痛、抗交感活性等多种作用具有镇静、镇痛、抗交感活性等多种作用作用机制作用机制三、三、2受体亚型受体亚型 2B受体分布于血管平滑肌，介导血管收受体分布
4、于血管平滑肌，介导血管收缩，致血压升高缩，致血压升高 2C受体调节多巴胺能神经传导及多种行受体调节多巴胺能神经传导及多种行为反应，并诱导低温为反应，并诱导低温作用机制作用机制四、四、2受体激动剂受体激动剂刺激突触前刺激突触前2AR通过负反馈机制通过负反馈机制调节去甲肾上腺素调节去甲肾上腺素的释放。而刺激突的释放。而刺激突触后触后2AR，可引起可引起神经细胞膜超极化神经细胞膜超极化可乐定，右美托嘧啶可乐定，右美托嘧啶作用机制作用机制四、四、2受体激动剂受体激动剂 可乐定 选择性 2:1=200:1 三室药代动力学模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs 口服，贴片和硬膜外 抗高血压 辅
5、助镇痛右美托咪定右美托咪定 选择性选择性 2:1=1620:1 三室药代动力学模型三室药代动力学模型 t1/2 6 min t1/2 2 hrs 静脉制剂静脉制剂 镇静镇痛镇静镇痛作用机制作用机制五、作用部位五、作用部位蓝斑核：蓝斑核：镇静、抗焦镇静、抗焦虑、抑制交感活性虑、抑制交感活性脊髓及外周：脊髓及外周：镇痛镇痛中枢和外周：中枢和外周：抑制交抑制交感活性感活性利尿及抗肌颤：利尿及抗肌颤：机制机制不清不清一、药代学一、药代学临床药理临床药理t1/2=6 min，t1/2 =2 hr，蛋白结合率，蛋白结合率94%时量相关半衰期（时量相关半衰期（CSHT,t1/2cs）：随着输注时间延长而）：
6、随着输注时间延长而明显延长。明显延长。持续输注持续输注10 min，t1/2cs:4 min；持续输注持续输注8 hr，t1/2cs:250 min；提示：长时间输注后清除变得缓慢提示：长时间输注后清除变得缓慢起效时间：起效时间：10 15 min作用高峰：作用高峰：25 30 min清除：几乎完全被生物转化，极少以原形从尿清除：几乎完全被生物转化，极少以原形从尿和粪便中排出，生物转化包括直接葡萄苷酸化和粪便中排出，生物转化包括直接葡萄苷酸化和细胞色素和细胞色素P450介导的代谢。介导的代谢。临床药理临床药理一、药代学一、药代学1.镇静、催眠、抗焦虑：镇静、催眠、抗焦虑：蓝斑核是脑内主要的去甲
7、肾上腺素能神经核团，与蓝斑核是脑内主要的去甲肾上腺素能神经核团，与调节觉醒、睡眠及伤害性刺激的传导等功能有关调节觉醒、睡眠及伤害性刺激的传导等功能有关 脑内脑内2AR最密集的区域在蓝斑核最密集的区域在蓝斑核 右美托咪定作用于蓝斑核内的右美托咪定作用于蓝斑核内的2AR产生镇静、催眠、产生镇静、催眠、抗焦虑、镇痛作用，引发并且维持自然非动眼睡眠抗焦虑、镇痛作用，引发并且维持自然非动眼睡眠临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用1.镇静、催眠、抗焦虑：镇静、催眠、抗焦虑：特点：特点：类似正常睡眠的类似正常睡眠的“可唤醒可唤醒”的镇静状态的镇静状态 唤醒系统功能依然存在唤醒系统功能依然存在 镇静有明确
8、的量镇静有明确的量-效关系效关系 唤醒后合作唤醒后合作 呼吸抑制轻微呼吸抑制轻微临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用1.镇静、催眠、抗焦虑：镇静、催眠、抗焦虑：围术期尤其是术后维持正常的睡眠节律，围术期尤其是术后维持正常的睡眠节律，避免睡眠剥夺，可避免认知功能障碍、谵避免睡眠剥夺，可避免认知功能障碍、谵妄及免疫功能异常，还有利于神经元复元妄及免疫功能异常，还有利于神经元复元与修整与修整临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用2.镇痛：镇痛：机制比较复杂机制比较复杂脊髓及脊髓上、甚至外周的脊髓及脊髓上、甚至外周的2AR及及2CR均参与镇痛均参与镇痛通过
9、作用于脊髓背角的通过作用于脊髓背角的2AR，抑制伤害性刺激向脑，抑制伤害性刺激向脑 内传导内传导蓝斑也是下行延髓、脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，蓝斑也是下行延髓、脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，在伤害性神经递质的调控中起重要作用在伤害性神经递质的调控中起重要作用临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用2.镇痛：镇痛：机制比较复杂机制比较复杂镇痛效果，报道不一致镇痛效果，报道不一致明显的麻醉药明显的麻醉药/镇痛药的镇痛药的节俭作用节俭作用 当当右美托咪定血药浓度达到右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时时，可以，可以减少全麻药物减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用
10、量可继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少以减少90%3.心血管作用心血管作用 在外周，快速输注右美可以激活血管平滑肌的在外周，快速输注右美可以激活血管平滑肌的2BR，收缩血管导致一过性高血压收缩血管导致一过性高血压 在中枢，右美激动脑干蓝斑核在中枢，右美激动脑干蓝斑核2AR，减少交感神经，减少交感神经传出，降低血压和心率（抗交感稳定循环）传出，降低血压和心率（抗交感稳定循环）对交感神经突触后受体无影响，从而保存了血管活对交感神经突触后受体无影响，从而保存了血管活性药物治疗的有效性性药物治疗的有效性 临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用3.心血管作用心血管作用静脉注射右美，出现
11、两相反应静脉注射右美，出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢，机制：激动突触第一相：血压增高，心率减慢，机制：激动突触前前 2B和突触后和突触后 1受体，缓慢给药可减轻此种反应受体，缓慢给药可减轻此种反应第二相：血压下降，心率减慢，典型的突触前第二相：血压下降，心率减慢，典型的突触前 2受体激动及迷走活性增加反应，血中儿茶酚胺含量受体激动及迷走活性增加反应，血中儿茶酚胺含量降低降低临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用4.对呼吸的影响对呼吸的影响 类似于自然睡眠对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应保持对二氧化碳增高的通气反应 不增
12、强阿片类药物的呼吸抑制不增强阿片类药物的呼吸抑制 扩张支气管扩张支气管 呼吸中枢驱动力降低呼吸中枢驱动力降低临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用5.心肌保护作用心肌保护作用右美抗交感、降低血压和心率、降低心肌右美抗交感、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流收缩性、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率死亡率 临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用6.中枢神经保护作用中枢神经保护作用动物试验证实，脑组织短暂缺血后，右美可以改善动物试验证实，脑组织短暂缺血后，右美可以改善神经元的生存神经元的生存神经保
13、护作用的机制神经保护作用的机制:减少脑组织释放去甲肾上腺减少脑组织释放去甲肾上腺素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴奋性神经递质的释放和抑制钙离子内流奋性神经递质的释放和抑制钙离子内流临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用7.对内分泌的影响对内分泌的影响伤害性刺激（感染、疼痛、失血、休克、缺氧、酸伤害性刺激（感染、疼痛、失血、休克、缺氧、酸中毒、低温、焦虑恐惧等）通过以下两条主要途径中毒、低温、焦虑恐惧等）通过以下两条主要途径引起机体神经内分泌反应引起机体神经内分泌反应蓝斑蓝斑-交感交感-肾上腺髓质（肾上腺髓质（+）下丘脑下丘脑-垂体垂体-
14、肾上腺皮质（肾上腺皮质（+）临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用7.对内分泌的影响对内分泌的影响抑制应激反应抑制应激反应右美可以减弱应激刺激的神经内分泌反右美可以减弱应激刺激的神经内分泌反应：降低儿茶酚胺、胰岛素、皮质醇、应：降低儿茶酚胺、胰岛素、皮质醇、生长激素的水平生长激素的水平临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用8.对胃肠道的影响对胃肠道的影响 唾液分泌减少唾液分泌减少 肠蠕动减弱肠蠕动减弱临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用9.其他作用其他作用止涎、抗寒颤和利尿等止涎、抗寒颤和利尿等研究表明，靶血浆浓度为研究表明，靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪啶的右美托咪啶,能够
15、使寒战阈值降低能够使寒战阈值降低2。术中静脉给予。术中静脉给予1gkg-1右右美托咪啶，可明显降低术后寒战的发生率美托咪啶，可明显降低术后寒战的发生率(15%vs 55%)临床药理临床药理二、药理作用二、药理作用一一、适应症、适应症临床应用临床应用FDA,USA1999:ICU 气管插管机械通气患者气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静镇静2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静非插管患者术前和术中或检查时镇静新晨制药新晨制药 2009：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和用于行全身麻醉的手术患者气管插管和 机械通气时的镇静机械通气时的镇静二、麻醉中应用二、麻醉中应用抑制应激，稳定循环抑制应
16、激，稳定循环辅助麻醉，减少麻醉药用量辅助麻醉，减少麻醉药用量有助于拔管的平稳有助于拔管的平稳抗寒战抗寒战开颅术中唤醒开颅术中唤醒临床应用临床应用二、麻醉中应用二、麻醉中应用1.术前：术前：给与负荷剂量给与负荷剂量 0.5-1 g/kg（10 15min）作为术前用药减轻焦虑，提供镇静作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起的交感反应抑制气管插管引起的交感反应 困难气道的镇静困难气道的镇静 减少诱导药用量减少诱导药用量临床应用临床应用二、麻醉中应用二、麻醉中应用 2.术中：术中：持续泵注持续泵注 0
17、.2 0.4 gkg-1h-1 l 降低吸入麻醉药的降低吸入麻醉药的 MACl 减少麻醉药（吸入和静脉）用量减少麻醉药（吸入和静脉）用量l 减少有害刺激引起的交感兴奋和血流动力学改变减少有害刺激引起的交感兴奋和血流动力学改变l 防止苏醒期的心动过速和高血压防止苏醒期的心动过速和高血压l 预防寒颤预防寒颤l 降低苏醒期躁动和谵妄的发生率降低苏醒期躁动和谵妄的发生率临床应用临床应用二、麻醉中应用二、麻醉中应用3.全麻苏醒阶段，预防苏醒期躁动全麻苏醒阶段，预防苏醒期躁动 如术中持续静脉泵注，手术结束前如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药分钟停药 术中未持续泵注，手术结束前术中未持续泵注，
18、手术结束前40分钟给予分钟给予负荷剂量：负荷剂量：0.8 g/kg临床应用临床应用二、麻醉中应用二、麻醉中应用4.区域阻滞时镇静区域阻滞时镇静 持续泵注持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 5.有创检查镇静有创检查镇静 负荷剂量负荷剂量 1 g/kg 维持剂量维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 临床应用临床应用二、麻醉中应用二、麻醉中应用6.术后镇痛、镇静术后镇痛、镇静 PCIA：镇痛泵：镇痛泵100ml中加入右美中加入右美200-400 ug 维持量：维持量：2ml/h bolus:0.5ml，锁定时间，锁定时间15 min 临床应用临床应用三、三、ICU中中应用应用 镇静催眠
19、镇静催眠 辅助拔管辅助拔管 持续泵注持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常，通常 0.4 gkg-1h-1 使用时间不超过使用时间不超过72小时小时 无论是否机械通气或拔管后自主呼吸无论是否机械通气或拔管后自主呼吸临床应用临床应用四、特殊人群或手术应用四、特殊人群或手术应用1.1.困难插管、清醒插管和纤支镜检查时镇静困难插管、清醒插管和纤支镜检查时镇静 2.2.功能神经外科手术麻醉维持期用药功能神经外科手术麻醉维持期用药 3.3.心血管手术麻醉中应用心血管手术麻醉中应用 4.4.孕产妇：不推荐使用孕产妇：不推荐使用5.5.小儿：说明书以外的使用小儿：说明书以外的使用 6.6.阿片类药
20、物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 7.7.术后谵妄的老年患者术后谵妄的老年患者临床应用临床应用四、特殊人群或手术应用四、特殊人群或手术应用u 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状减轻临床症状 负荷剂量：负荷剂量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注持续静脉输注 最大用药量不超过最大用药量不超过1.5 g/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动痴呆病人术后躁动临床应用临床应用五、以下病人慎用右美五、以下病人慎用右美高龄病人高
21、龄病人低血容量、休克低血容量、休克心脏传导阻滞心脏传导阻滞肝肾功能不全肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物小儿和孕妇（缺乏研究资料）小儿和孕妇（缺乏研究资料）临床应用临床应用u本品本品2ml必须用必须用0.9%氯化钠溶液或氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀葡萄糖溶液稀释至释至50ml，即，即4 g/mlu推荐使用微量注射泵泵注，根据临床疗效个体化地推荐使用微量注射泵泵注，根据临床疗效个体化地调整输注剂量，调整输注剂量，禁止静脉推注！禁止静脉推注！u本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予，本本品不应与血液或血浆通过同
22、一管路同时给予，本品与两性霉素品与两性霉素B和地西泮不相容和地西泮不相容使用方法使用方法负荷量的计算负荷量的计算例如例如50kg病人，预以病人，预以0.7ug/kg负荷量，如何负荷量，如何设置注射泵？设置注射泵？500.7=35 ug，354=8.75 ml 输注时间输注时间15min 注射泵设置为注射泵设置为35ml/h例如例如70kg病人，负荷量病人，负荷量0.6ug/kg 输注输注15min注射泵应设置为？注射泵应设置为？ml/h使用方法使用方法维持量的计算维持量的计算60kg的病人，持续输注右美的病人，持续输注右美0.4ug/kg/h，注，注射泵应设置为？射泵应设置为？ml/h（600
23、.44）75kg的病人，持续输注的病人，持续输注0.3ug/kg/h，注射泵，注射泵应设置为？应设置为？/h（750.34）使用方法使用方法 1.低血压、心动过缓、口干低血压、心动过缓、口干n处理：处理：l减少或停止本品输注减少或停止本品输注l加快补液加快补液l抬高下肢抬高下肢l使用升压药使用升压药l阿托品治疗此种心动过缓多有效阿托品治疗此种心动过缓多有效不良反应不良反应2.暂时性高血压暂时性高血压l主要发生在给负荷剂量期间主要发生在给负荷剂量期间l通常不需要治疗通常不需要治疗l降低负荷输注速度即可降低负荷输注速度即可不良反应不良反应 右美托咪定是高选择性的右美托咪定是高选择性的2 2受体激动
24、剂受体激动剂 可产生类似自然睡眠的镇静催眠作用可产生类似自然睡眠的镇静催眠作用 降低交感神经活性并具有一定的镇痛作用降低交感神经活性并具有一定的镇痛作用 能有效减弱应激反应、抗寒战能有效减弱应激反应、抗寒战 右美托咪定可用于麻醉术前、术中和术后右美托咪定可用于麻醉术前、术中和术后 血流动力学平稳，具有麻醉药节俭作用血流动力学平稳，具有麻醉药节俭作用 拔管平稳，可降低术后烦躁和瞻望拔管平稳，可降低术后烦躁和瞻望 右美托咪定用于右美托咪定用于ICU镇静、镇痛、抗焦虑镇静、镇痛、抗焦虑 易于唤醒，几无呼吸抑制易于唤醒，几无呼吸抑制 用法独特不可直推用法独特不可直推 常见不良反应：低血压、窦缓、口干常见不良反应：低血压、窦缓、口干小结小结共共 勉勉
