1、2014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南解读1PPT课件2PPT课件所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制1 1大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗2 23 34 4心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议 3PPT课件1.高 血 压1.1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIATIA患者，若发病后数日患者，若发病后数日收缩压收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，应启动降压治疗（，应启动降压治疗（类，类，B B级证据）；对于血压级证据）；对于血压140/90mmHg140/90mm
2、Hg的患者，其降压获益并不明确的患者，其降压获益并不明确（b类，C级证据）。2.2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIATIA患者，为患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（类，A级证据）。3.3.卒中或卒中或TIATIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（aa类，类，B B级证级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，
3、收缩压控制在据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg130mmHg以下以下可能是合理的（可能是合理的（SPS3 SPS3 研究）研究）（b类，B级证据）。4PPT课件1.高 血 压4.4.限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入等生活方式改变可降低血压，也是全方有氧运动以及限制酒精摄入等生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分面降压治疗的合理组成部分（a类，C级证据）。5.5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物能获得推荐的血压下降水平的最佳药物
4、配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合合用是有用的用是有用的（类，A级证据）。6.6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（a类，B级证据）。5PPT课件2.血 脂 异 常 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1在动脉
5、粥样硬化源性缺血性卒中或在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIATIA患者患者中，若中，若LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL、有或无其他临床、有或无其他临床ASCVDASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件减少卒中和心血管事件类，B级证据与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致2在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIATIA患者患者中，若中，若LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL、无其他临床、无其他临床ASCVDASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒证据，推荐接受高强度他汀治
6、疗，以减少卒中和心血管事件中和心血管事件类，C级证据与2013 ACC/AHA胆固醇指南一致。但LDL-C100mg/dL时证据水平级别较低3缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA伴有其他伴有其他ASCVDASCVD患者，需根患者，需根据据20132013年年ACC/AHAACC/AHA血脂指南，采用其他方式血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议类，A级证据与2013 ACC/AHA胆固醇指南一致6PPT课件3.糖 代 谢 异 常 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1TIATIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速或缺血性卒中后，所有患
7、者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）或口服葡萄）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此应由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1cHbA1c可能可能比其他筛选测试更准确比其他筛选测试更准确a类，C级证据新推荐2卒中或卒中或TIATIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理南进
8、行血糖控制和心血管风险因素管理类，B级证据-7PPT课件4.肥 胖 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1所有所有TIATIA或卒中患者均应使用或卒中患者均应使用BMIBMI进行肥胖的进行肥胖的筛查筛查类，C级证据新推荐2尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生然而，减重对近期发生TIATIA或缺血性卒中的或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确肥胖患者的益处并不明确b类，C级证据新推荐8PPT课件5.代 谢 综 合 征 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实证实b类，C级证
9、据-2如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和减重），以减少血管疾病风险锻炼和减重），以减少血管疾病风险类，C级证据-3代谢综合征患者的预防措施应当包括合理代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压类，A级证据-9PPT课件6.缺 乏 体 力 活 动 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，如能参加体力活动，患者，如能参加
10、体力活动，可以考虑至少每周可以考虑至少每周1 13 3次、每次次、每次40min40min的中的中-强强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素慢跑，以减少卒中风险因素a类，C级证据修订的建议2对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目项全方位的、行为导向项目a类，C级证据新推荐3对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专
11、家）指导，疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导至少在运动计划开始时要接受指导b类，C级证据-10PPT课件7.营 养（全新推荐）1.1.对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA史的患者通过营养评估，判断营养过史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的剩或营养不良是合理的（a类，C级证据）。2.2.对于有缺血性卒中或对于有缺血性卒中或TIATIA史的营养不良患者应进行营养咨询史的营养不良患者应进行营养咨询（类，B级证据）。3.3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（类，A级证据）。4.4.对有卒中或对有卒中或
12、TIATIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g2.4g，进一步降低至，进一步降低至1.5g/1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关天也是合理的，且与血压降至更低相关（a类，C级证据）。5.5.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据）。11PPT课件8.睡 眠 呼 吸 暂 停 内容内容推荐等级推荐等级备
13、注备注1由于缺血性卒中或由于缺血性卒中或TIATIA患者发生睡眠呼吸暂停患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIATIA人人群应进行睡眠呼吸暂停的检测群应进行睡眠呼吸暂停的检测b类，B级证据新推荐2由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或预后，因此，缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼吸合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗b类，B级证据新推荐12PPT课件
14、7.戒 烟 1.1.卒中或卒中或TIATIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（议其戒烟（类，C级证据）。2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（a类，B级证据）。3.3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（类，A级证据）。8.饮 酒 1.1.缺血性卒中、缺血性卒中、TIATIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入当停止或减少酒精摄入（类，C级证据
15、）。2.2.轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2 2杯，非妊娠女性每杯，非妊娠女性每天不超过天不超过1 1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（b类，B级证据）13PPT课件14PPT课件1.颅 外 颈 动 脉 疾 病1.1.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70709999）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险率风险6 6，推荐进行，推荐进行CEACEA（类，A级证据）
16、。2.2.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50506969）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险率风险6 6，推荐进行，推荐进行CEACEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病性别以及并存疾病（类，B级证据）。3.3.当狭窄程度当狭窄程度5050时，无颈动脉再通指征（无论时，无颈动脉再通指征（无论CEACEA或或CASCAS）（类，A级证据）。4.4.当当TIATIA或卒中患者有行或卒中患者有行CEAC
17、EA指征时，如果无早期再通禁忌证，在指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（a类，B级证据）。15PPT课件1.颅 外 颈 动 脉 疾 病 5.5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查70%70%或或导管成像检查为导管成像检查为50%50%，且预计围操作期卒中或死亡率，且预计围操作期卒中或死亡率6%6%时，时，CASCAS可作为可作为CEACEA的替代方案的替代方案（II
18、a类，B级证据）（修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类）6.6.在对在对CASCAS和和CEACEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如对于高龄患者（如7070岁或以上），与岁或以上），与CASCAS相比，相比，CEACEA与较好的预后与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，发生卒中的长期风险上，CASCAS与与CEACE
19、A是相当的是相当的（IIa;类，B级证据）（新推荐）16PPT课件1.颅 外 颈 动 脉 疾 病 7.7.对于症状性严重狭窄（对于症状性严重狭窄（7070）患者，当狭窄超出手术所）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或射诱导的血管狭窄或CEACEA后再狭窄，可以考虑行后再狭窄，可以考虑行CASCAS（a类，B级证据）。（修订的建议）8.8.对于有症状的患者，在以上情况下施行对于有症状的患者，在以上情况下施行CASCAS和和CEACEA时，操作时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率者应
20、控制围操作期卒中和死亡率6%6%，这与对比，这与对比CEACEA和药物治疗和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）9.9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐的随访并不推荐（III类，B级证据）。（新推荐）17PPT课件1.颅 外 颈 动 脉 疾 病 10.10.对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/ICEC/IC旁路手术旁路手术（类，A级证据）。11
21、.11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervicalmidcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，缺血性症状复发或进展时，EC/ICEC/IC旁路手术的益处值得考虑旁路手术的益处值得考虑（b类，C级证据）。（新推荐）12.12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的的T
22、IATIA或卒中患者或卒中患者（类，B级证据）。18PPT课件2.颅 外 椎 基 底 动 脉 病 变 内容内容推荐等级推荐等级1常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者狭窄的患者类，C级证据2颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗b类，C级证据3颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可
23、以考虑手术治疗但仍出现症状时，可以考虑手术治疗b类，C级证据19PPT课件3.颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 1.1.对由颅内大动脉狭窄对由颅内大动脉狭窄50509999导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，推荐患者，推荐使用阿司匹林使用阿司匹林325mg/d325mg/d而非华法林而非华法林（类，B级证据）。2.2.对于由颅内大动脉重度狭窄对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)(70%99%)导致的近期发生过卒导致的近期发生过卒中或中或TIATIA患者（患者（3030天以内），阿司匹林加氯吡格雷天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d75mg/d，连用，连用9090天是合理的天是合理的
24、（b类，B级证据）。（新推荐）3.3.对于由颅内大动脉狭窄对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)(50%99%)导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，单患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分充分（b类，C级证据）。（新推荐）4.4.对于由颅内大动脉狭窄（对于由颅内大动脉狭窄（50%99%50%99%）导致的卒中或）导致的卒中或TIATIA患者，患者，推荐推荐SBPSBP140/90mmHg140/90mmHg和高强度他汀治疗和高强度他汀治疗（类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同2013年ACC/AH
25、A血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类）20PPT课件3.颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 5.5.对于由颅内大动脉中度狭窄对于由颅内大动脉中度狭窄50%69%50%69%导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（类，B级证据）（新推荐）6.6.对于由颅内大动脉重度狭窄（对于由颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%）导致的卒中或）导致的卒中或TIATIA患者，患者，WingspanWingspan支架
26、不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIATIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（类，B级证据）（新推荐）7.7.对于由颅内大动脉重度狭窄（对于由颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%）导致的卒中或）导致的卒中或TIATIA患者，单用血管造影术或除患者，单用血管造影术或除WingspanWingspan支架外的其他支架治疗的作支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究用尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）（修订的建议：狭窄程度从50%99%改为70%99%）21PPT课件3.颅 内 动 脉 粥 样
27、硬 化 8.8.对于颅内大动脉重度狭窄（对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%），在接受阿司匹林和），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、氯吡格雷联合治疗、SBPSBP140mmHg140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的和高强度他汀治疗后仍复发的TIATIA或卒中患者，单用血管造影术或或卒中患者，单用血管造影术或WingspanWingspan支架或其他支架治支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐）9.9.对于颅内大动脉重度狭窄（对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%70%99%），在接受阿司匹林联），在接受阿司匹林联合
28、氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或或WingspanWingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐）10.10.对由于颅内大动脉狭窄对由于颅内大动脉狭窄50509999导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，不推荐进行不推荐进行EC/ICEC/IC旁路手术旁路手术（类，B级证据）。22PPT课件23PPT课件1.房 颤 1.1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIATIA患者，建议在发病患
29、者，建议在发病6 6个月之内对其进行为期个月之内对其进行为期1 1个月左右的心律监测，以明确是否存在房个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤颤（a类，C级证据）。（新推荐）2.2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（类，类，A A级证据）、维生素级证据）、维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）（）（类，类，A A级证据）和达比级证据）和达比加群（加群（类，类，B B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用VKAVKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患治疗，应根
30、据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往往INRINR控制情况）选择适宜的抗血栓药物。控制情况）选择适宜的抗血栓药物。（修订的建议：1.有关阿哌沙班和达比加群的新推荐；2.有关药物选择的新文字）3.3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据）。（新推荐）24PPT课件1.房 颤 4.4.对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或
31、一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药后）可以考虑联合用药（b类，C级证据）。（新推荐）5.5.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，若不能接受口服抗凝药患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（类，A级证据）。在阿司匹。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（b类，B级证据）。（修订
32、的建议：1.从2011年指南文字中改写；2.推荐类别由类改为b类）6.6.多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者，应在发病患者，应在发病1414天内启动口服天内启动口服抗凝药物治疗抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）25PPT课件1.房 颤 7.7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在1414天之后再启动口服抗天之后再启动口服抗凝药物治疗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）8.8.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或
33、TIATIA患者，应用患者，应用WATCHMANWATCHMAN设备进行左设备进行左心耳封堵的价值尚不明确心耳封堵的价值尚不明确（b类，B级证据）。（新推荐）9.9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIATIA患者，患者，推荐应用维生素推荐应用维生素K K拮抗药进行抗凝治疗（目标拮抗药进行抗凝治疗（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（I类，A级证据）。10.10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3 3个月内发生过卒中个月内发生过卒中或或TIATIA、CHADS
34、2CHADS2评分评分5-65-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射颤患者，采用皮下注射LMWHLMWH作为过渡治疗是合理的作为过渡治疗是合理的（a类，C级证据）26PPT课件2.急 性 MI 和 左 心 室 血 栓 1.1.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁患者出现急性前壁STST段抬高型心肌梗死，并段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKAVKA
35、治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：范围：2.0-3.02.0-3.0）3 3个月个月（b类，C级证据）。（新推荐）2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%40%，但由于非，但由于非出血性不良事件而不能耐受出血性不良事件而不能耐受VKAVKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWHLMWH）、达比加群或利伐沙班替代）、达比加群或利伐沙班替代VKAVKA治疗治疗3 3个月，以
36、预防卒中或个月，以预防卒中或TIATIA复发复发（b类，C级证据）。（新推荐）3.3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MIMI并发左心室并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或附壁血栓形成的缺血性卒中或TIATIA患者，应给予至少患者，应给予至少3 3个月的口服抗个月的口服抗凝治疗（目标凝治疗（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（I类，B级证据）。27PPT课件3.心 肌 病 1.1.窦性心律的缺血性卒中或窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，超声心动图或其他心脏影患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左
37、房或左室血栓形成，推荐使用像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKAVKA抗凝治疗至少抗凝治疗至少3 3个月个月（类，C级证据）。（新推荐）2.2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIATIA患者，无主要患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）是合理的）是合理的（a类，C级证据）。（新推荐）3.3.对于窦性心律的缺血性卒中或对于窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，伴有扩张型心肌病患者，伴有扩张
38、型心肌病（左室射血分数（左室射血分数35%35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受因非出血性不良事件而不能耐受VKAVKA治疗时，与治疗时，与VKAVKA治疗相比，应用治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据）。（新推荐）28PPT课件3.心 肌 病 4.4.对于既往有卒中或对于既往有卒中或TIATIA史、收缩功能减退（史、收缩功能减退（LVEF35LVEF35）但）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实窦
39、性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实（b类，B级证据）。5.5.对于既往有缺血性卒中或对于既往有缺血性卒中或TIATIA史的心肌病患者，可考虑服用史的心肌病患者，可考虑服用华法林（华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）、阿司匹林（）、阿司匹林（81mg/d81mg/d）、氯吡格雷）、氯吡格雷（75mg/d75mg/d）或阿司匹林（）或阿司匹林（25mg25mg，2 2次次/d/d）+缓释型双嘧达莫缓释型双嘧达莫（200mg200mg，2 2次次/d/d）联合应用以预防复发性缺血事件）联合应用以预防复发性缺血事件（b类，B级证据）。29PPT课件4.瓣 膜 性 心 脏 病
40、 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或或TIATIA患者，推荐长期应用患者，推荐长期应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）类，C级证据修订的建议：1.无房颤患者不包括在内；2.推荐类别由2011年的a类改为类）2对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIATIA患患者，考虑长期使用者，考虑长期使用VKAVKA治疗（目标治疗（目标IN
41、RINR值为值为2.52.5；范围：范围：2.0-3.02.0-3.0）替代抗血小板治疗）替代抗血小板治疗b类，C级证据新推荐，重点在无房颤患者3对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者，在足量患者，在足量VKAVKA治疗的基础上，可考虑联合治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗阿司匹林治疗b类，C级证据新推荐30PPT课件4.瓣 膜 性 心 脏 病 内容内容推荐等级推荐等级备注备注4对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIATIA患
42、者，推荐抗血小板治疗患者，推荐抗血小板治疗类，C级证据修订的建议：推荐类别由b类改为I类5对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐应用抗血小板患者，推荐应用抗血小板类，C级证据推荐类别由b类改为I类6对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，推荐抗血小板治疗患者，推荐抗血小板治疗类，C级证据1.更改了2011年指南中的文字措词；2.推荐类别由b类改为I类7避免增高出血风险，不应在华法林治疗基础上避免增高出血风险，不应在华法林治
43、疗基础上常规加用抗血小板药常规加用抗血小板药级推荐，C级证据-31PPT课件5.人 工 心 脏 瓣 膜 内容内容推荐等级推荐等级备注备注1对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或卒中或TIATIA的患者，推荐的患者，推荐VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值值为为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）类，B级证据修改文字，重点在主动脉瓣2对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或中或TIATIA的患者，推荐的患者，推荐VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为3.03.
44、0；范围：；范围：2.5-3.52.5-3.5）（）（类，类，C C级证据）级证据）类，C级证据1.新推荐，重点在二尖瓣；2.修改了二尖瓣的INR目标值3对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或生缺血性卒中或TIATIA的患者，如患者不存在较的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在高出血风险，推荐在VKAVKA治疗的基础上联合应治疗的基础上联合应用阿司匹林用阿司匹林75-100mg/75-100mg/天天类，B级证据新推荐32PPT课件5.人 工 心 脏 瓣 膜 内容内容推荐等级推荐等级4对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺对于
45、使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或血性卒中或TIATIA的患者，如瓣膜置换的患者，如瓣膜置换3-63-6个月后无其他抗个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-100mg/75-100mg/天天类，C级证据5对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用血管异
46、常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（阿司匹林（75-100mg/d75-100mg/d）并维持目标）并维持目标INRINR值为值为3.03.0（范围：（范围：2.5-3.52.5-3.5）是合理的）是合理的IIa类，B级证据6对于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或对于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或TIATIA患者，如无血患者，如无血栓栓塞的其他来源，可考虑应用华法林进行抗凝治疗栓栓塞的其他来源，可考虑应用华法林进行抗凝治疗（INRINR值范围：值范围：2.0-3.02.0-3.0）b类，C级证据33PPT课件6.非 心 源 性 卒 中/TIA 的 抗 栓 治 疗 1.1.缺血性小卒
47、中缺血性小卒中/TIA/TIA患者发病患者发病24h24h内，可启动阿司匹林和氯吡格内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药雷双联抗血小板治疗，持续用药9090天天（b类，B级证据）。（新推荐）2.2.有缺血性卒中有缺血性卒中/TIA/TIA、房颤和冠心病史患者，在、房颤和冠心病史患者，在VKAVKA治疗基础上治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（bb类，类，C C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为为VKDVKD联合双联抗血小板治疗
48、的适用人群。联合双联抗血小板治疗的适用人群。（新推荐）3.3.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，推荐应用抗血小患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。4.4.对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa级推荐，C级证据）。34PPT课件6.非 心 源 性 卒 中/TIA 的 抗 栓 治 疗 5.5.阿司匹林（阿司匹林（50-325mg/d50-325mg/d）单药治疗（）单药治疗（I I类，类
49、，A A级证据）、阿司级证据）、阿司匹林（匹林（25mg25mg）+缓释型双嘧达莫（缓释型双嘧达莫（200mg200mg）2 2次次/d/d联合应用联合应用（I类，B级证据）以及氯吡格雷（以及氯吡格雷（75mg75mg）单药治疗）单药治疗（IIa类，B级证据）都是初始治都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。他临床特性的基础上个体化选择。6.6.在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或规用于缺血性卒
50、中或TIATIA后的二级预防后的二级预防（类，A级证据）。7.7.对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIb级推荐，C级证据）。35PPT课件36PPT课件1.主 动 脉 弓 粥 样 硬 化 斑 块 内容内容推荐等级推荐等
