1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容主要内容 营养不良及其危害营养不良及其危害 营养不良的筛查与评估 营养药物及其临床选择 常用营养药物与药学服务资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概 念营养不良(Malnutrition)指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响致对机体功能乃至临床结局发生不良影响 包括包括营养缺乏营养缺乏（不足）（不足）和和 营养过剩营养过剩资料仅供参考,不当之处，请联系改正。老年人营养状况老年人营养状况肥胖（肥胖（）中华临床营养杂志中华临床营养杂志 .2012;20(01).2012;20
2、(01)男女城 市 5.61 5.46 农 村 12.6515.31营养不足（营养不足（）男女城 市 31.740.79 农 村 8.9815.94中华临床营养杂志中华临床营养杂志 .2012;20(01.2012;20(01)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。近近1010年研究显示，住院患者营养不足发年研究显示，住院患者营养不足发生率为生率为9%9%48.1%48.1%，营养风险发生率为，营养风险发生率为13%13%48.6%48.6%20042004年美国住院病人营养不良发病率在年美国住院病人营养不良发病率在31%31%Nutritional status of elective gas
3、trointestinal surgery patients pre-and post-operativelyJClinNutr，2002，21(3)Hospital malnutrition：the Brazilian national survey(IBRANUTRI)：a study of 4000 patientsJNutrition，2001，17(7-8)Screening of nutritional status in the NetherlandsJClinNutr，2003，22(2)Clinical usefulnessof the mini nutritional as
4、sessment(MNA)scale in geriatric medicineJJ Nutr Health Aging，2000，4(3)住院患者营养不良发生率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。广州住院病人广州住院病人营养情况营养情况 患营养不足或面临营养风险的病人分别占总人数的17.8%和41.5%老年住院患者老年住院患者营养不足占40-50%年龄年龄70岁的病人岁的病人比年龄70岁的病人更易罹患营养风险（64.2%相对 32.6%，p0.001）呼吸内科病人呼吸内科病人患营养不足（28.2%）及营养风险（55.9%）的比例在所有科室中是最高的亚太临床营养杂志，2013资料仅供参考,不当
5、之处，请联系改正。呼吸功能不全时呼吸功能不全时营养不良发生情况营养不良发生情况1.蒋朱明,吴蔚然主编,肠内营养（第二版）,人民卫生出版社,2002,377-3842.吴肇汉主编,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社,2001,411-421资料仅供参考,不当之处，请联系改正。老年科患者老年科患者高发营养不良高发营养不良3060%l 老年病医院人群营养不足发生率高达老年病医院人群营养不足发生率高达30%-60%！l 住院期间和出院后，这一人群的营养状况住院期间和出院后，这一人群的营养状况进一步恶化进一步恶化Gazzotti C,et al.Age and Ageing,2003.0 02020
6、404060608080资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脑卒中患者的脑卒中患者的营养不良发生率高营养不良发生率高吞咽障碍导致误吸和摄入减少基础能量消耗高，物质分解代谢增强 在脑卒中急性期，在脑卒中急性期，16%35%患者存在营养不足患者存在营养不足中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃肠道肿瘤患者胃肠道肿瘤患者营养不足发生率高营养不足发生率高胃肠肿瘤住院病人存在营养不足的比例高达胃肠肿瘤住院病人存在营养不足的比例高达55，严重者达，严重者达19！Correia MIet a1Risk factorfor
7、malnutrition in patients undergoing gastroentemlogical and hernia surgeryan analysis of 374 patients2004资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养不良的后果机体改变l 体重下降体重下降l 肠粘膜屏障的改变肠粘膜屏障的改变 l 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 l 心肌功能改变心肌功能改变l 免疫功能下降免疫功能下降l 药代动力学改变药代动力学改变对临床结局的影响l 伤口愈合延迟伤口愈合延迟l 并发症增加并发症增加l 住院时间延长住院时间延长l 治疗费用增加治疗费用增加l 死亡率上升死亡率上升营
8、养不良是独立危险因素！营养不良是独立危险因素！Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004 Correira et al.Clin Nutr 2003资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容主要内容 营养不良及其危害 营养不良的筛查与评估营养不良的筛查与评估 营养药物及其临床选择 常用营养药物与药学服务资料仅供参考,不当之处，请联系改正。体重？BMI？目测？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养评估方法营养评估方法 主观评估主观评估 膳食摄入情况及信息、临床疾病情况 客观指标客观指标 体格检查、
9、人体测量及成分分析、实验室指标 综合功能性评定综合功能性评定 主观全面评定、微型营养评定等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。客观指标人体组成参数 体重体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%体质指数（）体质指数（）体重身高（米）三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量 上臂肌围（上臂肌围（AMCAMC）：）：上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)生物电阻抗测定生物电阻抗测定资料仅供参考,不当之处，请联系改正。客观指标-生化指标 血清白蛋白 3.5g/dl 血清前白蛋白 17mg/dl 淋巴细胞计数 1500cell/mm3 血清转铁蛋白 140mg
10、/dl 总铁结合力 250mcg/dl 血清胆固醇 10分）3年龄年龄年龄70岁1合计合计 3 有营养风险。有营养风险。5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养风险评估不能采取回顾性评估 入院24-48小时内完成 计划7日内手术应在考虑评分之内 营养风险评估为动态性
11、，不能一次性评估决定一切资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容主要内容 营养不良及其危害 营养不良的筛查与评估 营养药物及其临床选择营养药物及其临床选择 常用营养药物与药学服务资料仅供参考,不当之处，请联系改正。外科领域的四个里程碑四个里程碑无菌术无菌术抗生素抗生素麻醉术麻醉术营养支持营养支持资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养的概念肠外营养的概念 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水等 分为完全肠外营养和部分补充肠外营养 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体
12、重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量 静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养肠外营养的基本适应证的基本适应证 胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养肠外营养的强适应证的强适应证1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹泻、顽固性呕吐7天3.重症胰腺炎重症胰腺炎：先输液抢救休克或
13、MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证4.高分解代谢状态高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等5.严重营养不良严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养支持肠外营养支持有效的适应证有效的适应证1、大手术、创伤的围手术期大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病
14、人能有充足的肠内营养或进食量2、肠外瘘：、肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养支持肠外营养支持有效的适应证有效的适应证3、炎性肠道疾病：炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复4 4、严重营养不良的肿瘤病人：、严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10%（平时体重）
15、的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养支持肠外营养支持有效的适应证有效的适应证5、重要脏器功能不全：、重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持 肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液 围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢
16、复、缓解梗阻资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养肠外营养的输注途径的输注途径 取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉外周静脉或中心静脉穿刺插中心静脉穿刺插管管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒植入皮下的输液盒最为常用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养肠外营养的输注途径的输注途径1、经外周静脉的肠外营养途径、经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者 置管途径：经颈内静脉
17、、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液、经中心静脉置管皮下埋置导管输液资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养并发症肠外营养并发症导管相关性并发症代谢性并发症胃肠道并发症资料仅供参考,不当之处，请联系改正。置管并发症置管并发症置管失败置管失败动脉损伤动脉损伤气胸气胸血胸血胸空气栓塞空气栓塞心包积血心包积血心包填塞
18、心包填塞心率不齐心率不齐中心静脉栓塞中心静脉栓塞神经损伤：膈、迷走、神经损伤：膈、迷走、喉反、气管丛喉反、气管丛乳糜胸乳糜胸资料仅供参考,不当之处，请联系改正。感染：感染：最常见的中心静脉输注路径并发症最常见的中心静脉输注路径并发症 血栓性静脉炎和导管闭塞：血栓性静脉炎和导管闭塞：最常见的周围静脉输注路径并发症最常见的周围静脉输注路径并发症输注路径相关并发症输注路径相关并发症资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养代谢性并发症肠外营养代谢性并发症急性代谢性并发症急性代谢性并发症水电解质紊乱水电解质紊乱高血糖高血糖低血糖低血糖高血钙高血钙低磷血症低磷血症肝脏脂肪变性肝脏脂肪变性资料仅供参考,
19、不当之处，请联系改正。慢性代谢性并发症慢性代谢性并发症机制复杂，处理困难机制复杂，处理困难肠外营养相关性肝病肠外营养相关性肝病肠萎缩和肠功能障碍肠萎缩和肠功能障碍代谢性骨病代谢性骨病肠外营养代谢性并发症肠外营养代谢性并发症资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠萎缩和屏障功能障碍肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食长期禁食 肠上皮绒毛萎缩肠上皮绒毛萎缩 变稀变稀 皱褶变平皱褶变平 肠壁变薄肠壁变薄 肠道屏障结构受损肠道屏障结构受损 功能减退功能减退资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表现表现:骨软化骨软化 肌病肌病 骨病骨病 严重者可致病理性骨折严重者可致病理性骨折 伴有骨钙丢失伴有骨钙丢失 血清碱性磷
20、酸酶血清碱性磷酸酶 高钙血症高钙血症肠萎缩和屏障功能障碍肠萎缩和屏障功能障碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。再喂养综合症再喂养综合症再灌食综合症（再灌食综合症（Refeeding Syndrom）二战期间首次发现二战期间首次发现 指在指在TPN或或TEN时发生的严重的体液和电解时发生的严重的体液和电解 质移动质移动 特别是与磷的移动有关的并发症特别是与磷的移动有关的并发症 可出现一系列症状可出现一系列症状 严重者可致死严重者可致死资料仅供参考,不当之处，请联系改正。妻子妻子8年照顾年照顾“渐冻人渐冻人”丈夫丈夫吴梅丽，一个大写的人吴梅丽，一个大写的人 大刚大刚/文文看到汪建华眼角的泪珠，看
21、到汪建华眼角的泪珠，你说，你说，我们是两夫妻，是一条命，我们是两夫妻，是一条命，我不舍得让你走。我不舍得让你走。八年了，你没离开八年了，你没离开渐冻人渐冻人的身旁，的身旁，八顿饭精心调理，再用针管一滴滴喂入八顿饭精心调理，再用针管一滴滴喂入你说，你说，他从部队转业回来，他从部队转业回来，总觉得两地分居亏欠了我们母女，总觉得两地分居亏欠了我们母女，回来后什么家务都包了，回来后什么家务都包了，这么多年来一直是他照顾我，这么多年来一直是他照顾我，现在是该我照顾他了，现在是该我照顾他了，夫妻一场不容易，怎么舍得发脾气。夫妻一场不容易，怎么舍得发脾气。为了丈夫你豁出了一切，为了丈夫你豁出了一切，不惜卖房
22、子当药费。不惜卖房子当药费。你是值得尊敬的好妻子，你是值得尊敬的好妻子，一个大写的人。一个大写的人。2014.3.15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠道功能的重新认识 1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠源性感染肠屏障功能肠屏障功能损损害害资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类剂型分类：剂型分类：粉剂混悬剂乳剂ENEN制剂类别制剂类别商品名商品名预消化配方氨基酸短肽配方百普力百普力
23、/素氨基酸配方维沃整蛋白配方标准配方能全力能全力/素瑞素佳维体佳维体安素安素糖尿病配方康全力瑞代瑞代伊力佳高能配方高能能全力瑞先瑞高瑞高脂代谢障碍配方康全甘肿瘤配方瑞能资料仅供参考,不当之处，请联系改正。多聚配方多聚配方:商业化产品的优势 商业型商业型自配型自配型成份固定成份固定无菌无菌低粘性低粘性不含乳糖不含乳糖(部分产品部分产品)固定的能量密度固定的能量密度每天不同成分每天不同成分细菌易生长，细菌和细菌易生长，细菌和其他病原体含量高其他病原体含量高高粘性高粘性不能提供足够的能量不能提供足够的能量Gallagher-Allred.Nutrition Supp Svc 1983;Tanchoc
24、o CC,et al.Respirology 2001;6:43-50Sullivan MM,et al.J Hosp Infect 2001;49:268-273 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠内营养配方的选择资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠内营养的适应证肠内营养的适应证 预计患者不能摄食超过7天 预计患者摄入量不足目标量的60%超过10天 患者存在营养风险 患者存在营养不良资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证绝对禁忌症绝对禁忌症完全性肠梗阻严重的小肠麻痹伴腹胀完全不能通过胃肠道吸收营养相对禁忌症相对禁忌症严重的餐后疼痛短肠综合征顽固性呕吐严重腹
25、泻资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ENEN的途径选择的途径选择 口服 胃内喂养 幽门后喂养 空肠喂养 EN+SPN TPNBest资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常见并发症常见并发症Mizock BA.J Crit Illness 1993;8:1116-1127American Gastroenterological Association.Gastroenterol 1995;108:1280-1301Gottlieb K,Iber F.J Crit Illness 1991;6:817-824 腹胀、痉挛、恶心、呕吐和腹泻，约 30-38%发生率。肺部吸入、喂养管移位、导管阻塞等
26、，多与管饲的管道有关，约 2-10%发生率。水分过多或不足、钠钾磷等电解质和/糖异常有关。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。机械性并发症置管部位Lehman S,et al.In:Zaloga G,ed.Nutrition in Critical Care.St.Louis:Mosby;1993:399-420（与管饲有关，最常见四种）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Reference:2002 ASPEN营养不良及其类型资料仅供参考,不当之处，请联系改正。If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营
27、养仅用于肠外营养仅用于：肠内营养？肠外营养？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。只有肠内营养，才能维持和只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）屏障）为什么要尽可能用肠内营养？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床营养的现状 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养欧洲欧洲 8 8 ：1 1美国美国 10 10 ：1 1中国中国 1 :6 1 :6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容主要内容 营养不良及其危害 营养不良的筛查与评估 营
28、养药物及其临床选择 常用营养药物与药学服务常用营养药物与药学服务资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2014年3月留医部药品销售：55871619.46元 其中营养药品销售1804590.39 元（包括肠外营养药品1440195.86 元，肠内营养药品364394.53 元）营养药品销售占比：3.23%肠内外药品分别占比20.19%，79.81%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠内营养的发展史资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠内营养剂药物名称药物名称商品名商品名分类分类厂家厂家备注备注复方氨基酸胶囊（8-11）和和安安预消化配方深圳万和8种人体必需氨基酸，11种维生素，效期效期3年
29、年短肽型肠内营养剂（粉剂）百百普普素素预消化配方纽迪西亚蛋白质水解肽，易吸收资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠内营养剂药物名称药物名称商品名商品名分类分类厂家厂家备注备注肠内营养混悬液能全力能全力标准配方纽迪西亚1岁以内婴儿不宜，不适宜1-5岁单一营养，效期1年肠内营养粉（TP）安素安素标准配方荷兰雅培4岁以下不宜。可作为唯一营养肠内营养混悬剂（TPF-FOS）佳维体佳维体标准配方荷兰雅培不适用于1岁以内婴儿，不适用1-5岁单一营养，效期1年资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠内营养剂药物名称药物名称商品名商品名分类分类厂家厂家备注备注肠内营养
30、乳剂（TPF-D）瑞代瑞代糖尿病配方华瑞450卡/500ml,对对果糖不耐受禁用果糖不耐受禁用，效期1年肠内营养乳剂（TP-HE）瑞高瑞高高能配方华瑞750卡/500ml,，与正常人普通饮食相似，效期1年资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脂肪乳制剂的发展1944Helfrick&Abelson5 个月女孩静脉输注 10%橄榄油乳剂1961第一个工业化生产的脂肪乳 Intralipid英脱利匹特100%大豆油1984力能 MCT力保肪宁物理混合MCT/LCT1996 80%橄榄油20%大豆油2000 力文结构脂肪乳2005 Lipoplus SMOFlipid 大豆油/MCT/鱼油大豆油/MC
31、T/橄榄油/鱼油1998 Omegaven尤文鱼油添加剂始于1961年资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一代第一代第二代第二代第三代第三代传统脂肪乳剂多不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定6/3脂肪酸比例的脂肪乳剂*LCT(soybean oil)Intralipid 长链脂肪乳剂（大豆油）英脱利匹特*LCT(soy/safflower)长链脂肪乳剂（大豆/红花）*MCT/LCT 中/长链混合脂肪乳剂*Structured Lipids(MCT/LCT)Structolipid 结构脂肪乳剂结构脂肪乳剂*FO(Fish Oil)-3鱼油脂肪乳，尤文*SO/MCT/OO/FO SMOFlipi
32、d资料仅供参考,不当之处，请联系改正。-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠外营养剂肠外营养剂-脂肪乳脂肪乳药物名称药物名称商品商品名名厂家厂家禁忌禁忌注意注意中中/长链脂长链脂肪乳注射肪乳注射液（液（C8-24）广州百特脂肪代谢异常；严重肝损；急性胰腺炎伴高脂；酮中毒、缺氧、栓塞、休克，妊娠头3月注射慢，最初10滴/分，后20滴/分，不少于16小时，效期1年-3鱼油脂鱼油脂肪乳注射肪乳注射液液尤文华瑞10滴/分，连续用药不超过4周，效期1.5年资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氨基酸在肠外营养中的发展水解蛋白水解蛋白（1940-19701940-1
33、970）：）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白不平衡氨基酸不平衡氨基酸（1960-19701960-1970）：）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症如氨复命11S（天安药业）平衡型氨基酸平衡型氨基酸（1970s1970s）：）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症如：乐凡命，绿安，安平“量身订制量身订制”的氨基酸溶液的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径如：肝用：安平、肝安15AA、绿甘安肾用：肾安、绿参安感染创伤用：绿支安 小儿用：爱咪特（天安药业）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠外
34、营养剂-氨基酸药物名称药物名称厂家厂家禁忌禁忌备注备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普用于肝性脑病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青岛金峰严重肝损、肾损（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年复方氨基酸注射液(9AA)石家庄四药严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氨中毒与肝昏迷氨中毒与肝昏迷 关于氨中毒的机制：是由于肝功能不全情况下，血氨的来源增多或去路减少，引起血氨升高，脑组织对氨毒性极为敏感，因而出现脑功能障碍而导致昏迷。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，减少血氨。资料仅供参考,不当
35、之处，请联系改正。本院肠外营养剂-氨基酸药物名称药物名称厂家厂家禁忌禁忌备注备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普用于肝性脑病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青岛金峰严重肝损、肾损（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年复方氨基酸注射液(9AA)石家庄四药严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰资料仅供参考,不当之处，请联系改正。许多病症应用肠外营养支持时，病人可能出现体内谷氨酰胺的耗减。注射N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液，在体内分解为谷氨酰胺，可阻止这一症状的出现。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠
36、外营养剂药物名称药物名称厂家厂家禁忌禁忌备注备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普用于肝性脑病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青岛金峰严重肝损、肾损（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年复方氨基酸注射液(9AA)石家庄四药严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰资料仅供参考,不当之处，请联系改正。人体8种必需氨基酸赖氨酸赖氨酸：促进大脑发育，是肝及胆的组成成分，能促进脂肪代谢，调节松果腺、乳腺、黄体及卵巢，防止色氨酸色氨酸：促进胃液及胰液的产生；细胞退化苯丙氨酸苯丙氨酸：参与消除肾及膀胱功能的损耗；蛋氨酸蛋氨酸（又叫
37、甲硫氨酸；参与组成血红蛋白、组织与血清，有促进脾脏、胰脏及淋巴的功能苏氨酸苏氨酸：有转变某些氨基酸达到平衡的功能；异亮氨酸异亮氨酸：参与胸腺、脾脏及脑下腺的调节以及代谢；脑下腺属总司令部作用于甲状腺、性腺；亮氨酸亮氨酸：作用平衡异亮氨酸；缬氨酸缬氨酸：作用于黄体、乳腺及卵巢资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠外营养剂-氨基酸药物名称药物名称商品名商品名厂家厂家禁忌禁忌备注备注复方氨基酸注射液(15AA)湖南科仑尿毒症、肝昏迷复方氨基酸（15）双肽（2）注射液四川科仑氨基酸代谢缺陷者，肝肾功能不全心衰、水肿、低血钾、钠两种双肽可提供谷氨酰胺、酪氨酸复方氨基酸注射液(18AA)石家庄四药同上
38、遇冷可出现结晶，需加热到60复方氨基酸注射液(18AA-)乐凡命华瑞同上遇冷可出现结晶，需加热到60资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。蒋朱明等，1981年世界公认的最佳E/T比值为2.82.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成世界公认的最佳EAA/AA比值为44.8%,44.8%,比例合适的氨基酸机体利用更充分，代谢更有利资料仅供参考,不当之处，请联系改正。乐凡命l全面含有全面含有18 18种氨基酸，提供的营养支持更充分种氨基酸，提供的营养支持更充分 最佳的最佳的EAA/AAEAA/AA比值比值(44.8(44
39、.8)，最佳的，最佳的E/TE/T比值比值(2.8)(2.8)，生物利用度高，最易被机体利用，生物利用度高，最易被机体利用人体主要器官和鸡蛋的人体主要器官和鸡蛋的E/TE/T比值都是在比值都是在2.7-2.92.7-2.9之间之间经典配方，优质经典配方，优质平衡型氨基酸平衡型氨基酸溶液溶液资料仅供参考,不当之处，请联系改正。本院肠外营养剂-混合药物名称药物名称商品名商品名厂家厂家禁忌禁忌备注备注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液卡文卡文华瑞2岁以下不适宜，严重凝血机制障碍、先天性氨基酸代谢异常、休克等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠外营养实施方式发展简史1961年前年前单营养素输
40、注 营养素不全面，无 法满足基本能量需 求。单营养素过多导致 代谢并发症。制剂污染、人工差 错1960s-1990s多瓶输注 营养素不能按比例 同时输入，易导致 代谢并发症。操作繁琐，易出现 人工差错 多个容器和导管带 来导管相关感染风 险。1970s-2000s“全合一全合一”输注输注 实现了多种营养素 按比例同时输入人 体。但如果院内配制 “全合一”溶液，则对环境、人员、流程要求高。1990s-2010s工业化预混“全合一”配方合理 输注安全 处方省时，使用方 便不全不平衡肠外营养实施方式的一大飞跃！标准化肠外营养 解决方案资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨
41、基酸的缺陷*能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用*机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担*高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染*渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷高血糖高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
42、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪超载综合征的临床表现：发热，微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等；胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高
43、血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大资料仅供参考,不当之处，请联系改正。多瓶输注不平衡将各营养素按先后顺序分别单独输注序贯输注串输将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中国普外基础与临床杂志.2009;16(12):953-5.Abunnaja S,Cuviello A,Sanchez JA.Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period:state of the art.Nutrients.2013Feb 21;5(2):608-23.资料仅供参考,不当之处，请联
44、系改正。Lipids&GlucoseAminoAcidsAminoAcidsSir Hans Krebs全合一是唯一正确的肠外营养途径资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养素得到最有效利用营养素得到最有效利用 保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡降低并发症降低并发症 营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生减少护理操作减少护理操作 全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%方便患者方便患者 患者活动更自如 全合一的优点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识 50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stab
45、ility)营养素相容性(Compatibility)无菌操作 营养素的添加顺序 添加其它药品问题设备要求ClassA无菌条件使用多层袋(Multilayered Bag)管理和操作规范质量检查设备和规范资料仅供参考,不当之处，请联系改正。包装分为内袋与外袋包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分由二条可剥离封条分隔成三个独立的腔室隔成三个独立的腔室，分别装有分别装有葡萄糖葡萄糖注射注射液、液、氨基酸氨基酸注射液及注射液及脂肪乳脂肪乳注射液注射液资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参
46、考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。适应症:本品用于不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄取营养的成人患者。禁忌:-对鸡蛋、大豆蛋白或处方中任一成份过敏者-重度高脂血症-严重肝功能不全-严重凝血机制障碍-先天性氨基酸代谢异常-严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者-急性休克-高糖血症(胰岛素治疗超过6单位/小时)-血电解质(指
47、本品处方中所含有的)水平出现异常升高-其它一般禁忌(如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水)-吞噬血细胞综合症-疾病状态处于非稳定期(如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等)卡文卡文:脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养策略的新转变营养策略的新转变资料仅供参考,不当之处，请联系改正。策略转变策略转变1：从营养：从营养支持到营养治疗支持到营养治疗19901990前前 19901990后后营养支持：维持氮平衡保存瘦肉体营养治疗：维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复资料仅供参考,不当之处，请联
48、系改正。从营养支持(nutrition support)到营养治疗营养治疗(nutrition therapy)营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline,2008 E.S.P.E.N Guideline,2008 (欧洲肠内与肠外营养学会欧洲肠内与肠外营养学会)Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline,2009 （美国肠内与肠外营养学会（美国肠内与肠外营养学会)资料仅供参考,
49、不当之处，请联系改正。策略转变2：从首选肠外到首选肠内资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养支持营养支持“金标准金标准”途径的改变途径的改变 20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养”20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养”20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用它”当前 “全营养支持，首选肠内，肠内肠外联合应用”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。策略转变策略转变3：从营养不：从营养不良到良到营养风险营养风险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“营养风险营养风险”的的概念分析概念分析营养风险概念的范围要比营养不良营养风险概念的范围要比营养不良(不足不足)广泛广泛患者已经存在营养不良患者可能无营养不良，但若不予适当营养，有不良临床结局的风险有不良临床结局的风险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。营养风险与营养支持营养风险与营养支持无营养风险无营养风险有营养风险有营养风险营养治疗营养治疗不能不能使其获益使其获益 营养治疗营养治疗可以可以使其获益使其获益 改善改善临床结局临床结局资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
