1、 常规气体排放调查表 单位： 填写人： 填写日期： 活动、 产品服务 岗位 环境因素 主要排放 物名称 月排放总量 （标准 m 3） 频率 去向及 排放高度 污染物治理措施及 效果 今后应采取 什么措施 填写说明： 1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。 2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。 3、 “活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。 4、 “污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。如裂解炉烧焦水 这一环境因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内” 。 5、 “今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污
2、染物在以后计划要采取的措施。 常规废水排放调查表 单位： 填写人： 填写日期： 活动、产品、服务 岗位 环境因素 主要排 放物 月排放总量 （M 2） 频率 去向 污染物 治理措施 今后应采取 什么措施 填写说明： 1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。 2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。 3、 “活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。 4、 “污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。如裂解炉烧焦水这一环境 因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内” 。 5、 “今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污
3、染物在以后计划要采取的措施。 噪声排放调查表 单位： 填写人： 填写日期： 活动、 产品、 服务 岗位 噪声源 强度 dB(A) 频率 降噪措施及效果 今后应采取什么措施 填写说明： 1、 “活动、产品、服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。 2、 “噪声源”具体说明什么设备干什么的时候产生的噪声。如裂解炉火嘴燃烧噪音。 3、 “强度 dB（A） ”填检测上限值。 4、 “降噪措施”主要指现有的降低噪音措施。 5、 “今后应采取什么措施”主要是指在以后计划要采取的措施。如：换新型消音器。 6、调查表一般以噪声源为基础进行调查，同类噪声源可合并调查。如泵房可作为一个对象
4、来调查。 7、噪声影响以车间（装置）边界处的实际噪声为准进行评价。以判断车间（装置）边界处的实际噪声是否超过 国家规定的厂界噪声标准，凡超标的就判为重要环境因素，否则就是一般环境因素。 固体废弃物管理调查表 单位： 填写人： 填写日期： 活动、产品、服务 岗位 废物名称 废弃物性质 数量 （t/次） 频率 废弃物处置现状 备注 贮存场所 运输方式 是否可回收 废弃物是否可以 处理 填写说明： 1、 “活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。 2、 “废弃物性质”主要指废弃物排放时的物理状态性质，如：油泥；珠光砂；一般废物等等。 3、在“废弃物性质”一栏按“危险
5、废物”和“一般废物”来填写。 4、 “危险废物”以国家 47 类危险废物目录为准填写，在国家 47 类危险废物目录以外的其他固体废物全按一般 废物处理。所有危险废物都禁止与一般废物混放，必须分类保管。 能源消耗和物料消耗调查表 单位： 填写人： 填写日期： 类别 种类(或名称) 单位 用途 年消耗量 综合能耗（产品） 可以节约的措施 能源 水 吨 电 度 气（汽） 吨 燃料气 物料 三剂化 学品 填写说明：1、类别如：能耗、物耗和三剂化学品等。 2、能源的种类包括：蒸汽、新鲜水、循环水、脱盐水、生活（消防）水、空气、氮气、燃料气、燃料油等。 3、物料指装置主要原料 4、能源消耗和物料消耗调查表
6、。全员填写调查的目的是要让所有人员知道本岗位用哪些能源和物料，用途是什 么，用量多大，有无节约措施，以增强全员的节能意识。 泄漏情况调查表 单位： 填写人： 填写日期： 类型 活动、产品、服务 环境因素 泄漏物 原因 泄漏频率 泄漏量 去向 处理方法 现场 储存量 出现的泄漏 类型 活动、产品、服务 环境因素 泄漏物 原因 去向 针对泄漏可采取的措施 可能的泄漏 事故和紧急状况调查表 单位： 填写人： 填写日期： 前五年发生的事故和紧急情况 原因 损失及环境影响 现场采取行动 应采取什么措施 危险品溢出 或泄漏事故 火灾、爆炸事故 污染物排放 造成的污染事故 人身伤亡事故 其他 填写说明： 1
7、、 “现场采取行动”如：立即停炉。 2、 “应采取什么措施”如保证燃料气不带液。 3、在事故和紧急情况调查表中填写的各类事故要考虑自己所知道的同行业发生过的同类事故。 办公消耗及其他调查表 单位： 填写人： 填写日期： 资 源 消 耗 类 办公用纸消耗 规格（或型号） 月消耗量 有无浪费现象 现有措施 可以采取的节约措施 其他消耗 用途 水（吨） 电（千瓦时） 其他 污 染 物 排 放类 排放量或产生量 电池 油墨 生活垃圾 其他 说明：1、本表只限于办公人员填写 2、其它消耗不限于水和电，另如废电池等。 承包方调查表承包方调查表 单位： 填写人： 填写日期： 序号 工程承包方名称 工程名称
8、活动过程 环境因素 采取的控制措施 货物供方调查表货物供方调查表 单位： 填写人： 填写日期： 序号 供方名称 货物名称 年度采购价值 （万元） 环境因素 可以采取的措施 评 价 废品（协议品）收购调查表废品（协议品）收购调查表 单位： 填写人： 填写日期： 序号 废品（协议品）收购方名称 废品（协议品）名称 处理方式 是否合法 改进措施 公众投诉情况调查表公众投诉情况调查表 单位： 填写人： 填写日期： 序号 投诉内容 同类事件投诉频率 投诉处理方式 评 价 环境因素汇总管理台帐 单位 ： 登记时间： 序号 岗 位 活动、产品、服务 环境因素 时态 状态 环境影响 控制方法 评价方法 评价等
9、级 过 去 现 在 将 来 正 常 异 常 紧 急 一般环境因素台帐 单位名称： 序号 岗位 活动、产品、服务 环境因素 环境影响 控制方法 责任单位 重要环境因素台帐 单位名称： 序号 岗位 活动、 产品、 服务 环境因素 环境影响 控制方法 责任单位 管理方案 运行控制 应急预案 监视测量 装置放空口清单 车间名称： 序号 岗位 放空口名称 （环境因素） 主要排放物质 频率 月排放总量（M3） 备注 装置取样口清单 车间名称： 序号 岗位 装置取样口名称 （环境因素） 主要排放物质 频率 月排放总量（M3） 备注 装置化污排放口清单 车间名称： 序号 岗位 装置化污排放口名称 （环境因素） 主要排放物质 频率 月排放总量（M3） 备注 HSEHSE 管理方案管理方案 单 位： 编 号： 目 标 指 标 序 号 管理方案内容（或风险管理措施） 责任部门/责任人 投资概算 起止时间
