1、宽宽qrs心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断-单兆亮单兆亮宽宽QRS心动过速的定义、分型心动过速的定义、分型定义：定义：QRS宽度宽度 120ms,频率频率100bpm的心动过速的心动过速心动过速的束支阻滞形态分型心动过速的束支阻滞形态分型 左束支阻滞（左束支阻滞（LBBB）图形：）图形：QRS120ms,V1导联导联 QRS终末以负向波为主终末以负向波为主 右束支阻滞（右束支阻滞（LBBB）图形：）图形：QRS120ms,V1导联导联 QRS终末以正向波为主终末以正向波为主形成宽形成宽QRS心动过速的常见原因心动过速的常见原因诊治宽诊治宽QRS心动过速要注意的问题心动过速要注意的问题在所有宽在
2、所有宽QRS心动过速，心动过速，VT80%MI+宽宽QRS心动过速，心动过速，VT98%VT时血流动力学也可稳定时血流动力学也可稳定如诊断不明确，不要给维拉帕米和腺苷如诊断不明确，不要给维拉帕米和腺苷心电图诊断心电图诊断AV分离的重要性分离的重要性夺获夺获(capture)与融合与融合(fusion)CFVT时的心室夺获与融合波时的心室夺获与融合波E：VT F：融合：融合 C：夺获：夺获 心率较慢时心率较慢时1:1的的VA传导传导VA分离的其他可能分离的其他可能心脏术后，房室交界区的心动过速（合并心脏术后，房室交界区的心动过速（合并BBB）地高辛中毒地高辛中毒QRS波的宽度在诊断中的作用波的宽
3、度在诊断中的作用RBBB图形的心动过速，图形的心动过速，QRS0.14s，提示，提示VTLBBB图形的心动过速，图形的心动过速，QRS0.16s，提示，提示VTVT靠近室间隔，靠近室间隔，QRS较窄较窄 VT靠近游离壁，靠近游离壁，QRS较宽较宽l影响影响QRS宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌排列紊乱（肥厚型心肌病）等宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌排列紊乱（肥厚型心肌病）等VT靠近室间隔，靠近室间隔，QRS较窄较窄VT靠近游离壁，靠近游离壁，QRS较宽较宽SVT出现出现QRS超宽超宽老年人在传导系统有纤维化，老年人在传导系统有纤维化，SVT前已存在前已存在BBBSVT时时AV传导经过预激
4、旁路（传导经过预激旁路（W-P-W）SVT时使用时使用IC类药物（特别是类药物（特别是flecainide）AVRT经右侧旁路前传经右侧旁路前传额面电轴的意义额面电轴的意义RBBB图形电轴向上图形电轴向上(II、III、aVF-)，强烈提示强烈提示VTLBBB图形电轴向下图形电轴向下(II、III、aVF+)，支持支持ROVT电轴还有助于电轴还有助于VT病灶的定位及病因分析病灶的定位及病因分析心尖部起源的心尖部起源的VT，电轴向上，电轴向上基底部起源的基底部起源的VT，电轴向下，电轴向下QRS形态的意义形态的意义（V1和和V6）RBBB如如V1呈呈qR 或或R形，强烈支持形，强烈支持VT 如如
5、V1呈三相波（呈三相波（RSR），提示），提示SVTRBBB电轴左偏，如电轴左偏，如V6的的R:S1RBBB电轴向下，电轴向下，V6的的R:S1 (图图A)RBBB电轴向上，电轴向上，V6的的R:S0.03s；S波的起始有顿挫；波的起始有顿挫；QRS起点至起点至S波最低点波最低点=0.07s，均，均提示提示VTLBBB时，时，V6呈呈qR形，提示形，提示VTQRS形态的意义形态的意义（RS间距）间距）Brugada 提出在一个或多个心前导联提出在一个或多个心前导联RS间期间期100ms（QRS起点起点S最低点），则提示最低点），则提示VT需要注意：需要注意：SVT经旁路前传经旁路前传 SVT使
6、用减慢使用减慢AV传导的药物传导的药物 SVT前有前有BBB，特别是，特别是LBBB SVT合并合并LBBBV1无起始的正向波或很小无起始的正向波或很小 S波很陡波很陡QRS起点至起点至S波最低点间距窄波最低点间距窄心前导联的同向（正负）心前导联的同向（正负）提示提示VT正同向需除外左后显性旁路正同向需除外左后显性旁路心动过速时心动过速时QRS窄于窦性心律提示窄于窦性心律提示VT心动过速时出现心动过速时出现QR图形提示图形提示OMI（疤痕）合并（疤痕）合并VTQRS形态的意义形态的意义（典型的束支阻滞图形）（典型的束支阻滞图形）完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞QRS形态的意义形态的意义
7、（典型的束支阻滞图形）（典型的束支阻滞图形）完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞VT病原学的判断病原学的判断l心动过速时出现心动过速时出现QR图形提示图形提示OMI（疤痕）合并（疤痕）合并VTl致心律失常性右室发育不良心肌病（致心律失常性右室发育不良心肌病（ARVC）在窦律时常在）在窦律时常在V1-V3出现负向出现负向T波；波；VT常发自右室流常发自右室流入道、流出道和心尖；电轴常左偏入道、流出道和心尖；电轴常左偏l年轻人出现年轻人出现LBBB形态形态VT，如电轴左偏，首先怀疑，如电轴左偏，首先怀疑ARVCARVC发生发生VT，LBBB+电轴左偏电轴左偏束支折返性束支折返性VT 在前间壁心
8、梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩（在前间壁心梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩（myotonic dystrophy)、主动脉术后、主动脉术后、严重前胸部创伤的患者，由于束支和室间隔受累，心动过速时激动沿一侧束支或分支下传，严重前胸部创伤的患者，由于束支和室间隔受累，心动过速时激动沿一侧束支或分支下传，经间隔沿另一束支逆传，形成束支折返性经间隔沿另一束支逆传，形成束支折返性VT。在同一患者可出现在同一患者可出现2种不同形态的种不同形态的VT，折返路径相同，但方向相反。，折返路径相同，但方向相反。特发性特发性VT多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室流出道、左室流出道，有特定的心电图多起源
9、于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室流出道、左室流出道，有特定的心电图形态形态无器质性心脏病的证据无器质性心脏病的证据左室特发性左室特发性VTA电轴左偏，靠近左后分支电轴左偏，靠近左后分支B西北电轴，更靠前西北电轴，更靠前C电轴向下，靠近左前分支电轴向下，靠近左前分支流出道流出道VTA 靠近游离壁的靠近游离壁的ROVTB 靠近间隔部的靠近间隔部的ROVTC 可能来自可能来自LOVT窦律时窦律时ECG的作用的作用可提供诊断线索的窦律时可提供诊断线索的窦律时ECG：已经存在已经存在BBB 陈旧心梗陈旧心梗 显性预激（显性预激（W-P-W）l窦律时已存在窦律时已存在AV传导障碍，传导障碍，SVT的可能性
10、很小的可能性很小l窦律时窦律时QRS宽于心动过速时宽于心动过速时QRS，诊断，诊断VT aVR导联起始是否为导联起始是否为R波波原有标准原有标准:额面电轴在右上象限额面电轴在右上象限(-90 180)提示为提示为VT，而此时的，而此时的 aVR导联主波向上。导联主波向上。新标准：新标准：aVR导联起始即为正向时，提示导联起始即为正向时，提示VT。aVR导联起始是否为导联起始是否为R波波aVR导联起始是否为导联起始是否为R波波Vi 指心室初始除极指心室初始除极40 ms的振幅值，的振幅值，Vt 指心室终末除极指心室终末除极40 ms的振幅值（的振幅值（mV）。）。同步多导联记录心电图，选择同步多
11、导联记录心电图，选择QRS呈呈双相或多相的导联，双相或多相的导联，QRS波要清晰可辨，初始激动要最波要清晰可辨，初始激动要最快，多选快，多选V3，次选，次选V5或或V2。Vi/Vt 1为室上速，为室上速，=1为室速。为室速。Vi/Vt(初始与终末心室激动速度的比值初始与终末心室激动速度的比值)Vi/Vt(初始与终末心室激动速度的比值初始与终末心室激动速度的比值)鉴别宽鉴别宽QRS心动过速的流程图心动过速的流程图Brugada P,et al.Circulation 1991;83:16491659.鉴别宽鉴别宽QRS心动过速的流程图心动过速的流程图Vereckei et al:European
12、 Heart Journal(2007)28,589600鉴别宽鉴别宽QRS心动过速的流程图心动过速的流程图Vereckei法正确诊断出了法正确诊断出了453例宽例宽QRS心动过速中的心动过速中的409例例(90.3%),优于优于Brugada法法(84.8%)。Vereckei 法的局限性法的局限性不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁路型心动过速。不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁路型心动过速。心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始/终末阶段心肌除极的速度，从而影响终末阶段心肌除极的速度，从而影响Vi 和和Vt的测量。的测量。总总 结结80%15%5%总总 结结在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情况和心电图特征做综合判断，不单纯依赖在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情况和心电图特征做综合判断，不单纯依赖某种方法。某种方法。在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。SVTVTRVIT-VTVTSVTVTSVT
