1、精品营养支持病人的护理营养支持病人的护理 黄石理工学院黄石理工学院 严彩红严彩红精品 If the gut works,use it.精品肠内营养的发展 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养无法给予营养 19701970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法喂养方法精品 1970年年临床应用临床应用 太空膳食太空膳食(space diet)化学确定膳食化学确定膳食(chemically defined diet)要素膳食要素膳食(elemental diet)1980s肠功能的再认识肠功能的再认识 1990s
2、肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期精品1980s 对肠功能有重新认识对肠功能有重新认识Alexender 烧伤病人的肠源性感染烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterial translocation精品肠屏障功能肠屏障功能(Gut barrier function)粘膜屏障粘膜屏障(mucosal barrier)免疫屏障免疫屏障(immune barrier)生物屏障生物屏障(biological barrier)精品肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的
3、分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌精品肠内营养的优点 符合生理符合生理 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 营养全面营养全面 价格低价格低 安全安全 并发症少并发症少 方法简便方法简便精品术后肠内营养支持的疗效 肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症Beattie AH.,et al.GUT 2000;46:8138180 05 5101015152020252530303535胸腔感染胸腔感染伤口感染伤口感染抗生素使用抗生素使用%精品术后肠内营养支持的疗效 肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：Beattie AH.,et al.GUT 20
4、00;46:813818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治疗起点体重基准线精品肠内营养适应证 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良精品肠内营养适应证 高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷精品肠内营养的分类肠内营
5、养的分类1,1,要素膳要素膳(Elemental diet)(Elemental diet)氨基酸为氮源氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源以水解蛋白为氮源 (Chemically defined dietChemically defined diet，CDE)CDE)2,2,非要素膳非要素膳(Elemental diet)(Elemental diet)匀浆膳匀浆膳(Homogenized diets)(Homogenized diets)整蛋白为氮源整蛋白为氮源(Intact protein-based NED)(Intact protein-based NED)含牛奶配方含牛奶配方无乳糖配方无乳
6、糖配方含膳食纤维配方含膳食纤维配方3,3,组件膳组件膳(Module diet)(Module diet)4,4,特殊疾病应用膳食特殊疾病应用膳食 精品品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素 价格/热量较低酪蛋白能全力 含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代 专为糖
7、尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖含20%MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳精品精品消化道功能完好消化道功能完好 完整蛋白质完整蛋白质 复杂碳水化合物复杂碳水化合物 高脂肪高脂肪消化功能受损（胰腺炎）消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食要素饮食特殊疾病特殊疾病特殊疾病型特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择肠内营养的选择精品要素膳的特点优点：优点：分子量小分子量小成分明确成分明确不需消化或仅稍不需消化或仅稍需消化，容易吸需消化，容易吸收收无渣无渣缺点：缺
8、点：口感差口感差渗透压高，容易产渗透压高，容易产生渗透性腹泻生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作激肠粘膜增殖的作用用肠功能衰竭病人：肠功能衰竭病人：n 短肠综合征短肠综合征n 小肠吸收功能不小肠吸收功能不全全n 消化液分泌不足消化液分泌不足精品整蛋白制剂的特点 整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能精品精品建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口精品管饲营养的投给方式管饲营养
9、的投给方式 精品概 述 相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点 肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神中心法则中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与
10、配方的完美结合给予途径与配方的完美结合精品胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20%腹泻：一般腹泻：一般5%-30%5%-30%腹胀、便秘腹胀、便秘精品恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20%A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快 推注 滴注失去控制精品 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日
11、一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压血管内血浆渗透压腹腹 泻泻精品A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除精品D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白胃造口空肠
12、造口鼻胃管鼻空肠管均速推注 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成精品 预防：头抬高 半卧位 床倾斜30 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定：比基础8-10 cm精品 诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检
13、查有胃潴留 EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影 染料证实 测定肺内分泌物中含糖量 治疗：停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 激素 抗生素等精品 胃肠营养液及输注系统污染问题胃肠营养液及输注系统污染问题 有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu
14、/ml精品机械方面并发症 鼻胃鼻胃/十二指肠十二指肠/空肠管：空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔精品颈部食管颈部食管/胃胃/空肠造口：空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种精品管腔堵塞、不通畅：管腔堵塞、不通畅：胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171)精品精神心理影响 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感精品目标测评 1、营养支持的概念 2、肠内营养的适应证 3、肠外营养的并发症
