水钠代谢教学课件.ppt

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1、 体液失调体液失调11 1、体液的含量、分布及代谢、体液的含量、分布及代谢含量:占体重的含量:占体重的6060(女性(女性55-6055-60,新,新 生儿生儿80%80%)分布:分布:4040-细胞内液(女性细胞内液(女性35-4035-40)2020-细胞外液(体内环境)细胞外液(体内环境)1515-组织间液组织间液 5 5-血浆血浆 水、电解质平衡水、电解质平衡2 体液的组成体液的组成体液是由溶剂(水)和溶质组成。体液是由溶剂(水)和溶质组成。体液里的溶质主要包括无机盐、葡萄糖和蛋白质。体液里的溶质主要包括无机盐、葡萄糖和蛋白质。晶体物质晶体物质胶体物质胶体物质电解质电解质非电解质非电解

2、质无机盐和无机盐和低分子有低分子有机化合物机化合物葡萄糖葡萄糖高分子有高分子有机化合物机化合物蛋白质蛋白质无机盐无机盐和蛋白和蛋白质质葡萄糖葡萄糖3 细胞外液细胞外液中主要的阳离子是中主要的阳离子是NaNa,主要的主要的阴离子是阴离子是ClCl、HCOHCO3 3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液细胞内液中的主要阳离子是中的主要阳离子是K K ,主要的,主要的阴离子是阴离子是HPOHPO 和蛋白质。和蛋白质。细胞外液细胞外液和和细胞内液细胞内液的渗透压相等,正的渗透压相等,正常血浆渗透压为常血浆渗透压为290290310mmol/L310mmol/L。渗透。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有压

3、的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。非常重要的意义。4细胞外液(以血浆为代表)细胞外液(以血浆为代表)NaNa离子离子136-145mmol/L 136-145mmol/L K K离子离子3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L Cl Cl离子离子98-108mmol/L 98-108mmol/L Ca Ca离子离子2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L Mg Mg离子离子0.70-1.10mmol/L 0.70-1.10mmol/L P P离子离子0.96-1.62mmol/L0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根碳酸氢根 21-27mmol/

4、L BUN3.2-7mmol/L21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L其他:胆固醇(其他:胆固醇(TLTL)4.5-7.0g/L4.5-7.0g/L 蛋白质(蛋白质(TRTR)60-80g/L60-80g/L 葡萄糖(葡萄糖(GSGS)3.9-5.6mmol/L3.9-5.6mmol/L5 NaNa 钠离子占细胞外液阳离子总量的钠离子占细胞外液阳离子总量的90%90%,是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要因素,又是细胞外液中缓冲系统的重要组因素,又是细胞外液中缓冲系统的重要组成成分。成人每日需要氯化钠成成分。成人每日需要氯化钠4.54.56.0

5、6.0克克大部分钠经肾排出。人体的各种分泌物和大部分钠经肾排出。人体的各种分泌物和排泻物都含有钠,故大量体液丧失时常会排泻物都含有钠,故大量体液丧失时常会造成钠的缺乏,同时也伴有氯的丢失钠的造成钠的缺乏,同时也伴有氯的丢失钠的平衡规律是平衡规律是“多进多排,少进少排,不进多进多排,少进少排,不进几乎不排几乎不排”。6 K K 钾离子约钾离子约98%98%存在于细胞内,对维持存在于细胞内,对维持细胞内液的渗透压起着重要作用。钾参细胞内液的渗透压起着重要作用。钾参与许多代谢过程,神经、肌肉的应激性与许多代谢过程,神经、肌肉的应激性及心肌的兴奋性也与钾有关。成人每日及心肌的兴奋性也与钾有关。成人每日

6、需要钾盐需要钾盐3 34 4克,克,80%80%以上的钾随尿排出。以上的钾随尿排出。肾脏保留钾的能力很差,即使在禁食的肾脏保留钾的能力很差,即使在禁食的情况下,只要有尿排出,就会有钾排出,情况下,只要有尿排出,就会有钾排出,其平衡规律是其平衡规律是“多进多排,少进少排,多进多排,少进少排,不进也排不进也排”。7Ca钙离子约钙离子约99%结合于骨骼和牙齿结合于骨骼和牙齿内,细胞外液中仅含内,细胞外液中仅含1%。Mg体内镁一半在骨骼中,其余的大部分体内镁一半在骨骼中,其余的大部分 在组织细胞内,细胞外液中仅在组织细胞内,细胞外液中仅1。Cl氯离子为细胞外液的主要阴离子氯离子为细胞外液的主要阴离子H

7、CO碳酸氢根离子是细胞外液中主要的阴碳酸氢根离子是细胞外液中主要的阴离子。血浆离子。血浆HCO-浓度是以二氧化碳浓度是以二氧化碳 结合力(结合力(COCP)来表示的)来表示的2+2+_8体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 消化道的分泌与重吸收消化道的分泌与重吸收神经神经内分泌系统调节内分泌系统调节皮肤的调节皮肤的调节肺的调节肺的调节 9体液平衡失调临床可以有三种表现:体液平衡失调临床可以有三种表现:容量失调容量失调 浓度失调浓度失调 成分失调成分失调水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调 10 容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调是指等渗是指等渗性体液的性体液的减少或增减少

8、或增加,只引加,只引起细胞外起细胞外液量的变液量的变化,而细化,而细胞内液容胞内液容量无明显量无明显改变。改变。是指细胞外是指细胞外液中的水分液中的水分有增加或减有增加或减少,以致渗少,以致渗透微粒(主透微粒(主要指要指Na)的浓度发生的浓度发生改变,也即改变,也即是渗透压发是渗透压发生改变。生改变。细胞外液中其细胞外液中其他离子的浓度他离子的浓度改变虽能产生改变虽能产生各自的病理生各自的病理生理影响,但因理影响,但因渗透微粒的数渗透微粒的数量小,不会造量小,不会造成对细胞外液成对细胞外液渗透压的明显渗透压的明显影响。影响。11水和钠代谢紊乱12水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 血清钠的正常值

9、为血清钠的正常值为136136145mmol/L145mmol/L。在。在细胞外液中,水和钠的关系非常密切,故缺细胞外液中,水和钠的关系非常密切,故缺水和失钠常同时存在。由于病因不同,缺水水和失钠常同时存在。由于病因不同,缺水和失钠的程度也有不同,根据水和钠丢失比和失钠的程度也有不同,根据水和钠丢失比例的差异临床上将水、钠代谢紊乱分为下列例的差异临床上将水、钠代谢紊乱分为下列几种类型:几种类型:高渗性缺水、低渗性缺水、等渗高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水。性缺水。西 医 外 科 学13(1 1)等渗性缺水)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,外科患

10、者最易发生这种缺水,水和水,外科患者最易发生这种缺水,水和钠成比例地丧失,血清钠仍在正常范围。钠成比例地丧失,血清钠仍在正常范围。14【病因病因】消化液急性丧失消化液急性丧失 如大量呕吐、腹泻、如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。肠瘘等。体液丧失在感染区或软组织内体液丧失在感染区或软组织内 如胸腹如胸腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻或烧伤等。这腔内或腹膜后感染、肠梗阻或烧伤等。这些丧失的体液与细胞外液成分基本相同。些丧失的体液与细胞外液成分基本相同。15【病理生理病理生理】因水和钠成比例地丧失,因此血清钠仍在因水和钠成比例地丧失,因此血清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压保持正常。如病正常范围,细胞外液的渗透压

11、保持正常。如病程短造成细胞外液容量迅速减少。血容量减少程短造成细胞外液容量迅速减少。血容量减少可通过醛固酮和可通过醛固酮和ADHADH的分泌增多使肾的重吸收增的分泌增多使肾的重吸收增加,从而细胞外液得到一定的补充。如血容量加,从而细胞外液得到一定的补充。如血容量减少迅速而严重,也可发生休克。如病程较长减少迅速而严重,也可发生休克。如病程较长细胞内液也将逐渐外移、丢失,引起细胞缺水细胞内液也将逐渐外移、丢失,引起细胞缺水同时由于皮肤和呼吸道的蒸发继续丧失水分而同时由于皮肤和呼吸道的蒸发继续丧失水分而转化为高渗性缺水。转化为高渗性缺水。16【临床表现临床表现】患者主要表现为血容量减少和缺钠。如厌患

12、者主要表现为血容量减少和缺钠。如厌食,恶心,软弱无力,唇舌干燥,眼窝下陷皮食,恶心,软弱无力,唇舌干燥,眼窝下陷皮肤干燥,弹性下降,尿少等。如短期内体液丧肤干燥,弹性下降,尿少等。如短期内体液丧失达到体重的失达到体重的5 5,即丧失细胞外液的,即丧失细胞外液的2525时时患者出现脉搏细速,肢端湿冷,血压不稳定或患者出现脉搏细速,肢端湿冷,血压不稳定或下降等血容量不足的表现。下降等血容量不足的表现。17【诊断诊断】主要依靠病史和临床表现。主要依靠病史和临床表现。实验室检查可发现红细胞、血红蛋白实验室检查可发现红细胞、血红蛋白量和红细胞压积明显增高。血清量和红细胞压积明显增高。血清NaNa和和Cl

13、Cl一般无明显降低,尿比重升高。一般无明显降低,尿比重升高。18 【治疗治疗】治疗原发疾病,消除病因。治疗原发疾病,消除病因。补液补液:用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。因等渗盐水中量。因等渗盐水中ClCl-含量比血清中多含量比血清中多1 13 3,故,故大量输入后有导致血大量输入后有导致血ClCl过高,引起高氯性酸中过高,引起高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液中电解质含量与血浆相近,毒的危险。平衡盐溶液中电解质含量与血浆相近,用于治疗等渗性缺水更为理想。用于治疗等渗性缺水更为理想。如伴有酸碱平衡失调及其他电解质(如伴有酸碱平衡失调及其他电解质(、ClCl等)

14、缺乏,也应同时给予纠正。等)缺乏,也应同时给予纠正。19 (2 2)低渗性缺水)低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水,缺钠多于缺水。又称慢性缺水或继发性缺水,缺钠多于缺水。20【病因病因】消化液持续性丢失,如反复呕吐,腹泻,消化液持续性丢失,如反复呕吐,腹泻,胃肠道长期吸引,慢性肠梗阻,胃肠道瘘胃肠道长期吸引,慢性肠梗阻,胃肠道瘘等,钠随着大量消化液而丧失。等,钠随着大量消化液而丧失。大创面慢性渗液或大面积烧伤。大创面慢性渗液或大面积烧伤。长期使用排钠利尿剂,而未注意适量补长期使用排钠利尿剂,而未注意适量补钠。钠。在水、钠缺乏的治疗过程中,补水过多在水、钠缺乏的治疗过程中,补水过多而补钠不足。

15、而补钠不足。21【病理生理病理生理】因缺钠多于缺水,细胞外液呈低渗状态。低因缺钠多于缺水,细胞外液呈低渗状态。低渗透压抑制渗透压抑制ADHADH分泌,使肾对水的重吸收减少故分泌,使肾对水的重吸收减少故早期尿量排出增多,从而提高了细胞外液的渗透早期尿量排出增多,从而提高了细胞外液的渗透压,但同时使细胞外液的总量减少。血容量下降压,但同时使细胞外液的总量减少。血容量下降又会使又会使ADHADH分泌增多,水重吸收增加,出现少尿分泌增多,水重吸收增加,出现少尿如血容量继续减少,机体不能代偿时,即出现休如血容量继续减少,机体不能代偿时,即出现休克。这种因大量失钠而致的休克,又称为低钠性克。这种因大量失钠

16、而致的休克,又称为低钠性休克。休克。22【临床表现临床表现】根据缺钠程度的不同分为轻、中、重三度:根据缺钠程度的不同分为轻、中、重三度:轻度缺钠:轻度缺钠:患者感觉疲乏无力、口渴不明患者感觉疲乏无力、口渴不明显。血清钠浓度为显。血清钠浓度为130130135mmol/L135mmol/L。中度缺钠:中度缺钠:除上述症状外,尚有恶心、呕除上述症状外,尚有恶心、呕吐、血压不稳定或下降,尿量减少。血清钠吐、血压不稳定或下降,尿量减少。血清钠浓度为浓度为120120130mmol/L130mmol/L。重度缺钠:重度缺钠:患者神志不清、腱反射减弱或患者神志不清、腱反射减弱或消失,常发生休克。血清钠浓度

17、在消失,常发生休克。血清钠浓度在120mmol/L120mmol/L以下以下。23【诊断诊断】根据病史和临床表现,可初步作出低渗性缺根据病史和临床表现,可初步作出低渗性缺水的诊断。进一步检查有:水的诊断。进一步检查有:尿尿NaNa、ClCl 测定测定 常有明显减少。常有明显减少。血清钠测定血清钠测定 血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血尿素氮和肌酐值均有增高,而尿比重常在血尿素氮和肌酐值均有增高,而尿比重常在1.0101.010以下。以下。24【治疗治疗】积极处理致病原因。积极处理致病原因。补钠量的估计。补

18、钠量的估计。a.a.根据临床缺钠轻、中、重程度来估计。根据临床缺钠轻、中、重程度来估计。b.b.公式计算法。公式计算法。需补充的钠盐量需补充的钠盐量(mmol)=(mmol)=血钠的正常值(血钠的正常值(mmol/Lmmol/L)-血钠测得值血钠测得值(mmol/L)(mmol/L)体重体重 (Kg)(Kg)0.60.6(女性为(女性为0.50.5)以)以17mmol Na17mmol Na 相当于相当于1 1克钠盐计算补给氯化钠克钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给半量和日需要量的量。当天补给半量和日需要量4.54.5克克。25 重度缺钠出现休克时,应先补足血容量,重度缺钠出现休克时,应先补足血

19、容量,以改善微循环和组织器官的灌流。以改善微循环和组织器官的灌流。如伴有酸碱平衡失调及钾缺乏,也应给如伴有酸碱平衡失调及钾缺乏,也应给予纠正。予纠正。26 (3 3)高渗性缺水)高渗性缺水 又称原发性缺水,缺水多于缺钠又称原发性缺水,缺水多于缺钠。27【病因病因】水摄入不足水摄入不足:如食管癌致吞咽困难,重危如食管癌致吞咽困难,重危患者的给水不足。患者的给水不足。水丧失过多水丧失过多:如高热,大量出汗,大面积如高热,大量出汗,大面积烧伤暴露疗法等。烧伤暴露疗法等。摄入大量高渗液体摄入大量高渗液体:如鼻饲或经造瘘管给如鼻饲或经造瘘管给予高浓度的要素饮食或静脉高营养。予高浓度的要素饮食或静脉高营养

20、。28【病理生理病理生理】因缺水多于缺钠,故血清钠高于正常范因缺水多于缺钠,故血清钠高于正常范围,细胞外液渗透压升高。高渗状态刺激口围,细胞外液渗透压升高。高渗状态刺激口渴中枢,引起渴中枢,引起口渴感口渴感。严重缺水时的脑细胞。严重缺水时的脑细胞脱水可引起一系列中枢神经系统功能障碍的脱水可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状,如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡症状,如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡因脱水脑体积显著缩小,颅骨与脑皮质之间因脱水脑体积显著缩小,颅骨与脑皮质之间的血管张力增大,可导致静脉破裂,出现局的血管张力增大,可导致静脉破裂,出现局部脑内出血和蛛网膜下腔出血。部脑内出血和蛛网膜下腔

21、出血。29【临床表现临床表现】根据缺水程度不同分为三度根据缺水程度不同分为三度:轻度缺水轻度缺水:缺水量为体重的缺水量为体重的2 24%4%。主要表现。主要表现为口渴,尿少,尿比重增高等。为口渴,尿少,尿比重增高等。中度缺水中度缺水:缺水量为体重的缺水量为体重的4 46%6%。除上述症。除上述症状明显加重外,出现唇干舌燥,皮肤弹性差,状明显加重外,出现唇干舌燥,皮肤弹性差,眼窝下陷,软弱无力,烦躁不安等。眼窝下陷,软弱无力,烦躁不安等。重度脱水重度脱水:缺水量超过体重的缺水量超过体重的6%6%。除上述表。除上述表现外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等现外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能

22、障碍的症状。脑功能障碍的症状。30【诊断诊断】根据病史和临床表现,一般可作出高渗根据病史和临床表现,一般可作出高渗性缺水的诊断。性缺水的诊断。实验室检查:实验室检查:尿比重增高;尿比重增高;红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度升高;度升高;血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L。31【治疗治疗】去除病因非常重要。去除病因非常重要。不能口服的患者,静脉滴注不能口服的患者,静脉滴注5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体。必氯化钠溶液,补充已丧失的液体。必须注意,高渗性缺水实际上也有缺钠,只是须注意,高渗性缺水

23、实际上也有缺钠,只是缺水多于缺钠,才表现出血钠浓度升高。故缺水多于缺钠,才表现出血钠浓度升高。故在补水的同时需适当补钠,以纠正缺钠。在补水的同时需适当补钠,以纠正缺钠。如同时存在缺钾及酸碱平衡失调,也应给予如同时存在缺钾及酸碱平衡失调,也应给予纠正。纠正。32()水中毒()水中毒 水中毒又称水过多或稀释性低血钠,水中毒又称水过多或稀释性低血钠,在外科临床中少见。本病系指机体入水总在外科临床中少见。本病系指机体入水总量超过排水量,以致水在体内潴留,引起量超过排水量,以致水在体内潴留,引起血浆渗透压下降和循环血量增多。血浆渗透压下降和循环血量增多。33托伐普坦(苏麦卡)作用原理34血管加压素(AV

24、P)血管加压素(AVP)又称抗利尿激素,在下丘脑合成,储存在垂体后叶,是调节人体水平衡最主要的激素。某些疾病会导致血管加压素水平异常增高,包括心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合症(也称为SIADH),不同的病因其增高机理不尽相同。血管加压素增高增加水的重吸收,导致患者水肿和稀释性低钠血症。低钠血症会产生恶心、意识障碍、昏睡、注意力缺失、步态不稳和意外摔倒等症状。严重低钠血症可导致惊厥、昏迷、甚至死亡。35 对于高容量性和等容量性低钠血症患者,目前并没有有效的治疗方法,临床上,限制液体摄入常被作为首选的方法。但限制液体摄入对病人而言是很难做到的,即便病人忍受痛苦严格遵守了限液医嘱,这种方法也只

25、能提高血钠浓度相当有限。对于有肝腹水和心衰的患者,不建议滴注高渗盐水来纠正低钠血症,因为这样会加重患者的高容量状况,恶化病情的进展。现有的利尿剂均是通过抑制钠的重吸收而增加尿量,故在低钠血症时是不推荐使用的,也没有任何利尿剂被批准可在低钠血症时应用。36 托伐普坦是选择性血管加压素型受体(简称为V2受体)拮抗剂,它是世界上首个口服普坦类药物,也将是中国市场第一个和唯一的V2受体拮抗剂,可用于治疗由于肝硬化、心衰、SIADH所导致的高容量性和正常容量性低钠血症,并可改善患者的高容量状况。托伐普坦与V2受体的亲和力是天然血管加压素的1.8倍,故可拮抗血管加压素作用,抑制水的重吸收,增加不含电解质的自由水排出,能有效纠正高容量和等容量性低钠血症,并且同时纠正高容量患者的水肿症状。37 谢谢 38

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