1、国家卫计委“精神卫生能力建设试点项目”基准课件中国医师协会精神科医师分会双相情感障碍的规范化诊治2023-8-242内容与要求双相障碍临床表现、危险因素双相障碍临床表现、危险因素临床评估与临床评估与ICD-10ICD-10诊断诊断要点要点常用药物的剂量及不良反应的识别与处理常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的药物治疗的原则原则和规范化治疗流程和规范化治疗流程诊治注意事项诊治注意事项2023-8-243临床表现4基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂可表现出
2、躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比与抑郁障碍相比*：临床表现更复杂，误诊：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大杀风险更大5危险因素主要危险因素是遗传主要危险因素是遗传1 1父母单方双相型障碍，单个子女患心境障碍几率约为25%；若父母双方均患双相型障碍，子女患心境障碍几率约为
3、50%75%；单卵双生子双相型障碍的同病率达33%90%其它危险因素其它危险因素年龄年龄2 2；性别；性别3 3；地域、种族、文化；地域、种族、文化4 4；季节；季节5 5；社会经济状况社会经济状况6 6；婚姻及家庭因素；婚姻及家庭因素7 7；社会心理；社会心理因素因素8 8；人格；人格9 9；物质及酒精滥用；物质及酒精滥用10106参见参见“抑郁症的规范化诊治抑郁症的规范化诊治”“抑郁状态”概述同样是由一组症状构成的临床综合征（同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-ICD-1010规定至少规定至少4 4个症状）个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不仅有个别症状（如心境高涨，或
4、思维奔逸），不能构成能构成“躁狂状态躁狂状态”的诊断的诊断ICD-10ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，另以心境高涨或易激惹为典型症状，另外还需要有外还需要有3-43-4项其他症状，才符合躁狂发作项其他症状，才符合躁狂发作的症状学标准的症状学标准即即“躁狂状态躁狂状态”“躁狂状态”概述采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响，以及社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过病程特征与治疗经过既往史既往史/个人史个人史/家族史家族史共病的可能性共
5、病的可能性9临床检查的重点体格检查体格检查甲状腺、新旧外伤等甲状腺、新旧外伤等实验室检查实验室检查常规之外，甲状腺、内分泌（尤其女性）、性常规之外，甲状腺、内分泌（尤其女性）、性病病/艾滋病相关检查、女性妊娠试验等项必查艾滋病相关检查、女性妊娠试验等项必查精神检查精神检查是否具有构成是否具有构成“躁狂状态躁狂状态”的全部症状的全部症状注意精神病性症状及其与心境障碍在发生、持注意精神病性症状及其与心境障碍在发生、持续时间、消长等方面的关系续时间、消长等方面的关系10量表评估Bech-RafaelsenBech-Rafaelsen躁狂量表躁狂量表YoungYoung躁狂量表躁狂量表汉密尔顿抑郁量表
6、汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利蒙哥马利-爱森博格抑郁量表爱森博格抑郁量表11风险评估应对以下情况予以评估并记录应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估（参见精神分裂症）攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）性的怀孕检查等）12ICD-10分类心境障碍心境障碍F30-F39F30-F39F30 F30 躁狂发作躁狂发作F31 F31 双相情感障碍双相情感障碍F32 F32 抑郁发作抑郁发作F33 F33 复发性抑郁障碍复发性抑郁障碍F34 F
7、34 持续性心境障碍持续性心境障碍F38 F38 其他心境障碍其他心境障碍F39 F39 未特定的心境障碍未特定的心境障碍F30.0 轻躁狂A.A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到 异常的程异常的程度，并且持续至少度，并且持续至少4 4天天B.B.必须具备以下至少必须具备以下至少3 3条，且对日常的个人功能有一条，且对日常的个人功能有一定的影响：定的影响：1 1）活动增加或坐卧不宁；）活动增加或坐卧不宁；2 2）语量增多；）语量增多；3 3）注）注意集中困难或随境转移；意集中困难或随境转移；4 4）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；5 5）性）性功能增强；功能增
8、强；6 6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；责任的行为；7 7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）社交性增高或过分亲昵（见面熟）2023-8-2414F30.0 轻躁狂C.此种障碍不符合此种障碍不符合F30.1;30.2;F31.-F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0;F32.-;F34.0或或F50.0F50.0D.D.需除外精神活性物质使用需除外精神活性物质使用(F10-19)(F10-19)或任何或任何器质性精神障碍器质性精神障碍 (F00-09)(F00-09)所致所致2023-8-2415F30.1 躁狂，不伴有精神病性症
9、状A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少必须突出且持续至少1 1周（若严重到需要住周（若严重到需要住院则不受此限）院则不受此限）2023-8-2416F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状B.B.至少具有以下至少具有以下3 3条（如情感表现以易激惹为主，则条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有必须具有4 4条），导致对日常个人功能的严重影响条），导致对日常个人功能的严重影响 1 1）活动增多或坐立不安；活动增多或坐立不安；2 2）言谈增多（言语急促杂乱）；）言谈增多（言语急
10、促杂乱）；3 3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4 4）正常的社会约束力）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；丧失，行为与环境不协调或行为出格；5 5）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；6 6）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大；7 7）随境转移或活动和计划不断改）随境转移或活动和计划不断改变；变；8 8）愚蠢鲁莽的行为，）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；开车，病人不认识这些行为的危险；9 9）明显的性能亢进）明显的性能亢进或性行为失检点或性行为失检点 2023-8-2417F3
11、0.1 躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）D.D.需除外精神活性物质使用需除外精神活性物质使用(F10-19)(F10-19)、内、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍碍 (F00-09)(F00-09)所致所致2023-8-2418F30.2 躁狂，伴精神病性症状A.A.发作符合发作符合F30.1F30.1除标准除标准C C之外的标准之外的标准B.B.发作不同时符合精神分裂症或分裂发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感情感
12、障碍躁狂型的标准障碍躁狂型的标准C.C.存在妄想和幻觉，但不应有存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3F20.0-3标准标准G1(1)bcdG1(1)bcd所列典型精神分裂症性的幻觉所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想和妄想D.D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍神障碍 (F00-09)(F00-09)所致所致2023-8-24F31 双相（情感）障碍F31.0F31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作双相障碍，目前为轻躁狂发作 F31.1F31.1 双相障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作双相障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作 F31.2F31.2
13、 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 F31.3F31.3 双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作F31.4F31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状病性症状2023-8-2420F31 双相情感障碍F31.5F31.5 双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状病性症状F31.6F31.6 双相情感障碍，目前为混合状态双相情感障碍，目前为混合状态F31.7F31.7 目前为缓解状态目前为缓解状态F31.8F31.8
14、 其它双相情感障碍其它双相情感障碍F31.9F31.9 双相情感障碍，未特定双相情感障碍，未特定2023-8-2421双相I型和II型的概念I I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作又有重性抑郁发作IIII型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；次抑郁发作；没有躁狂发作没有躁狂发作22规范化治疗规范化治疗 2023-8-2423总的治疗原则综合治疗原则综合治疗原则1 1长期治疗原则长期治疗原则2 2患者和家属共同参与治疗原则患者和家
15、属共同参与治疗原则3 32023-8-2424药物治疗基本原则首选心境稳定剂首选心境稳定剂及时联合用药及时联合用药加强监测不良反应加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂谨慎使用抗抑郁剂2023-8-2425药物治疗目标急性期治疗急性期治疗6-86-8周周尽快控制症状、缩短病程尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗恢复期治疗（抑郁发作治疗4-64-6个月，躁狂个月，躁狂或混合发作治疗或混合发作治疗2-32-3个月）个月）防止复燃，促进社会功能康复防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般维持期治疗（无定论，一般2-32-3年，或年，或2-32-3个既往周期时间）个既往周期时间）防止复发
16、，维持良好社会功能，提高生活质量防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量26随访与实验室检查定期门诊随访定期门诊随访常规实验室检查常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规大小便常规心电图心电图 排除诊断的检查排除诊断的检查头部的脑电图、头部的脑电图、CTCT或者或者MRIMRI，其他躯体疾病的，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，相应检查如内分泌，B B超超2023-8-2427药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂碳酸锂 丙戊酸盐丙戊酸盐 必要时选用非典型抗精神病药必要时选用非典型抗精神病药2023-8-242829碳酸锂（一）适应证适应证轻躁狂或躁狂发
17、作轻躁狂或躁狂发作双相障碍双相障碍抑郁症抑郁症分裂分裂-情感性精神障碍情感性精神障碍禁忌证禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用1212岁以下儿童、孕妇前岁以下儿童、孕妇前3 3个月禁用个月禁用脑器质性疾病应慎用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用 2023-8-2430碳酸锂（二）不良反应不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物
18、模糊、腱反射亢进嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法用法1000-1500mg/d1000-1500mg/d，分，分2323次服用次服用2023-8-2431碳酸锂（三）锂中毒锂中毒 当血锂浓度当血锂浓度1.5mmol/L1.5mmol/L，会出现不同程度中，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度当血锂浓度2.0mmol/l2.0mmol/l以上可出现严重中毒，以上可出现严重中毒，
19、表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在血锂浓度在3.0mmol/L3.0mmol/L以上危及生命以上危及生命2023-8-2432碳酸锂的优势 对急性躁狂疗效对急性躁狂疗效60%80%60%80%锂预防抗抑郁剂转躁效好锂预防抗抑郁剂转躁效好n转躁率转躁率10%12%10%12%（单用抗抽搐剂或不用（单用抗抽搐剂或不用MSMS者约者约45%45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以双相预防双相复发，尤以双相I I型首选
20、型首选 维持治疗中有预防自杀的作用维持治疗中有预防自杀的作用n用锂时，自杀行为下降用锂时，自杀行为下降85.7%85.7%n停用锂，自杀危险增加停用锂，自杀危险增加7.57.5倍倍n（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L0.6mmol/L以上以上2023-8-2433 起效慢，起效慢，10101414天天 对混合性及对混合性及RCRC疗效不好疗效不好（分别为（分别为35%35%、25%25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂（但维对双相抑郁急性发作效
21、不如抗躁狂（但维 持治疗可预防抑郁复发）持治疗可预防抑郁复发）过去躁狂发作过去躁狂发作4 4次以上者疗效不好次以上者疗效不好 对严重躁狂疗效不好对严重躁狂疗效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害及肾功损害碳酸锂的劣势2023-8-2434丙戊酸盐（一）适应证适应证双相障碍重症躁狂发作双相障碍重症躁狂发作混合发作混合发作快速循环发作快速循环发作对锂盐有禁忌者对锂盐有禁忌者禁忌证禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时有血
22、液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用慎用孕妇禁用，孕妇禁用，6 6岁以下禁用岁以下禁用2023-8-2435丙戊酸盐（二）不良反应不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害性肝损害极少数发生急性胰腺炎极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食药物过量早期表现为恶
23、心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷2023-8-2436丙戊酸盐（三）用法与注意事项用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g0.2g，2323次次/d/d。逐渐增加至每次逐渐增加至每次0.30.4g0.30.4g，2323次次/d/d。最高剂量不。最高剂量不超过超过1.8/d;1.8/d;缓释剂（德巴金）缓释剂（德巴金）最初最初 25 mg/kg/d,25 mg/kg/d,第第3 3天再增加天再增加500 mg/d500 mg/
24、d，随后进行剂量调整，使血，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在清丙戊酸浓度保持在85125 85125 g/mlg/ml1 1次次/d/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业车辆、操作机械或高空作业2023-8-2437丙戊酸盐的优势混合性：急性混合性：急性80%80%，预防，预防80%80%RC RC：躁狂急性躁狂急性70%70%，预防，预防80%80%，抑郁急性，抑郁急性42%42%，预防，预防45%45%（CalabraseCalabras
25、e等，等，19931993）双相躁狂：双相躁狂：41%71%41%71%（BowdenBowden，19941994；PopePope，19911991）对严重躁狂疗效优于锂盐对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快，起效较锂快，5 5天后达到有效剂量（天后达到有效剂量（BowdenBowden等，等，19961996）精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度2023-8-2438 对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相急性躁狂疗效略差于锂
26、对双相抑郁效微，不如锂对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、低，与第一代精神病药、TCAsTCAs及及MAOsMAOs合用时，本药效合用时，本药效果降低果降低丙戊酸盐的劣势2023-8-24非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，
27、双相适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常压，口干，以及肝酶异常39非典型抗精神病药物1-奎硫平推荐剂量：推荐剂量：400-600mg/d 400-600mg/d，分次口服，分次口服药物相互作用：细胞色素药物相互作用：细胞色素P450 3AP450 3A、2D62D6抑抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量奎硫平剂量可能会
28、增加抗高血压的作用可能会增加抗高血压的作用40非典型抗精神病药物2-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，酶异常，EPSEPS等。可引起等。可引起2 2型糖尿病以及血型糖尿病以及血脂升高脂升高41奥氮平（续）推荐剂量：推
29、荐剂量：5-20 mg/d 5-20 mg/d 分次口服分次口服药物相互作用：与药物相互作用：与CYP450 1A2CYP450 1A2抑制剂合用抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂42非典型抗精神病药物3-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：禁忌症：1515岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越
30、，疲劳，便秘。偶见不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压体位性低血压43利培酮（续）推荐剂量：推荐剂量：2-6mg/d2-6mg/d；分次口服；分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量培酮血药浓度，但通常
31、不必调整剂量44非典型抗精神病药物4-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染45氯氮平推荐剂量：推荐剂量：100-400mg/d100-400mg/d；分次口服
32、；分次口服药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用加抗高血压药物的作用4647苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状击等急性症
33、状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖期使用可能出现药物依赖2023-8-2448用法、用量劳拉西泮劳拉西泮口服剂量为口服剂量为6-12mg/d6-12mg/d，分，分2-32-3次口服次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮氯硝西泮 口服剂量为口服剂量为6-12mg/d6-12mg/d，分，分2 2次口服。若肌肉注次口服。若肌肉注射，射，1-2 mg/1-2 mg/次，次，1-21-2次次/d/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等速及皮疹等2023-
34、8-2449增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用合用2023-8-24甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相IIII型的型的难治性抑郁难治性抑郁注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏搏
35、(130(130次次/分分)不要长期使用，不论是否有效，均应在不要长期使用，不论是否有效，均应在4-64-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）周后停药（有甲状腺功能低下者除外）T3T3剂量为剂量为25ug/d25ug/d，1 1周后可加至周后可加至37.5-50ug/d37.5-50ug/d。T4T4剂量为剂量为80-200ug/d80-200ug/d。两药不良反应主要有。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等心动过速、血压升高、面红等 5051 常见药物的相互作用（一）碳酸锂碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低
36、下与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与与SSRIsSSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生抗抑郁药合用时，会增加发生5-5-羟色胺综合征的羟色胺综合征的危险，要控制危险，要控制SSRIsSSRIs剂量剂量丙戊酸盐丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应可降低丙戊酸盐的
37、效应2023-8-2452常见药物的相互作用（二）卡马西平卡马西平是是CYP3A4CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物剂，其代谢物CBZ-ECBZ-E比卡马西平毒性更大比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降度下降50%50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高氮平血浓度升高100%,100%,而引起神经毒性及白细胞下降的而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用危险，不建议两药合
38、用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用避免联合使用2023-8-2453小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。戊酸盐。对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药
39、联对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗合用药治疗对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂抗精神病药或加用增效剂2023-8-2454电抽搐治疗适应证适应证双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵拒食、木僵 严重自伤或自杀危险严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者
40、治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者躯体疾病不能接受药物治疗者 2023-8-2455联合用药（一）联合治疗的时代变化联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由三种以上药物联合治疗者由1970年的年的30%30%1990年代的年代的43%43%（FryeFrye等，等，20002000）心境稳定剂（）抗精神病药心境稳定剂（）抗精神病药两种心境稳定剂联用两种心境稳定剂联用心境稳定剂苯二氮卓类心境稳定剂苯二氮卓类心境稳定剂抗抑郁药心境稳定剂抗抑郁药2023-8-2456联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间周左右的时间 心境稳定剂非典型抗精
41、神病药心境稳定剂非典型抗精神病药起效快起效快对精神病性症状疗效好对精神病性症状疗效好有效率高有效率高 2023-8-24双相双相障碍规范化治疗程序障碍规范化治疗程序2023-8-2457双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始）锂盐单用一种AC，如VPA/CBZ一种AAPs第二步骤：联合治疗Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2种AC合用第三步骤：强化治疗加ECT第三步骤：重新检讨重新组织讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类
42、，AAPs=非典型抗精神病药类1232023-8-2458双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）加用锂盐锂加LTG加大原用锂剂量第二步骤：联用抗抑郁剂期在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步骤：调整治疗期换用不同作用机制的抗抑郁剂第三步骤：强化治疗期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮 123加增效剂如非典类（喹硫平等）症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗2023-8-245960双相抑郁急性期治疗心境稳定剂心境稳定剂锂盐锂盐 、丙戊酸盐、丙戊酸盐心境稳定剂联合抗抑郁药心境稳定剂联合
43、抗抑郁药拉莫三嗪拉莫三嗪非典型抗精神病药非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑齐哌西酮，阿立哌唑2023-8-2461双相抑郁药物治疗优选方案（1 1）碳酸锂）碳酸锂+拉莫三嗪（拉莫三嗪（LTGLTG）和）和/或或 新型抗精神新型抗精神病药（病药（SGASGA）用于急性期及维持治疗。）用于急性期及维持治疗。锂盐尤适用于有严重自杀危险者锂盐尤适用于有严重自杀危险者三者合用适于严重或伴有精神病性症状者三者合用适于严重或伴有精神病性症状者对轻、中度双相抑郁选用对轻、中度双相抑郁选用LTGLTG或或（2 2）单用）单用LTGLTG治疗双相治疗双相IIII型型因
44、药量调整期长，适用于发作不频者及维持治疗。因药量调整期长，适用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案如疗效不理想，改用第一方案（3 3）单用喹硫平治疗双相）单用喹硫平治疗双相 II II型型2023-8-2462 双相抑郁药物治疗优选方案（3 3）丙戊酸盐（或）丙戊酸盐（或CBZCBZ）+LTG+LTG和和/或或用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 （4 4）MECT+LTGMECT+LTG和和/或或用于治疗难治性用于治疗难治性BPBP及及RCRC，混合性。，混合性。缓解后间断给缓解后间断给ECTECT数次，稳定后停数次，稳定后停 E
45、CTECT，药物维持，药物维持 2023-8-24双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步骤：加用增效剂Li+2AC第三步骤：加强治疗加ECT观察第三步骤：重新检讨重新讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁11+AAP1+其他增效剂2023-8-246364维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期治疗期药物调整药物调整在密切观察下进行适当调整在密切观察下进行适当调整小心
46、减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在度在0.6-0.8mmol0.6-0.8mmolL L为宜为宜2023-8-2465维持期治疗（二）维持治疗的时间没有定论维持治疗的时间没有定论对于多次复发者，在病情稳定达到既往发对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作作2-32-3个循环的间歇期或个循环的间歇期或2-32-3年后，边观察年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免
47、复发边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗应去除可能存在的不良社会心理因素及施应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果提高抗复发效果2023-8-2466如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊碍或情绪波
48、动），以便他们自行监控，及时复诊复发的诱因：复发的诱因：躯体情况躯体情况明显的社会心理因素明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足服药依从性差或药物剂量不足门诊定期随访门诊定期随访2023-8-2467不良反应处理原则药物产生的不良反应不严重时，可暂不作药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重特殊处理，但须密切观察是否继续加重出现较严重的不良反应时，及时给予对症出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物剂量，或停用该药，换用其他药物2023-8-24病程特征与预后躁
49、狂发作和混合发作：数周到数月，平均躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3 3月月抑郁发作：半年到一年，平均抑郁发作：半年到一年，平均9 9月月快速循环：一年快速循环：一年4 4次发作或者两个循环次发作或者两个循环极快速循环：极快速循环：4848小时，三环类，舒必利，阿普唑仑小时，三环类，舒必利，阿普唑仑预后好：预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病预后差：预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性2023-8-246869注意1
50、：谨慎使用抗抑郁剂适应证适应证抑郁发作症状十分严重抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过抑郁持续时间长，超过4 4周以上周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状要症状有抑郁症家族史有抑郁症家族史 药物选择药物选择安非他酮（布普品）安非他酮（布普品）SSRIsSSRIs不用诱发躁狂作用强的不用诱发躁狂作用强的TCAsTCAs双相快速循环发作禁用抗抑郁剂双相快速循环发作禁用抗抑郁剂 2023-8-24注意2：误诊与诊断扩大化该病与精神分裂症的联系密切，经常出现该病与精神分裂症的联系密切，经常出现精神病性症状，在精神分裂症之间还有
