1、第七章 周围神经疾病 ppt课件第一节 脑神经疾病Cranial Nerve Diseases病因未明 风寒 病毒感染(带状疱疹)自主神经功能不稳 Guillain-Barr综合征脱髓鞘病变也可引起 局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压病因&病理病因 严重者轴索变性 早期 神经水肿&脱髓鞘病因&病理病理1.任何年龄都可发生,男性略多 急性起病,症状数h&13d达高峰 病初可伴麻痹侧乳突区耳内或下颌角疼痛 临床表现2.患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜)鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮
2、匝肌瘫痪)食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪)双侧见于Guillain-Barr综合征 临床表现 镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以上面神经病变:同侧舌前2/3味觉丧失临床表现膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)根据急性起病的周围性面瘫1.诊断诊断&鉴别诊断 多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫 CSF蛋白-细胞分离2.鉴别诊断(1)Guillain-Barr 综合征诊断&鉴别诊断 腮腺炎肿瘤化脓性下颌淋巴结炎 原发病史&特殊症状(2)耳源性面神经麻痹(中耳炎迷路炎乳突炎)2.鉴
3、别诊断诊断&鉴别诊断 无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,710d Hunt综合征(带状疱疹感染)1.泼尼松30mg/d顿服,连续5d,710d逐渐减量 地塞米松1015mg/d,i.v滴注,710d 减轻面神经水肿缓解神经受压治疗急性期2.维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m,1次/d 促进神经髓鞘恢复治疗3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等 4.理疗 急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法红外线照 射,改善局部血循环,消除神经水肿 恢复期:碘离子透入
4、疗法针刺或电针治疗 治疗5.康复治疗 尽早功能训练 做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等 辅以面肌按摩,每d数次,每次数min治疗6.手术疗法(病后2年未恢复可行)面神经-副神经吻合术 面神经-舌下神经吻合术 面神经-膈神经吻合术n 疗效不确定,严重病例可试用治疗7.预防眼部合并症 眼罩防护 眼药水眼膏治疗 不完全性面瘫12个月可望痊愈 年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达92%以上 老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病高血 压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差 预后第二节 脊神经疾病Spinal Nerve Diseasesq 急性&亚急性特发性多发性神经病 q 可能与感染有关&免疫机制参与 Guill
5、ain-Barr综合征(GBS)概念急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDPE 我国青壮年&儿童多见E 有地区&季节流行趋势E GBS年发病率0.61.9/10万,男性略多E 欧美国家双峰发病年龄(1625&4560岁)流行病学r 脱髓鞘型在美国较常见r 偶可见轴索变异型(急性运动感觉轴索型神经病)r 我国华北常发生急性运动轴索型神经病(AMAN)r CJ感染常与AMAN有关 流行病学v 与空肠弯曲菌(campylobacter jejuni,CJ)感染有关 CJ-革兰阴性微需氧弯曲菌 GBS常见
6、血清型:2,4,19型,我国常见Penner 19型 CJ感染潜伏期2472h 水样便脓血便(高峰期2448h),1周恢复 常腹泻停止后发生GBSv GBS确切病因不清v 可能与巨细胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原体 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有关 病因&发病机制+病原体某些组分与周围神经组分相似+机体免疫系统发生错误识别 产生自身免疫性T细胞和自身Ab 对周围神经免疫应答脱髓鞘 分子模拟(molecular mimicry)机制病因&发病机制 P2蛋白:分子量15kD,碱性蛋白,致神经炎作用强 P1蛋白:分子量18.5kD,碱性蛋白,相当于CNS的 MBP,可诱发EAN&EAE P0蛋
7、白:分子量30kD,糖蛋白,周围神经含量最多 髓鞘结合糖蛋白(MAG):分子量110kD,糖蛋白GBS实验动物模型实验性自身免疫性神经炎(Experimental autoimmune neuritis,EAN)诱发抗原病因&发病机制 神经根神经节&周围神经节段 性脱髓鞘 小血管周围淋巴细胞&巨噬 细胞炎性反应 严重者累及轴索病因&发病机制q 牛P2蛋白免疫Lewis大鼠,诱发EAN模型q P2特异性T细胞转移Lewis大鼠(45d潜伏期)EAN病理 病前14周多有胃肠道呼吸道感染&疫苗接种史 急性&亚急性起病 四肢对称性弛缓性瘫,自双下肢开始,近端较重 数日2周达高峰 危重者12d完全性四肢
8、瘫,呼吸肌&吞咽肌麻痹,危及生命1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现 数d内对称性瘫 自下肢上肢,腱反射减低&消失,可累及脑神经 Landry上升性麻痹临床表现1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹+感觉异常(烧灼麻木刺痛不适感)+感觉缺失较少见(手套袜子形分布)+振动觉&关节运动觉通常保存+神经根刺激征-少数病例出现Kernig征 Lasegue征2.肢体感觉障碍临床表现E 常见双侧面瘫E 其次是球麻痹E 可为首发症状3.脑神经麻痹临床表现 窦性心动过速&心律失常 体位性低血压&高血压 出汗增多&皮肤潮红 手足肿胀&营养障碍 肺功能受损 暂时性尿潴留 麻痹型肠梗阻4.自主神经紊乱症状临床表现特点(纯运
9、动型)r 病情重,多有呼吸肌受累r 2448 h迅速出现四肢瘫r 肌萎缩出现早r 病残率高,预后差(1)急性运动轴索型神经病(AMAN)5.GBS变异型临床表现v 发病与AMAN相似v 病情更严重,预后差(2)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)5.GBS变异型临床表现包括:全自主神经功能不全 复发型GBS(极少)眼外肌麻痹共济失调腱反射消失三联征 (Ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)(3)Fisher综合征5.GBS变异型(4)不能分类的GBS临床表现本病特征性表现(病后23w)PrC数正常少数病例CSF细胞数(2030)106/L CSF蛋白细胞分离辅助检
10、查 严重病例可见 窦性心动过速&T波改变 QRS波电压增高(自主神经功能异常所致)2.ECG异常辅助检查脱髓鞘病变 运动&感觉NCV减慢-失神经&轴索变性 早期仅见F波H反射延迟&消失 (F波异常代表神经近端&神经根损害,有助于诊 断节段性病变-应检查多根神经)3.电生理检查轴索损害 远端波幅减低辅助检查q 可见脱髓鞘&炎性细胞浸润4.腓肠神经活检辅助检查 病前14周感染史 急性&亚急性起病 四肢对称性下运动神经元瘫 末梢型感觉障碍&脑神经受累 CSF蛋白细胞分离 早期F波&H反射延迟1.诊断诊断&鉴别诊断(1)低血钾型周期性瘫痪2.鉴别诊断表6-2 GBS与低血钾型周期性瘫痪的鉴别GBS低血
11、钾型周期性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾、甲亢病程急性或亚急性起病,进展不超过4周起病快(数小时1天),恢复快(23天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始,近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟,运动NCV减慢EMG电位幅度降低,电刺激可无反应血钾正常低,补钾有效既往发作史无常有诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断E 病后3周可见CSF细胞蛋白分离,注意鉴别(2)脊髓灰质炎r 发热数日后,体温未完全恢复正常时出现瘫痪r 常累及一侧下肢r 无感觉障碍&脑神经受累诊断&鉴别诊断2.鉴
12、别诊断 神经体征不固定 腱反射活跃 精神诱因等(3)功能性瘫痪诊断&鉴别诊断禁忌证:严重感染心律失常心功能不全凝血系统疾病 1.病因治疗(1)血浆交换(plasma exchange,PE)每次交换血浆量按 40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算 用5%白蛋白复原血容量轻中重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w需在有特殊设备的医疗中心进行治疗W 禁忌证-先天性IgA缺乏(可致敏)W 副作用-发热面红(减慢输液速度)(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenous immunoglobulin,IVIG)W 成人剂量0.4g/(kgd),连用5d,尽早应用W IVIG&PE是AIDP的一
13、线治疗治疗1.病因治疗无条件用IVIG&PE,可试用v 甲基泼尼松龙500mg/d,i.v滴注,连用57dv 地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程710d(3)皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对GBS无效,并有不良反应治疗1.病因治疗q 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险q 在重症监护病房密切观察呼吸情况q 有气短,动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管 1d不好转应气管切开&插管,接呼吸器q 呼吸器管理根据症状&血气分析,调节通气量治疗2.辅助呼吸高血压-小剂量受体阻断剂 低血压-扩容&调整体位 3.对症治疗&预防治疗重症病例-持续心电监护 常见窦性心动过速,通常无须处理
14、严重心脏传导阻滞&窦性停搏(少见)需植入临时性心内起搏器治疗应用广谱抗生素预防治疗坠积性肺炎&脓毒血症 穿长弹力袜预防深静脉血栓形成 小剂量肝素预防肺栓塞治疗3.对症治疗&预防治疗保持床单平整&勤翻身,预防褥疮 加强护理 定时翻身拍背 雾化吸入&吸痰 保持呼吸道通畅 预防感染等并发症 及早康复治疗 肢体被动&主动运动,防止挛缩 用夹板防止足下垂畸形 针灸按摩理疗&步态训练 治疗3.对症治疗&预防治疗尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿 便秘用番泻叶代茶&肥皂水灌肠 不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误入气管窒息治疗3.对症治疗&预防治疗及早识别处理焦虑症&抑郁症n 氟西汀(fluoxetine)20mg,1次/d,p.o疼痛-镇痛药n 试用卡马西平&阿米替治疗3.对症治疗&预防治疗本病为自限性,单相病程(monophase course)+经数周&数月恢复+70%75%的病人完全恢复+25%遗留轻微神经功能缺损+5%死亡,常死于呼吸衰竭+空肠弯曲菌感染者预后差+高龄起病急骤辅助通气者预后不良预后Thanks！
