1、高钙血症高钙血症重症医学科重症医学科 2023-8-241主要内容主要内容o 概念概念o 病因病因o 临床表现临床表现o 鉴别诊断思路鉴别诊断思路o 处理及治疗处理及治疗o 小结小结2023-8-242概念o 高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。由于通常所测定的是总钙，而不是离子钙，因此必须注意影响离子钙的因素。血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。在血清白蛋白严重降低的情况下（如在恶性肿瘤患者），正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度。酸碱度也影响血清钙与蛋白质的结合，碱中毒可使离子钙浓度降低，酸中毒可使之升高。当进入细胞外液的钙（肠骨）超过
2、了排出的钙（肠肾）则发生高钙血症，血钙浓度高于2.75mmol/L。2023-8-243概念高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中和重度度3类，轻度高钙血症为血总钙值2.753mmol/L(113.5mmol/L(14mg/dl)，同时可导致一系列严重的临床征象。当血钙水平3.75mmol/L(15mg/dl)时称为高钙危象(也有认为高14mg/dl或16mg/dl），系内科急
3、症，需紧急抢救。2023-8-244病因o1.恶性肿瘤o约20%的恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌）患者特别在晚期可发生高钙血症。这些恶性肿瘤可转移至骨骼。直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。o2.原发性甲状旁腺功能亢进o甲状旁腺激素分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来，使血钙增高。维生素D或其他代谢产物进服过多，显著增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症。维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。o3.噻嗪类
4、利尿药o可使体液排出过多，引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。2023-8-245病因o4.肾衰竭o在急性肾衰竭的少尿期，钙无法随尿排出，而沉积在软组织中，这时，低钙血症所引起的甲状旁腺激素增加可产生骨吸收，从而导致高钙血症。在多尿期，亦可发生高钙血症。o5.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进o甲状腺激素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。o6.肢端肥大症肢端肥大症o为垂体功能亢进的一种，有肠道钙吸收增加，也可发生高钙血症。o7.长期的制动长期的制动o如石膏固定、截瘫，使肌肉加于骨骼的应力显著减少。由于应力减少导致骨吸收增加，如果
5、肾脏无法廓清钙，就会产生高钙血症2023-8-246病因2023-8-247临床表现 症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统。厌食、恶心、呕吐、便秘；乏力、肌肉疲劳、肌张力减低，烦渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程长时，可以发生组织内钙沉积，如结膜、关节周围沉积及肾结石。高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有关。82023-8-24临床表现1.神经精神症状神经精神症状o轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细
6、胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。2023-8-249临床表现2.心血管和呼吸系统症状心血管和呼吸系统症状o 可引起血压升高和各种心律失常。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞和低血钾性u波，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。o 因高钙血症可引起肾排尿增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易导致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。2023-8-2410临床表现3.消化系统症状消化系统症状o 表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激
7、胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。2023-8-2411临床表现4.泌尿系统症状泌尿系统症状o 高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、多饮，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症，最终发展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。2023-8-2412临床表现5.钙的异位沉着表现钙的异位沉着表现o高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，可分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。2023-8-2413临床表现6.血液系统症状血液系统症状o
8、因钙离子可激活凝血因子，故可导致广泛性血栓形成。2023-8-2414临床表现7.其他其他o高血钙危象是血钙增高至3.75mmol/L以上时，表现为多饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢救，患者可死于肾衰竭和循环衰竭。少数严重的病例可有神经系统的表现包括嗜睡、乏力和反射减弱。心电图Q-T间期缩短提示高钙血症。心动过缓和度房室传导阻滞也有报道。急性高钙血症可出现明显的血压升高。胃肠道表现包括无力性便秘和厌食，在严重病例可有恶心和呕吐，不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎。2023-8-2415临床检测测定钙浓度测定钙浓度o（1）多次测定血浆中钙浓度，因为血清总钙受血清白蛋白的干扰，
9、因此，有人认为测定血浆离子钙比测定血浆总钙为优。但是血浆钙离子受血pH值的影响，故也可发生误差。o（2）测定血清总钙时应同时测定血清白蛋白，测定离子钙时应同时测血pH值，以便纠正所测结果。另外在测离子钙时注意压脉带不宜压迫时间过长，压迫时间过长可使血pH值发生改变而使血离子钙有假性升高。2023-8-2416临床检测o 病史、症状o 影像学检查：选做B超、X线检查、核素扫描和CT检查 2023-8-2417鉴别诊断思路2.其他辅助检查其他辅助检查依据病史、症状，选做B超、X线检查、核素扫描和CT检查。2023-8-2418鉴别诊断思路2023-8-2419高钙血症的处理与治疗o 对高钙血症的治
10、疗取决于血钙水平和临床症状。o 通常对轻度高血钙，无临床症状的患者，一般不积极采取控制措施；o 对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治疗，o 然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗，如为可治愈的甲旁亢，则控制高钙血症比对预后很差的恶行肿瘤更为积极。o 在血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需积极采取有效措施降低血钙。2023-8-2420处理与治疗o 病因治疗，最有效o 手术治疗 甲状旁腺危象多数系腺瘤所致，且一般病程较晚，肿瘤体积较大，易定位，因而更趋向于单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全水平时。o 血液净化治疗o 对症处理 药物2023
11、-8-2421处理与治疗o（一）预防钙的吸收 减少饮食中钙和维生素D的摄入，停用维生素D和钙剂。如已用大量维生素D者可服强的松。o（二）扩容、利尿促进尿钙的排出 生理盐水：高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常多见，因此不论何种原因的高血钙，均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始24-48小时每日持续静滴3000-4000ml，重症大量补充NaCI 200ml/h静脉点滴，可使血钙降低1-3mg%。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。注意：单纯使用生理盐水往往不能不能使血钙降至正常，还必须采用其他治疗措施。2
12、023-8-2422处理与治疗o利尿：容量补足后可联合速尿，速尿可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过度。速尿2040mg静脉注射，当给予大剂量速尿加强治疗（80-120mg/2-3H）时，需注意水和电解质补充。o利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天。抗骨吸收药物起效后可停用。o禁用噻嗪类利尿剂（减少尿钙的排泄）加重高钙血症，因此绝对禁忌。o谨防液体过量和心力衰竭的发生。o应监测血钾和血镁，注意低血钾和低血镁发生，必要时补充钾和镁。2023-8-2423处理与治疗o 抑制骨吸收药物的应用o 由于破骨细胞吸收的增加是绝大多数高钙血症
13、患者最常见和重要的发病机制，因此，目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物的早期使用可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。2023-8-2424处理与治疗o 1、二磷酸盐：静脉使用二磷酸盐是最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症明确，尽早开始使用，需2-4日起效，4-7日达到最大效果。60%-70%患者血钙能降至正常，效果可持续1-3周。该药胃肠道吸收率低，因此常采用静脉滴注给药。将一定剂量二磷酸盐溶解如500ml以上的溶液中静滴，维持4小时以上，以防止二磷酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。2023-8-2425处理与治疗o 2、降钙素：可作用于破骨细胞上的降钙素受体
14、，抑制破骨细胞骨的吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低。起效快，但作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或光辉霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除前述降钙素的“逸脱”现象，但不能使大多数患者的血钙降至正常，常用剂量。鲑鱼降钙素剂量为，鳗鱼降钙素剂量为。，每小时肌注或皮下注射次，内可使血钙降低。，停药后24小时内血钙回升。重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，即多次注射，作用渐弱，不适用长期用药这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快速降调节作用有关。2023-8-2426处理与治疗o 3、糖皮质激素：除甲状旁腺功能亢进
15、症外，可用以治疗其他原因如维生素D中毒、多发性骨髓瘤、结节病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等恶性肿瘤所引起的高钙血症，还可作为高钙血症病因的鉴别诊断。o 口服泼尼松，或氢化可的松静脉滴注，持续天，其起效作用慢，维持时间短，故常与其他降钙药物联合应用。2023-8-2427处理与治疗其他o 依地酸二钠o 二氯甲撑二磷酸酯o 西咪替丁o 普卡霉素2023-8-2428处理与治疗o血钙在3.5mmol/L（13.5mg/dl）以上。不管有无症状均应紧急处理，治疗方法包括：o（1）扩充血容量。o（2）增加尿钙排泄。o（3）减少骨的重吸收。o（4）治疗原发性疾病。o扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要患
16、者心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水。用襻利尿剂可增加尿钙排泄。用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。2023-8-2429处理及治疗2023-8-2430小结 在高钙危象发生时，首先必须用生理盐水生理盐水扩容，在容量补足的基础上使用速尿速尿，需注意防止水、电解质代谢紊乱；同时可联合使用降钙素及二磷酸盐降钙素及二磷酸盐，降钙素起效迅速，但由于作用缓和几逸脱，降钙效果和持续时间有限，二磷酸盐虽然起效慢，但降钙作用显著且持续长久；经过上述处理可缓解症状，为我们寻找病因及治疗争取宝贵时间。2023-8-2431 谢谢谢谢2023-8-2432
