1、胃食管反流病治疗1GERD治疗中要讨论的几个问题m治疗目的及要点m抑酸在GERD治疗中的重要性mPPI临床应用m动力药物m抗反流药物的研究进展2GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性 肺纤维化复发性中耳炎3GERDGERD的分类m非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见BE 和食管黏膜破损m糜烂性食管炎(erosive e
2、sophagitis,EE)指内镜下可见食管远段黏膜破损mBarrett 食管(Barretts esophagus,BE)指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代4GERD 治疗目的缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎烧心烧心反酸反酸治愈食管炎治愈食管炎减少风险减少风险Barrett狭窄狭窄腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的5Am J Gastroenterol 2005,100:190-200治疗要点 生活方式改变 IV OTC IV 药物治疗 抑酸药 I 维持治疗 I 促动力药 II 抗反流术 II 内镜治疗 III6抑酸是治疗酸相关性疾病的关键维持胃内pH值4是改善症状1和提高愈合率2的
3、关键胃内胃内pHpH值维持在值维持在4 4以上的时间与以上的时间与8 8周后患者的治愈率呈线性相关，周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高时间越长，愈合率越高1、Joelsson B,et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael,et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040200胃内胃内pHpH4 4的时间（小时）的时间（小时）周愈合率周愈合率()7不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）治疗时间（周）PPIH2RA对照
4、对照Chiba et al,GIE,1997A meta-analysis治愈患者的百分数治愈患者的百分数8月月PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发症状维持缓解症状维持缓解%(Carlsson et al,1996)内镜下维持缓解内镜下维持缓解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月月10259PPI维持治疗可长期控制症状Lauritzen UEGW 200110GERD按需治疗（on-demand）m有效剂量3月后停药m症状复发再用药m标准剂量4-8周m每年3个疗程m50%以上NERD、轻
5、度食管炎有效mPPI起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN.Aliment Phamacol Ther 200311按需治疗对缓解症状有效Talley Nj et al,Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:857-63.病人比例病人比例%烧心烧心反流反流上腹痛上腹痛12Sjstedt et al Gut 2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果6 6月内的缓解率月内的缓解率13抑酸对GERD的治疗小结m目前最有效的治疗方法mPPI效果优于其他抑酸剂m常规剂量无效时可考虑加倍剂量m食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量m两次使用
6、PPI应在早餐前及晚餐前14当GERD抑酸治疗无效时m患者的依从性 -PPI每日2次早餐及晚餐前30minm胃酸未被有效抑制 -抑酸剂强度不够 -夜间酸突破m非酸性反流m食管高敏感m食管动力异常15促动力药在治疗GERD中的机理与应用mGERD本质是动力障碍性疾病有食管运动功能障碍LES功能障碍胃排空功能障碍m促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用16引起酸反流最主要的机制TLESR咽部咽部(mmHg)pHLES(mmHg)胃内压胃内压(mmHg)74140020030 sec40010-30 s4-8 s17Mittal et al Gastroenterology 109:601-
7、610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008)TLESRsTLESRs调节机制选择性抑制膈角LES长时间完全松弛食管纵行肌收缩18TLESRsTLESRs的调节Hind-Brain Control CentresMittal et al Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008)胃机械感受器胃机械感受器迷走神经迷走神经 膈神经膈神经迷走神经迷走神经19Hind-Brain Control CentresMittal et al
8、 Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008)食管纵行肌收缩LESR 膈肌松弛迷走神经迷走神经胃机械感受器胃机械感受器迷走神经迷走神经 膈神经膈神经TLESRTLESR参与因素20Hind-Brain Control CentresMittal et al Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008)食管纵行肌收缩LESR 膈肌松弛胃机械感受器胃机械感受器迷走神经迷走神经 膈神
9、经膈神经药物作用的主要靶点主要作用部位21Oral BaclofenCNS 副作用CNS 副作用025507510001101001000Lehmann et al Gastroenterology 134:A-46#376(2008)Oral AZD335540 times7 times通过饱和GABA转运体进入中枢GABAB 受体激动剂AZD 3355对TLESRs的调节作用22抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级 IIm抗反流术也是治疗GERD有效手段之一m影响疗效的因素-术者技术和经验 -病例选择及手术前评估 临床症状对抑酸药有效 年龄小于50 食管运动功能与LES压力检测 胃排空试验？
10、Am J Gastroenterol 2005,100:190-20023抗反流手术的远期评价Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg/d，而剂量为40-60mg/d，疗效相当 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药24内镜治疗 证据分级 IIIm有效改善部分GERD者症状m每种方式的具体适应证尚不清楚m需进一步研究Am J Gastroenterol 2005,100:190-2002526Dysplasia poorly
11、 visible with standard endoscopy存在问题:常规内镜很难发现不典型增生27强力抑酸对BarrettBarrett上皮的防治价值m治愈不典型增生上皮炎症m逆转化生的Barrett上皮?m降低酸诱导的细胞增殖分化过程m减少十二指肠胃食管反流m减少COX-2的表达及PGE2的释放m热疗或光化学治疗的辅助治疗28GERD治疗方案 初始治疗维持治疗 2930%不复发尝试停药经验治疗成功症状符合GERD初始治疗失败时?3030%不复发尝试停药经验治疗成功症状符合GERD每日一次PPI 失败每日二次PPI 失败,诊断？31尝试停药经验治疗成功复发30%不复发按需?每日减半?无需內镜 PPI 每日一次48 周症状符合GERD“阶梯向下”维持治疗 32尝试停药经验治疗成功复发无复发30%不复发复发?內镜“阶梯向下”维持治疗必须全量 PPI 治疗抗反流手术症状符合GERD无需內镜 PPI 每日一次48 周33谢谢34
