1、1寻找易遗漏的病变2胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关（如：骨，软组织，空气）；而且还与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被认为是第四种密度，在胸片上极少能与软组织区别出来。3I.Normal AnatomyII.Approach to the Plain FilmIII.Life Support DevicesIV.Physiology of the ChestV.Parenchymal PatternsVI.Nodules and MassesVII.Dont-Miss Lesions4Chapter IChapter INormal AnatomyNor
2、mal AnatomymMediastinal AnatomymAirway and Lung Anatomy5胸。侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。6A：显示部分胸骨柄B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程度钙化所以平片可以不同程度可见。7A：侧位片显示胸骨（黑线）B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。8A.（正位片）穿过心脏可见椎体B.Volume rendered CT C.侧位片比正位片更好的显示椎体D.Volume rendered CT9A.后肋（黑线）水平走行，前肋（白线）向中间斜行。前肋不如后肋清楚B.volume rendered CT显示：后肋C.volume
3、 rendered CT显示：前肋10A.侧位片：肋骨（白线）B.Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方11A.肩胛骨（黑线）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有关B.Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。12Mediastinal AnatomyMediastinal Anatomy纵隔：正位片m左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动脉(3)左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到。m右缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房纵隔：侧位片m前缘：从上到下(1)升主动脉（在肺动脉的前上方）(2)右室（主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体，因此在侧位片
4、上不易辨认）m后缘：从上到下(1)左房(2)左室（降主动脉可以显示）13纵隔左缘A.主动脉结（白虚线）、主肺动脉（黑虚线）、左室（黑点线）B and C.Volume rendered CT14降主动脉A.降主动脉（黑线）B.Volume rendered CT显示降主动脉在脊柱前15纵隔右缘：A.上腔静脉（白虚线）向下与右房（黑虚线）相连B.Volume rendered CT注意：正常人纵隔右缘没有升主动脉的成分(在非常少见或主动脉瘤的病人主动脉可以超过SUV缘，构成纵隔右缘）16纵隔前缘：A.心前缘由右室（白虚线）构成。右室上方的弓形结构是主动脉弓（黑线）B.Volume rendere
5、d CT在这一水平看不到主肺动脉（黑点）17纵隔后缘A.左房（黑线）和左室（白线）B和C.Volume rendered CT18降主动脉A.主动脉弓向下为降主动脉，从上往下降主动脉逐渐不清楚 B.Volume rendered CT19Airway and Lung AnatomyAirway and Lung Anatomym正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主支气管m肺分5叶，右肺3叶（上、中、下），左肺2叶（上、下）m右肺上中叶在前，由水平裂（从肺门水平走行）分开。水平裂从肺门水平走行，在正位片显示良好m双肺下叶在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上方，左肺则仅上叶（包括舌叶）在斜裂
6、上方。正位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行20中心气道A.气管分为左主支气管（白虚线）和右主支气管（黑虚线）B.冠状位CTC.更好显示中心气道与邻近软组织的关系21中心气道A.气管。隆突在气道直径明显减小处B.MinIP and C22肺A.水平裂B.Volume rendered CT23肺A.斜裂（白线）。下叶在斜裂下方，上叶（及右中叶）在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂（白点线）可看到24Chapter IIChapter IIApproach to the P
7、lain Approach to the Plain FilmFilm25Systematically Evaluating Systematically Evaluating the Filmthe FilmStep 1:Evaluate any life support devices and look for pneumothorax、pleural effusions、foreign bodiesStep 2:Evaluate the anatomy of the chest.bonessoft tissue mediastinal borders central airways lu
8、ngsStep 3:Evaluate the vascular statusStep 4:Evaluate the lung parenchyma26Chapter III Chapter III Life Support DevicesLife Support Devices27Endotracheal tubesEndotracheal tubesm插管过深可能进入主支气管，当隆突位置观察有困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左主支气管可以比较容易明确隆突的位置m插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平导致不适和危险28气管插管位置正确29气管插管进入右主支气管30气管插管位置太高3
9、1气管插管进入食管32Central Lines)Central Lines)m右心构成了纵隔右缘的下半部分，其上为上腔静脉(SVC)，通常是一条比较直的垂线），SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘，导管尖端低于此则为SVCm必须识别：导管的位置不正确、导管折断，断端将沿着静脉系统到达心脏或肺动脉m中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿33正常的右锁骨下静脉置管（黑虚线），在右第一前肋下缘（黑点）与腔静脉右房连接处之间。SVC（白虚线），RA（白点）34正常右颈内静脉置管（黑虚线），SVC（白虚线）和RA（白点）。右第一前肋下缘（黑点）是在SVC的上界。35左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉36
10、导管断端栓子导管折断，断端沿着静脉潜行A.断端停留在心脏，部分在RA部分在RVB.断端通过心脏到达肺动脉分支37Pulmonary artery catheters Pulmonary artery catheters(“Swann-GanzSwann-Ganz”lines)lines)m导管尖端在肺动脉，导管通常经过RARVPA。m导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远进入PA（未用于测定“楔压”时）可能阻断血流导致肺梗死38肺动脉导管（白虚线）的正确位置（黑点）三尖瓣（黑线）39肺动脉导管的错误位置在进入RV和PA之前，导管（黑虚线）在RA中打圈主动脉瓣假体（白点）40Nasogastric
11、 and Feeding TubesNasogastric and Feeding Tubesm鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在侧面m鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断m最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽喉，使会厌很难保护气道，增加了吸入风险m另一个最常见的问题：插管进入气道(1)无法吸引病人的胃内容物(2)大量异物进入气道。如果鼻饲可快速导致病人死亡。41鼻胃管的正常位置尖端（白线处），侧孔（黑线处）均应在左膈（黑虚线）下 42盘绕的鼻胃管：大圈（白线），注意吸入风险气管插管（黑线）43鼻饲管（白虚线）进入右主支气管（黑虚线）44Chest TubesChest T
12、ubesm胸管有不透光线，其间有中断（代表最近的侧孔位置），这个侧孔应该在胸膜腔内45胸管的正确位置（白点）不透光线（黑点），不透光线的中断处表明近端侧孔位置胸壁侧缘（黑虚线），侧孔应该在胸壁内侧46胸管的近侧孔在胸壁外不透光线（白线），胸管的另一侧壁（黑虚线），胸壁侧缘（白点）47胸管位置不正确胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一部分覆在胸膜腔中，但实际上未插入胸膜腔48Important ComplicationsImportant Complicationsm应该注意这些生命装置可能带来的并发症m最常见的一个并发症：气胸m识别气胸的关键：气胸线（一条细白线）m注意区分气胸线和皮褶（更厚、不
13、锐利、黑线）m“气胸线外侧是否有肺纹理？”误导m“张力性气胸”通常导致一侧肺完全陷闭、纵隔移向健侧；只要怀疑就应该马上开始治疗不要等胸片m胸腔积液：典型征象为肋膈角钝49Chapter IVChapter IVPhysiology of the ChestPhysiology of the Chestmincreasing vascular fluid/a large circulating vascular volume mengorgement of the pulmonary vasculatureminterstitial pulmonary edema malveolar pulmo
14、nary edema50Increased Circulating Increased Circulating Vascular VolumeVascular Volumem关键是看“血管蒂”，从主动脉（左锁骨下动脉发出处）到SVC（跨右主支气管处）的宽度，同既往比较，宽度增加表示循环血容量增加m血管蒂并不是评价血管内容量的唯一办法，但比较方便。心脏增大也是循环血量增加的常见征象m另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支气管起源的右上方可以看到51正常血管蒂（白点）从主动脉发出左锁骨下动脉水平（黑虚线）到SVC跨过右主支气管处（白线）52血管蒂增宽53Pulmonary Vascular Pul
15、monary Vascular EngorgementEngorgementm肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。m肺动脉沿支气管伴行，二者直径相当。当肺血管淤血时，肺血管直径增加，大于邻近支气管54肺血管淤血血管蒂增宽（表明循环血量增加）肺动脉直径（白线）相邻支气管直径（黑线）55Interstitial Pulmonary EdemaInterstitial Pulmonary Edemam肺血管模糊m间质中的液体使肺的线条增多m支气管壁增厚（袖套征）56肺间质水肿肺野中可见许多线条影，为小叶间和小叶间隔内的液体血管影模糊57Alveolar Pulmonary EdemaAlve
16、olar Pulmonary Edemam肺泡内充满液体，支气管和细支气管含气，导致“支气管气相”m典型的肺泡肺水肿多在肺门旁分布58肺泡肺水肿肺泡腔充满液体导致肺门旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤血，间质性肺水肿59Relating to Pulmonary Relating to Pulmonary Capillary Wedge PressureCapillary Wedge PressuremPCWP与胸片关系的“6法则”60Acute Myocardial InfarctionAcute Myocardial Infarctionm急性心梗导致的心衰是上述描述的例外m急性心梗后
17、即刻，没有足够的时间表现出上述的特征。因此出现肺（间质或肺泡）水肿而心脏和血管蒂的征象正常并不少见。mMI后间质水肿容易与间质性肺炎误诊。61AMI后肺水肿有间质性肺水肿的征象但心脏和血管蒂表现正常62Neurogenic EdemaNeurogenic Edemam心脏大小正常而出现肺水肿的另一个原因：神经源性水肿m这种现象发生在颅内压增高的病人 m确切机制可能是流体力学和通透性改变联合作用的结果63神经源性水肿颅高压病人肺泡性肺水肿心脏和血管蒂大小正常 64Injury EdemaInjury Edemam并非所有的肺水肿都是由于流体静压的增加所致，有时肺水肿是由于毛细血管渗漏增加。m“损
18、伤性水肿”与上述的流体静压性水肿不同，多发生在ARDS病人m心脏和血管蒂不增大，水肿分布更靠外周65损伤性水肿ARDS病人肺水肿是由于肺毛细血管通透性增加而不是由于流体力学。分布更靠近外周，心脏和血管大小正常。66模糊影opacification：m(1)alveolar floodingm(2)atelectasism(3)interstitialChapter VChapter VParenchymal PatternsParenchymal Patterns67肺泡积液 Alveolar FloodingAlveolar Flooding胸片：1.白色背景（由充满液体的肺泡和血管组成）2
19、.许多有分支的细黑线（无液体的气道）m白色背景并不是纯白色（如：大量胸水或肺不张）而是不均一的、松散的，“云絮状或棉花团状”m有分支的细黑线“支气管气相”提示肺泡充满液体68肺泡积液及支气管气相背景为白色云絮状，黑色有分支的结构（支气管气相）69m肺泡积液的四种性质：水、脓、血、细胞1.水：肺水肿 2.脓：肺炎 3.血：肺泡出血4.细胞：肿瘤（细支气管肺泡癌，淋巴瘤）也可以在肺泡腔中生长m鉴别：分布、病程和临床情况肺泡积液的鉴别70肺膨胀不全 AtelectasisAtelectasism肺容量减少:1.叶间裂移位2.膈抬高3.纵隔移位4.血管纹理聚集（肺含气量减少）5.血管纹理松散（代偿性肺
20、过度充气）容量减少的直接征象71m肺膨胀不全最常见的原因：肺炎m大叶性肺炎：炎症主要在肺泡腔，导致肺泡积液 m支气管肺炎：多为G-、院内感染，是以远端细支气管为中心，引起感染部位远端肺容积减小m其他原因肺膨胀不全包括：粘液栓和支气管内肿瘤72m右肺上叶不张：水平裂向上向中间移m右肺中叶不张：水平裂向下移，斜裂向前移m左肺上叶不张：斜裂向前移。正位片：肺门旁密度增高影，在主动脉结和不张的肺之间有过度充气的肺叶，“空气新月征”m肺下叶不张：斜裂下移后移。正位片：正常时看不到斜裂，下叶不张时斜裂下移可见m全肺不张：纵隔移位73间质改变 Interstitial PatternInterstitial
21、 Patternm间质：线样和不规则样影，不象肺泡积液和不张，间质形式经常是小的，很难与正常区别m可以看到线条影增多，而且不规则m典型表现：在正常的小叶内和小叶间间隔中明显的线条影；Kerley B，全肺野能看见小叶间隔，在肺野的周围均匀分布，与胸膜表面垂直m“间质性肺炎”（病毒性肺炎和支原体肺炎多见，HIV病人肺孢子虫肺炎也可表现为这样）；间质性肺水肿m除间隔增厚外引起间质改变的其他原因：肺纤维化：线样影增多、瘢痕进展和肺实质扭曲m另一种类型的间质改变是支气管扩张：圆圈（气道末端）和平行线（“车轨征”）74肺纤维化病人的间质改变线条影和不规则影，但是这些线条并不是间隔增厚，而是由于不断进展的
22、瘢痕和肺实质扭曲所致显得更加不规则75支气管扩张A.囊性纤维化（支气管扩张的常见原因）：线样影（间质形式）B.放大图像：线样影其实是圆圈（扩张的气道端）C.CT76“nodule”3cm1.比较旧片，结节2年无变化benign2.钙化：m良性钙化：中心、均质、同心（靶环）钙化（肉芽肿病）或爆米花样钙化（错构瘤）benignm恶性钙化：不规则，同心钙化m通常需要CT进一步评价是否为良性钙化形式3.无钙化的肺结节7mmPETm“高代谢”活检m“非高代谢”或结节太小6、12、24mCT随访4.CT随访2年m结节增大活检m结节无变化benignChapter VINodules and Masses77The lesions I commonly see missed are:1.Deviation of the trachea2.Retrocardiac masses/densities3.Lesions“below”the diaphragm4.Lesions near the hilum5.AdenopathyChapter VIIDont-Miss Lesions78
