1、 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心居民健康档案管理居民健康档案管理 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心 主主 要要 内内 容容一、健康档案的建立管理一、健康档案的建立管理二、健康档案的书写标准二、健康档案的书写标准 三、健康档案的其他管理三、健康档案的其他管理 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心居居民民健健康康档档案案建建立立管管理理 健康档案基本概念健康档案基本概念 健康档案基本内容健康档案基本内容健康档案建立目的及意义健康档案建立目的及意义 健康档案建立基本要求健康档案建立基本要求健康档案建立管理流程健康档案建立管理流程一一、健康档案的建立管理健康档案的建立
2、管理 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（一）居民健康档案的概念（一）居民健康档案的概念 医疗卫生机构为城乡居医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过民提供医疗卫生服务过程中的规范记录程中的规范记录居民个人健康为核心居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程、涵盖贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的管理、健康决策需要的系统化信息资源系统化信息资源 概概 念念 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心健康档案的服务对象及健康档案的服务对象及类型类型*纸质健康档案纸质健康档案 电子健康档案电子健康档案 服
3、务对象：常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群为重点 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（二）居民健康档案的基本内容（二）居民健康档案的基本内容 姓名、性别等基础信息姓名、性别等基础信息 1.个人基本信息个人基本信息 既往史、既往史、家族史等疾病健康信息家族史等疾病健康信息 2.健康体检健康体检 3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录0-6岁儿童岁儿童孕产妇孕产妇老年人老年人慢性病慢性病重性精神疾病患者重性精神疾病患者接诊接诊转诊转诊会诊会诊一般健康体检一般健康体检
4、生活方式生活方式健康状况健康状况疾病用药情况疾病用药情况健康评价健康评价 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心居民健康档案的基本内容的信息来源居民健康档案的基本内容的信息来源 一、卫生服务过程中的各种服务记录一、卫生服务过程中的各种服务记录 二、定期或不定期的健康体检记录二、定期或不定期的健康体检记录 三、专题健康或疾病调查记录三、专题健康或疾病调查记录 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心1 1、满足自我保健的需要、满足自我保健的需要2 2、满足健康管理的需要、满足健康管理的需要3 3、满足健康决策的需要、满足健康决策的需要（三）居民健康档案的作用（三）居民健康档案的作用 唐
5、河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记录按医学
6、科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力（四）居民健康档案的基本要求（四）居民健康档案的基本要求 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心确定建档对象流程图确定建档对象流程图（五）健康档案建立与管理流程（五）健康档案建立与管理流程 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心20
7、09年规范2013年规范居民健康档案编号居民健康档案编号 采用16位编码制 采用17位编码制2012013 3版版 个人基本信息新增内容个人基本信息新增内容暴露史生活环境2012013 3版版 体检表删除部分体检表删除部分臀围 cm 腰臀围比值2012013 3版版 体检表新增部份体检表新增部份老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分）2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分)4 不能自理（19分）居民健康档案居民健康档案2个规范版本的区别个规范版本的区别 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心2009年
8、规范2013年规范体检表不同部份体检表不同部份职业暴露职业暴露职业病危害因素接触史职业病危害因素接触史情情 况况1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年）1 1无无 2 2有（工种有（工种 从业时间从业时间 年年）毒物种类化学品防护措施毒物种类化学品防护措施1 1无无2 2有有 毒物种类毒物种类 粉尘粉尘 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 毒毒 物物 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 放射物质放射物质 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 射射 线线 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 物理因素物理因素 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 化学
9、物质化学物质 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 其他其他 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 健康指导健康指导健康指导健康指导1 1定期随访定期随访 1 1纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理2 2建议复查建议复查3 3建议复查建议复查3 3建议转诊建议转诊4 4建议转诊建议转诊 居民健康档案居民健康档案2个规范版本的区别个规范版本的区别 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表 3.3.健康体检表健康体检表4.4.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫
10、生服务记录表 4.1 4.1 接诊记录表接诊记录表 4.2 4.2 会诊记录表会诊记录表 4.3 4.3 双向转诊单双向转诊单5.5.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡6.6.重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表：（见各专项服务规范相关表单见各专项服务规范相关表单）6.1 6.1 预防接种卡预防接种卡 6.2 06.2 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 6.3 6.3 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表 6.4 6.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 6.5 26.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 6.6 6.6 重性
11、精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表7.7.中医药健康管理服务记录表（老年人和中医药健康管理服务记录表（老年人和0-360-36个月儿童）个月儿童）二、健康档案的书写标二、健康档案的书写标准准2012013 3版健康档案版健康档案居民健康档案的固有内容居民健康档案的固有内容 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心 编号编号-居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名：现现 住住 址：址：户籍地址：户籍地址：联系电话：联系电话：乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：村（居）委会名称：建档单位：建档单位：建建 档档 人：人：责任医生：责任医生：建档日期：建档日期：年年
12、 月月 日日居民健康档案封面17位编码制是以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村居委会为单位，来编制居民健康档案唯一的编码：第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二第二段为段为3位数字，表示乡镇位数字，表示乡镇(街道街道)，按照国家标准，按照国家标准GB/T10114-2003县以下行政区划县以下行政区划代码编码规则代码编码规则编制编制；第三段为第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为第
13、四段为5位数字，表示居民个人序号，由位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制建档机构根据建档顺序编制 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5
14、5不详不详 /RH/RH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/技校技校/中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员
15、 7 7军人军人 8 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况医疗费用医疗费用支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农村合作医新型农村合作医疗疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自费全自费 8 8其他其他 /药物过敏史药物过敏史 暴露史暴露史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他
16、1 1无无 有：有：2 2化学品化学品 3 3毒物毒物 4 4射线射线 /（下接续表）工作单位全称；离退休者工作单位全称；离退休者填写最后工作单位的全称填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历；下岗待业或无工作经历者及儿童和学生须具体注者及儿童和学生须具体注明明;农民填写居住的村组农民填写居住的村组填写与建档对象关系紧密填写与建档对象关系紧密的亲友姓名及电话的亲友姓名及电话学龄前儿童学龄前儿童在前一个在前一个“”内填写与内填写与ABO血型对应编号的数字血型对应编号的数字；在后一个；在后一个“”内填写是内填写是否为否为“RH阴性阴性”对应编号对应编号的数字。的数字。指截至建档时间，本人接受国
17、指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。现有水平所相当的学历。唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心既既 往往史史疾病疾病1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定传染病其他法定传染病 1212其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊
18、时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月手术手术1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .外伤外伤1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .输血输血 1 1无无 2 2有：原因有：原因1 1 时间时间 /原因原因2 2 时间时间 .家家 族族 史史父父 亲亲/母母 亲亲/兄弟姐妹兄弟姐妹/子子 女女/1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 101
19、0肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢肢体残疾体残疾6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 /个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-（接上表）填写现在和过去曾填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，档后新发现的慢性病，并写明确诊时间并写明确诊时间 没有疾病，在没有疾病，在第一个确诊时
20、间前第一个确诊时间前面的空格里填面的空格里填 1 1 若无家族史若无家族史1 1 父母必须填，无兄父母必须填，无兄弟姐妹和子女不填弟姐妹和子女不填 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心17个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-（接上表）农村地区在建立居民健康档案时，需根据实际情况选择填写此项农村地区在建立居民健康档案时，需根据实际情况选择填写此项 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4
21、4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 1010多饮多饮 1111多尿多尿 1212体重下降体重下降 1313乏力乏力 1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 2323耳鸣耳鸣 2424乳房胀痛乳房胀痛 2525其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温腋下体温腋下体温36-3736-37脉脉 率率成人脉率成人脉率60-10060-100次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率16-16-2020次
22、次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg/mmHg右右 侧侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重保留小数点后一位保留小数点后一位kgkg腰腰 围围cmcm体质指数体质指数体重（体重（kgkg）/身高（身高（m2m2）老年人健康状老年人健康状态自我评估态自我评估*1 1满意满意 2 2基本满意基本满意 3 3说不清楚说不清楚 4 4不太满意不太满意 5 5不满意不满意 老年人生活自老年人生活自理能力自我评理能力自我评估估*1 1可自理（可自理（0-30-3分）分）2 2轻度依赖（轻度依赖（4-84-8分）分）3 3中度依赖（中度依赖（9-189-18分）分）4 4不能自理（不能自理
23、（1919分）分）老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .表中带有表中带有*号的项目，在为一般居号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目民建立健康档案时不作为免费检查项目，做了中医体质辨识的老年人须填写到，做了中医体质辨识的老年人须填写到体检表中体检表中测测双侧双侧血压，一般来讲血压，一般来讲双侧血压是不一致的，双侧血压是不一致的，以高的一侧为准以高的一侧为准，一般，
24、一般数值相差不超过数值相差不超过10mmHg 填偶数填偶数65周岁以上老人周岁以上老人需要填写此项需要填写此项脉压差指收缩压与舒脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正张压之间的差值，正常范围是常范围是 30-40 mmHg。一般大于。一般大于 60 mmHg，称为脉，称为脉压增大，小于压增大，小于 20 mmHg 称为脉压减称为脉压减小。小。唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评
25、分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助0评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助0评分0137 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助0评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能
26、如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助0评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下 楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助0评分01510 总评分0 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心生生活活方方式式体育锻炼体育锻炼锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年锻炼方式锻炼方式饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素
27、食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均 支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟年龄戒烟年龄 岁岁饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率1 1从不从不 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄：岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄
28、酒黄酒 其他其他 ./职业病危害因素职业病危害因素接触史接触史1 1无无 2 2有（工种有（工种 从业时间从业时间 年）年）毒物种类毒物种类 粉尘粉尘 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .放射物质放射物质 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .物理因素、化学因素、其他物理因素、化学因素、其他 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .（下接续表）（接上表）健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-要与老年人体检查表要与老年人体检查表及慢病随访表一致及慢病随访表一致若无，若无，添添1即即可可白酒白酒1两两=啤酒啤酒1瓶瓶=黄酒半斤黄酒半斤=葡萄酒葡萄酒4两两=果酒果酒4两两有意识
29、地为强体建身而进行的活动 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（下接续表）（接上表）脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发发绀绀 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中
30、任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 .巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 .淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 .肺肺桶状胸：桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 .罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 .心心 脏脏心率心率 次次/分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不齐绝对不齐杂音：杂音：1 1
31、无无 2 2有有 .写的不是牙齿的数量写的不是牙齿的数量，而是第几颗，而是第几颗4健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-对于佩戴眼镜者，对于佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。镜测量矫正视力。发绀是指血液中发绀是指血液中去氧血红蛋去氧血红蛋白白增多使皮肤和粘膜呈青紫增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称色改变的一种表现，也可称为为紫绀紫绀。这种改变常发生在。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，血管较丰富的部位，如唇，指（趾）指（趾）,甲床等。甲床等。唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心查体腹腹 部部
32、压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 .包块：包块：1 1无无 2 2有有 .肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 .脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 .移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 .下肢水肿下肢水肿1 1无无 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊*1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 .乳乳 腺腺*1 1未见异常未见异
33、常2 2乳房切除乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 /妇科妇科外阴外阴*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .阴道阴道*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫颈宫颈*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫体宫体*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .附件附件*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .其其 他他*（下接续表）（接上表）健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-足背动脉搏动是判定下肢动足背动脉搏动是判定下肢动脉闭塞性硬化的粗略指标之脉闭塞性硬化的粗略指标之一，有搏动说明足部血供尚一，有搏动说明足部血供尚可，没有搏动说明血供较差可，没有搏
34、动说明血供较差。唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（下接续表）（接上表）辅辅助助检检查查空腹血糖空腹血糖*_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L _g/L 白细胞白细胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL_mg/dL大便潜血大便潜血*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L
35、 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂总胆固醇总胆固醇 .mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 .mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-老年人、
36、高血压、糖尿病老年人、高血压、糖尿病老年人健康体检必查项目老年人健康体检必查项目7项项 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（下接续表）（接上表）辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底*1 1正常正常 2 2异常异常 .心电图心电图*1 1正常正常 2 2异常异常 .胸部胸部X X线片线片*1 1正常正常 2 2异常异常 .B B 超超*1 1正常正常 2 2异常异常 .宫颈涂片宫颈涂片*1 1正常正常 2 2异常异常 .其其 他他*中中医医体体质质辨辨识识*平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2
37、倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-65周岁以上老年人每年提供一周岁以上老年人每年提供一次中医药健康管理服务，体质次中医药健康管理服务，体质辨识结果要填写到体检表中辨识结果要填写到体检表中 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（下接续表）（接上表）现现存存主主要要
38、健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 6 6其他其他 ./肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 ./心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 ./血管疾病血管疾病1 1未发现未发现
39、2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 ./眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 ./神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/出院日期出院日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/家庭病床史家庭病床史建建/撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-指曾经出现或一直存在
40、指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健，并影响目前身体健康状况的疾病康状况的疾病最近最近1年内的年内的住院治疗情况住院治疗情况老年人健康管理年度体检时不需填老年人健康管理年度体检时不需填 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（下接续表）（接上表）主要主要用药用药情况情况药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间服药依从性服药依从性1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 12 23 34 45 56 6非免非免疫规划预疫规划预防接种史防接种史名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构1 12 23 3健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-对长期服药的对长期服药的慢病患者
41、，了慢病患者，了解其最近解其最近1年的年的用药情况用药情况老年人健康管理年度老年人健康管理年度体检查时不填此栏体检查时不填此栏西药填写化学名称，中药填写药品名称或中药汤剂名称西药填写化学名称，中药填写药品名称或中药汤剂名称医生开处方，医生开处方，但患者未服用但患者未服用一年内一年内用药时间指在此时间用药时间指在此时间段内一共服用此药的段内一共服用此药的时间，单位为年、月时间，单位为年、月或天或天“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心（接上表）健康健康评价评价1 1体检无异常体检无异
42、常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 超超 重重 异常异常2 2 肥肥 胖胖 异常异常3 3 检检 验验 异常异常 异常异常4 4 心电异常等心电异常等 健健康康指指导导 1 1纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理2 2建议复查建议复查3 3建议转诊建议转诊 /危险因素控制：危险因素控制：/1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ）6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 .7 7其他其他 .健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-针对本次体检结果给予的评价针对本次体检结果给予的评价减到的目标值减到的目标值 唐河县疾病预防控制中心
43、唐河县疾病预防控制中心接诊记录表接诊记录表就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年 月 日姓名：姓名：编号编号-本表供居民由于急性或短本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况居民接受服务的具体情况填写。填写。包括主诉、咨询问题包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。和卫生服务要求等。包括查体、实验室检查、包括查体、实验室检查、影像检查等结果。影像检查等结果。根据就诊者的主、客观资料作出的
44、初步印根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。象、疾病诊断或健康问题评估。指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。划、治疗计划、病人指导计划等。南岗区燎原社区卫生服务中心南岗区燎原社区卫生服务中心 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心问问 题题高血压高血压 记录记录 时间时间2014年7月10日主观资料头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天饮酒2次，每次2两左右菜肴味咸父亲65岁死于脑中风客观资料面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg,HR96次/分眼底动脉节结性变细缩窄,反光增强
45、评估根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象:原发性高血压(期)结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随访观察.处置计划诊断计划诊断计划:1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属教育 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心会诊记录表会诊记录表姓名：姓名：编号编号-医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医
46、生：会诊日期：年 月 日会诊原因会诊意见会诊医生及所在医疗机构会诊医生及其所在医疗会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名在同一行依次签署姓名。唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心患者转诊时存在的主要临床问题同，包括现存患者转诊时存在的主要临床问题同，包括现存疾病及与本次转诊疾病相关的疾病情况。疾病及与本次转诊疾病相关的疾病情况。双向转诊单双向转诊单
47、-存存 根根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-单位公章单位公章 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心辅助检查报告单 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心 开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识
48、和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员，应当为中医类别执业（助理）医师，或接受过中医药知识和技能专门培训，能够提供上述服务的其他类别医师。老年人中医药健康管理服务记录老年人中医药健康管理服务记录 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（
49、指遇事是否心情紧张）(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)老年人中医药健康管理服务记录表老年人中医药健康管理服务记录表没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）12345123451234512345123451234512345123451BMI24224BMI25325BMI26426BMI27527BMI28 唐河县疾病预防控制中心唐河县疾病预防控制中心(10)您眼睛干涩吗?(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）(
50、12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应
