1、综合医院评审评价18/31/2023依 据l山西省综合医院评审评价标准（2010修订版）l医院管理评价指南（2008年版）l医院管理年活动方案（2009年版）l急诊科建设与管理指南（试行）l重症医学科建设与管理指南（试行）l新生儿病室建设与管理指南（试行）l医疗技术临床应用管理办法综合医院评审评价28/31/2023n学科建设学科建设n医疗质量管理医疗质量管理n技术水平技术水平n教学、教学、科研管理科研管理n病历质量病历质量综合医院评审评价38/31/2023n学科建设是医院四大建设之首学科建设是医院四大建设之首n学科建设是医院支撑学科建设是医院支撑n学科是体现医院功能，完成医院任务的平台学科
2、是体现医院功能，完成医院任务的平台n学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措市场经济竞争中立于不败之地的举措学科建设综合医院评审评价48/31/2023一级专业科室 应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科与口腔科、眼科(三科床位较少时可合并在同一病区)可合并建科，麻醉科、重症医学科、中医科、皮肤科、康复医学科（该两科床位可设在内科或外科）感染性疾病科等。综合医院评审评价58/31/2023 床位分配比例适宜。内科与外科床位占总床位比例：二级综合医院60%一级科室主任应具有副主任医师以上技术职称综合医院评审评价68/
3、31/2023二级专业科室 按卫生部(征求意见稿)要求内科分消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌、肾内等6个专业科室（组）;外科分普外、泌尿、骨科、神经外科、胸外等5外专业科室（组）。综合医院评审评价78/31/2023 我省暂要求：有条件的医院，部分一级科室实行二级分科。暂无条件的医院，部分一级科室分设完善的二级专业组，但内科、外科应各有一个独立护理单元的二级学科。综合医院评审评价88/31/2023 内科应设消化、心血管、呼吸等1个二级学科+3个专业组 外科应设普外、泌尿、骨科等1个二级学科+2个专业组 妇产科应设妇科、产科与计划生育等专业组 儿科应设儿内、新生儿等专业组综合医院评审评价9
4、8/31/2023 各专业组病床至少在12张以上，而且床位相对固定。各专业组有能满足工作需要且结构较合理的固定医师。除重点专科外，一般二级专业学科（专业组）主任应具有主治医师以上技术职称综合医院评审评价108/31/2023重点专科建设l 按卫生部县级综合医院评审标准（征求意见稿）要求应有5个以上临床重点专科。l 我省暂要求有二个以上重点专科。每科病床15张以上。完全独立设科，有独立护理单元。科主任应具有副主任医师以上技术职称。综合医院评审评价118/31/2023重点专科要有：重点专科要有：l专业人才梯队 l实验室 l科研成果和科研立项 l学术论文 l学术交流 l承担教学任务 综合医院评审评
5、价128/31/2023重点专科的选择：重点专科的选择：l专业的病源情况 l科主任或学科带头人情况 l人才梯队情况 l现有的技术水平，且有发展后劲 l有承担教学、科研的能力重点专科的确定重点专科的确定：l重点专科文字资料l院技术委员会论证通过l院务委员会批准l卫生行政部门审批、发文综合医院评审评价138/31/2023重点专科的培养、重点专科的培养、建设建设：l确立学科近、中、长期发展规划 l制定人才梯队培养计划与引进人才政策 l确定对学科的扶持发展资金 l制定相关扶持政策 l加强对重点专科的检查l对未按计划完成规划的重点专科要有惩罚制度综合医院评审评价148/31/2023急诊科建设急诊科建
6、设 l急诊科的设置、布局、流程 设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，有救护车通道和专用停靠处。综合医院评审评价158/31/2023 应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室（应有专门儿童诊室）、观察室。有条件的二级综合医院应设急诊手术室、急诊重症监护室。综合医院评审评价168/31/2023 支持区包括挂号、药房支持区包括挂号、药房、收费收费、各类辅助各类辅助检查科室。检查科室。应有昼夜醒目的路标和标识，建立急诊救治、应有昼夜醒目的路标和标识，建立急诊救治、入院、手术的入院、手术的“绿色通绿色通道道”。紧挨急诊入口是
7、分诊处，然后是抢救室、治紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室。疗室、处置室与诊断室。抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少于于1212平方米。平方米。综合医院评审评价178/31/2023抢救室仪器设备配置基本标准 n心电图机、心脏起搏/除颤仪，心脏复苏机简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机，一般急救搬动转运器械，各种基本手术器械。综合医院评审评价188/31/2023抢救室急救药品配置基本标准 n心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、泌尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止痛解热药、止血药、常见中毒的解毒药、平
8、喘药。n纠正水电解质酸碱失衡类药，各种静脉补液液体，局部麻醉药，激素类药等。综合医院评审评价198/31/2023 以上仪器设备、药品要处于备用状态。综合医院评审评价208/31/2023 治疗室要紧邻抢救室。留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定。应有二项以上急诊通讯装置。综合医院评审评价218/31/2023急诊人员配备 配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员。医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的75%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构合理。急诊科主任应具有副主任医师技术职称。综合医院评审评价228/31/2023 护士应具有三年以上临床护
9、理工作经验，固定护士不少于在岗护士的75%。护士结构梯队合理。患者较多的医院，应安排妇产、儿、眼、耳鼻喉等科医师承担本专业急诊工作。根据实际需要，可配置行政管理和其他辅助人员。综合医院评审评价238/31/2023急诊科管理 l建立急诊医疗工作制度 l诊疗常规、操作规程 l急诊分诊原则、分诊程序l常见急、危、重症抢救流程、处理预案l急诊病人优先住院制度 综合医院评审评价248/31/2023 实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用的原则救治”。分诊5分钟内开始抢救、处置；10分钟内完成处置。急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见与执行情况及
10、时记入病历。综合医院评审评价258/31/2023 抢救工作由上级医师主持或指导。抢救中的口头医嘱要清楚、准确，护士必须复述一遍，得到认可后执行。抢救结束后，口头医嘱如实补记于医嘱内。及时书写抢救记录，最晚在抢救结束后6小时内完成。综合医院评审评价268/31/2023 重大抢救，特别是应对突发公共卫生事件和群体灾害事件，应及时报告医院相关部门。急诊留观时间小于72小时。实行床旁交接班，书写规范的交班记录，执行交接医师双签字。综合医院评审评价278/31/2023 抢救药品应定期检查，更换，保证在有效期内。抢救设备完好率达100%，并合理摆放、有序管理。救护车在应急状态。车载抢救药品、物品能满
11、足院前急救需要。n 每一个留观病人和每一个抢救病人（包括经抢救死亡者）都要建立急诊病历，单独编号，交病案室保管。综合医院评审评价288/31/2023 急诊医师应掌握的技术技能：1独立处理各种急诊的初步诊断和处理原则。2掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重心动过缓等。3创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。4急性中毒的诊断和救治原则。5暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。综合医院评审评价298/31/2023 6心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术、动静脉穿刺置管术、心胸腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、胸腔闭式引流术、三腔管放置术等。7熟练使用呼吸机、多
12、种生理监护仪、快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检测和分析等。综合医院评审评价308/31/2023急诊护士掌握的技术技能：1急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊2急诊科内医院感染预防与控制原则3常见急危重症的急救护理4创伤患者的急救护理5急危重症患者的监护技术及急救护理操作技术6各种抢救设备、物品及药品的应用管理7急诊患者心理护理要点及沟通技术技巧8突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。综合医院评审评价318/31/2023重症医学科建设：重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放。在医疗机构执业许可证上增加登记“重症医学科”诊疗科目 目前条件尚不能达到要求的医院，要加强对
13、重症医学科的建设，逐步建立规范的重症医学科。综合医院评审评价328/31/2023 便于方便患者转运、检查和治疗的区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；至少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米。重症医学科的基本条件：综合医院评审评价338/31/2023 床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比为1：3以上。有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。重症医学科主任应具有副主任医师技术职称。综合医院评审评价348/31/2023 基本设备：每床配备完善的功能设备带或功能架，电源插座12个以上，氧气接口、压缩空气接口
14、和负压吸引接口各2个以上。综合医院评审评价358/31/2023 病床配备防褥床垫。每床配备床旁监护系统，每个治疗单元至少配备1台便携式监护仪。呼吸机根据需要适量配备。每床配备简易呼吸器，每治疗单元至少有1台便携式呼吸机。每床配备输液泵与微量泵，微量泵每床4台以上。配备一定数量肠内营养输注泵。综合医院评审评价368/31/2023其它必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、临时起搏器、各种型号气管插管、气管套管、喉镜、纤维支气管镜、气管切开包、静脉切开包，开胸包，胸穿包，腰穿包、导尿包、雾化吸入器、升降温设备、急救药品等。综合医院评审评价378/31/2023重症医学科质量管理n 应按临床技术
15、操作规范（重症医学分册）、临床诊疗指南（重症医学分册）开展诊疗。n 建立岗位责任制度n 认真执行医疗核心制度综合医院评审评价388/31/2023至少制定12个医疗质量控制和管理制度：l医疗质量控制制度l临床诊疗及医疗护理操作常规l患者转入转出制度l抗生素使用制度l血液与血制品使用制度l抢救设备操作、管理制度l特殊药品管理制度l院内感染控制制度l不良事件防范与报告制度 l疑难重症患者会诊制度l医患沟通制度l突发事件应急预案、人员紧急召集制度综合医院评审评价398/31/2023医护人员专业培训计划、组织落实记录。主要培训内容：l休克休克 l呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 l心功能不全心功能不全 l严
16、重心律失常严重心律失常l急性肾功能不全急性肾功能不全l中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍l严重肝功能障碍严重肝功能障碍l胃肠功能障碍与消化道大出血胃肠功能障碍与消化道大出血l急性凝血功能障碍急性凝血功能障碍l严重内分泌与代谢紊乱严重内分泌与代谢紊乱l水电解质与酸碱平衡紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱l肠内与肠外营养支持肠内与肠外营养支持l镇静与镇痛镇静与镇痛l严重感染严重感染l多器管功能障碍综合征多器管功能障碍综合征l免疫功能紊乱免疫功能紊乱综合医院评审评价408/31/2023医师应掌握8项监测与支持技术：l心肺复苏术l颅内压监测技术l人工气道建立与管理l机械通气技术l深静脉及动脉置管技术l
17、血流动力学监测技术l持续血液技术l纤维支气管镜技术综合医院评审评价418/31/2023护师应掌握10项重症监护技术：l输液泵的临床应用和护理l外科各类导管的护理l给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术l循环系统血液动力学监测l心电监测及除颤技术l血液净化技术l水、电解质及酸碱平衡监测技术l胸部物理治疗技术l重症患者营养支持技术l危重症患者抢救配合技术 综合医院评审评价428/31/2023 仪器设备保持启用状态，抢救物品存放有序。做好出入科患者登记 定期对本科住院患者的医疗质量进行分析、评价，提出改进措施。心血管内科重症监护病房（原CCU）建设 参照重症医学科要求建设综合医院评审评价438/
18、31/2023麻醉科管理 1.制订并严格执行麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）。2.明确界定各级麻醉医师的技术权限，实行麻醉分级管理。3.制订并实行麻醉前、镇痛治疗前病情评估制订与其对应的风险评估。4.严格执行麻醉与镇痛的知情同意制度。综合医院评审评价448/31/2023 5.建立和落实术后镇痛管理规范与程序。6.制订麻醉前访视与麻醉后随访制度，并有落实记录。7.制订病人交接制度，并做好交接记录。8.开展麻醉讨论。9.制定麻醉意外处理预案。综合医院评审评价458/31/2023 新生儿病室建设l在儿科病房内设置一间或多间新生儿病室l床位数应满足患儿医疗需要l无陪护病室每床净使用面积不少于3平
19、方米，床间距不少于1米;有陪护病室一患一室净使用面积不少于12平方米l床位数与医师人数之比1：0.3以上，与护士人数之比1：0.6以上综合医院评审评价468/31/2023l病室负责人应具有三年以上新生儿专业工作经验并具备儿科主治医师以上技术职称。l护理组负责人应具备护师以上技术职称并具备二年以上新生儿护理经验。l建立各项制度、岗位职责、诊疗技术规范、操作流程、各类突发事件应急预案等。l配备必要的设备，仪器设备完好率应达100%l医务科加强对新生儿病室的监管，建立质量管理追溯制度综合医院评审评价478/31/2023学科建设遵循的四个原则：l实际出发的原则l创新性原则l统筹兼顾的原则l可行性原
20、则综合医院评审评价488/31/2023综合医院评审评价498/31/2023医疗质量管理n 医疗质量是医院的生命，医疗质量管理是医院建设的抓手、立足之本。n 医疗质量管理的主要任务综合医院评审评价508/31/2023建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量第一责任人。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，是科室医疗质量管理第一责任人。各级医疗质量管理组织人员配备合理，有工作制度，有一位副院长分管。综合医院评审评价518/31/2023n医务科配备与工作量相适应的工作人员，人员分工明确。n医务科主任 要求医疗专业主治医师职称以上专业技术人员。综合医院评审评价528/31/2023制定并认
21、真执行医疗核心制度：n首诊负责制度n三级医师查房制度n疑难病例讨论制度n会诊制度n危重患者抢救制度n手术分级制度综合医院评审评价538/31/2023n术前病历讨论制度n死亡病例讨论制度n分级护理制度n查对制度n病历书写基本规范与管理制度n交接班制度n新技术准入制度n临床用血审核制度n医患沟通制度综合医院评审评价548/31/2023制定医疗质量与安全管理制度有：l 医疗质量管理制度 l 医疗质量管理与持续改进方案 l 医疗安全防范措施 l 医疗安全警示制度l 医疗安全事件报告制度l 医疗质量管理责任追究制度等综合医院评审评价558/31/2023l 制定业务院长查房制度，医务科下巡下视制度l
22、 业务院长查房的医务科巡视的重点部门综合医院评审评价568/31/2023n查房与巡视的主要内容n查房与巡视的目的综合医院评审评价578/31/2023 定期进行全员医疗质量和安全教育，提高全员质量管理与改进意识和参与能力 定期作医疗质量、医疗安全管理报告综合医院评审评价588/31/2023n 制定应对医疗突发事件的应急预案n “三基、三严”培训：n 1、制定培训、考核计划以三严作风组织实施，有完整培训、考核记录。n 2、全体医务人员三基培训与考核达标率100%。n 3、三基培训考核结果纳入各人业务档案。综合医院评审评价598/31/2023 4、全员急救技术、技能培训、考核每年至少二次，医
23、护人员应掌握徒手心肺复苏等急救技术。综合医院评审评价608/31/2023落实病人安全目标：落实病人安全目标：1、严格执行查对制度，准确识别病人身份，建全转科交接制度。2、严格执行特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。3、严格执行手术安全核查制度。4、落实重大急病的诊疗规范。n 5、接到“危急值”报告，要及时处理并做好记录。n 6、认真执行医疗安全事件报告制度。综合医院评审评价618/31/2023手术管理：1、制定医院手术管理总体方案。2、严格执行手术分级管理制度。3、严格执行术前讨论制度。4、严格执行手术规范。5、建立和落实手术患者安全管理制度。6、建立和落实患者围手术期管理制度
24、及流程。综合医院评审评价628/31/2023n先进的技术设备弥补不了落后的管理n先进的管理能改变落后的技术综合医院评审评价638/31/2023不能开展跨科室、跨专业的技术项目不能开展不符合国家有关法律、法规、医学伦理的技术项目不能开展卫生行政部门废除和禁止使用的技术项目不能开展未经准入的新技术技术水平综合医院评审评价648/31/2023 所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目 重点专科既要完成一般科室技术项目，又要完成重点专科技术项目 一般科室重点项目可替代一般项目 可选项目可替代必备项目综合医院评审评价658/31/2023 甲乙合格等级医院，技术项目完成率分别达到95%
25、、85%、75%以上。综合医院评审评价668/31/2023n 医院是临床医学专业的医学生、护士生学习的重要场所n 医院是培养医学人才的重要基地n 医院开展教学工作，有利于医疗水平和服务质量的提高，有利于规范化建设，有利于医务人员素质的提升教学、科研管理综合医院评审评价678/31/2023n 医学科研是医学发展的基础，是保证和不断提高医疗质量、培养医学人才和实现医院管理现代化的需要。医院是开展医学科研基地，是否开展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所医院不可缺少的标志。综合医院评审评价688/31/2023 建立教学、科研管理组织，人员配备合理，有院领导分管 有切实可行的教
26、学、科研工作计划、实施方案、评价记录 有健全的教学、科研工作制度，并有监督、检查、评价记录 综合医院评审评价698/31/2023 有教学、实习、进修生、在职职工培训计划、实施方案与记录 有院校与本院认定的有关文件，较稳定的教师队伍，教学资料、设备、教室、示教室，有评教、评学、检查性听课制度与记录。能承担中等以上医学院校的教学与临床实习任务，并能培养一级医院临床技术骨干。综合医院评审评价708/31/2023 进修人员、实习人员花名册 定期召开进修生座谈会并作好记录 建立科技人员科技成果档案 综合医院评审评价718/31/2023 可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临
27、床资料收集、现场调研或其它相关任务。能承担科研课题 三年内参与外来科研课题至少1项，有市级课题2项 课题主持人为本单位人员 综合医院评审评价728/31/2023 有科技进步奖（或成果奖）近三年有市级科技进步奖1项 综合医院评审评价738/31/2023 论文和学术交流 三年内在国家级学术刊物发表论文2篇，省级刊物发表论文10篇，市级刊物发表论文15篇。综合医院评审评价748/31/2023 通过病历，反映诊断的准确性、全面性、辅助检查的适宜性、治疗的及时性、合理性、全面性、有效性和经济性 通过病历，反映手术适应症的充分性、必要性、手术方式的正确性、手术过程的规范性、术后观察的全面性、及时性、术后处理的合理性。病历质量综合医院评审评价758/31/2023n 通过病历，反映医疗核心制度的执行落实情况n 通过病历，反映技术水平、医疗质量与安全管理水平n 通过病历反映医务人员的医学知识，工作能力，工作责任心、法律观念、敬业精神、对病人服务理念等综合素质综合医院评审评价768/31/2023n病历具有法律证据作用综合医院评审评价778/31/2023对病历最基本的要求：客观 真实 准确 及时完整 绝不能弄虚作假n门诊病历书写合格率95%n甲级病案率90%综合医院评审评价788/31/2023
