1、外科主治医师考试辅导 基础知识 第六章围术期处理大纲要求一、术前准备1.一般准备2.特殊准备二、术后处理1.体位、术后活动2.饮食、输液3.切口与引流：切口分类选择及处理，引流观察及处理，拆线与切口愈合判断4.术后不适的处理三、术后主要并发症1.临床表现2.预防及处理（怎么处理）重点胃肠准备、特殊准备（高血压、冠心病、心梗、糖尿病）、术后体位和饮食、切口的种类和拆线时间、术后并发症的治疗措施等。重复性很高。术前准备概念-目的是为手术做准备和促进术后的康复 1.外科手术种类 急症手术 脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术 限期手术 恶性肿瘤的手术，不是很急，但越早越好 择期手术 有充分时间准备
2、手术，如溃疡病的胃大切 2.一般准备（吃喝拉撒）（1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）（2）备血补液、营养支持（3）胃肠道准备：见后（4）预防应用抗生素：见后（5）术前1天或术晨检查患者，若38.5或来月经：延迟手术，手术前取下活动牙齿（补）胃肠道准备总原则主要针对胃肠道手术，术前12天开始进流质饮食胃手术术前应清洁洗胃结直肠手术应行清洁灌肠，并于术前23天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染机会其他手术术前12小时禁食，术前4小时禁水，防误吸、窒息或吸入性肺炎下列情况要预防性的使用抗生素3.特殊准备（有合并症的其他情况）（1）营养不良（2）脑血管
3、病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。（3）高血压：160/100mmHg以上，手术当天早晨降压药。（4）心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术心衰最好在心衰控制34周后手术手术耐受力甚差的是急性心肌炎、心梗和心衰手术耐受力良好的是：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病（5）糖尿病：通过饮食控制者，无特殊；通过口服药控制者，服用至术前一天晚上（长效药物除外）；通过胰岛素控制者，术晨停用；控制血糖于5.611.2mmol/L（6）呼吸功能障碍A.停止吸烟2周B.术前3-5天开始应用抗菌药物C.经常发作哮喘的患者，可给口服地塞米松。D.麻醉前给药量要少（7）肾脏疾病凡有肾
4、病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断（8）肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在612个月内曾应用激素治疗超过12周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100200mg，直至手术应激过去后，便可停用。手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了A.减少术后感染B.防止术后腹胀C.防止吻合口瘘D.防止术后伤口裂开E.防止麻醉或手术中呕吐正确答案E对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后A.1周B.12周C.34周D.56周E.6周正确答案C女性，62岁，诊断
5、胃癌，血压160/100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是 A.纠正贫血B.改善营养状态 C.检测肝功能D.血压降至正常 E.血生化检查 正确答案D手术后处理1.术后体位全麻未清醒平卧，头偏向一侧，防止误吸蛛网膜下腔麻醉 平卧或头低位12小时 硬膜外及局麻 根据需要安置卧位 头颅术无休克昏迷1530度头高脚低位；防止脑水肿颈胸部用高半坐位，有利于呼吸和引流腹部手术用低半坐位，减少腹部张力（防止伤口崩开） 休克患者用下肢抬高20度、头躯干抬高的体位利于血液回流到重要器官 脊柱或臀部 俯卧或仰卧位 行颈、胸手术后，病人应采取的体位是A.平卧位B.侧卧位C.高坡卧位D.低半坐位E.俯
6、卧位正确答案C2.活动和起床（1）原则上应早期活动（除休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求除外）（2）早期活动的优点是A.增加肺活量B.减少肺部并发症C.改善全身血液循环D.促进切口愈合E.减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成F.尚有利于肠道和膀胱功能的恢复G.减少腹胀及尿潴留的发生3.术后不适的处理疼痛术后较常见并发症，止痛 发热最常见并发症，退热恶心、呕吐常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止腹胀常因胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。处理：胃肠减压呃逆确定病因后对症处理尿潴留麻醉后排尿反射受抑制，或不习惯；处理：温水敷，导尿4.术后进食及拆线饮食和输液非腹部手术
7、 不影响进食，待麻醉清醒、恶心呕吐反应消失后即可进食 腹部手术尤肠道手术后，应禁食，待术后34天肠道功能恢复、肛门排气后进食缝线拆除 头面颈部45d；下腹会阴67d；胸上腹背和臀部79天；四肢1012d；减张缝线14d 5.术后切口及愈合的分类类：清洁切口，如甲状腺切除类：可能污染切口，如胃大切类：污染切口，如阑尾穿孔切口甲级愈合：愈合良好的切口/甲/甲/甲乙级愈合：愈合有炎症，但未化脓/乙/乙/乙丙级愈合：切口化脓，需切开引流/丙/丙/丙术后并发症术后出血胸腔手术后，引出血液100ml/h，就提示有内出血（进行性血胸是200ml/h，持续3小时） 发热术后最常见的症状，术后24h内，非感染性
8、；术后36d发热，感染术后尿潴留麻醉排尿反射受抑、切口疼痛膀胱和后尿道括约肌痉挛；病人不习惯床上排尿；先安慰再热敷，必要导尿，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管12天，利于膀胱功能恢复。尿路感染基本病因呼吸系统肺膨胀不全（肺不张），多见上腹手术，鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞切口裂开多发生在术后1w内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线） 切开感染拆开、清创、引流 男，63岁。因小肠穿孔行小肠部分切除吻合术后5天。诉切口疼痛。查体：敷料上少量脓性分泌物，切口下端红肿，压痛，挤压时有少量脓性分泌物。正确的处理是A.拆开皮肤缝线，彻底清创后再次缝合B.伤口全层拆开，彻底清创后缝合C.无需拆开皮肤缝线，直接塞入引流物D.无需拆开皮肤缝线，用酒精湿敷伤口E.拆开皮肤缝线，清创后放置引流物正确答案E预防术后肺不张最主要的措施是A.应用大量抗生素B.蒸汽吸入C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽D.应用祛痰药物E.氧气吸入正确答案CA.平卧位B.侧卧位C.高半卧位D.低半卧位E.1530头高脚低斜坡卧位行颈、胸手术后，患者应采取正确答案C腹部手术后，患者应取正确答案D 第5页
