1、1气管镜在危重医学领域的应用气管镜在危重医学领域的应用杭州市萧山第一人民医院呼吸内科 李勇诚精选ppt2 精选ppt3n建立人工气道，进行气道管理；建立人工气道，进行气道管理；n对下呼吸道感染病原学诊断中的应用；对下呼吸道感染病原学诊断中的应用；n各类气管镜下介入技术的应用。各类气管镜下介入技术的应用。精选ppt4建立人工气道与气道管理建立人工气道与气道管理精选ppt5精选ppt6精选ppt71.检查气管导管气囊无 漏气；2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子 至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入
2、 气管。精选ppt8插管快速、准确、安全。插管快速、准确、安全。患者痛苦小，易于耐受。患者痛苦小，易于耐受。可行难度大的气管插管。可行难度大的气管插管。易固定、易护理。易固定、易护理。精选ppt9插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。若发现鼻腔出血应及时处理。若发现鼻腔出血应及时处理。精选ppt10（四）缺点（四）缺点可选择的气管插管管径相对较小；可选择的气管插管管径相对较小；易并发鼻窦炎，引发医院感染。易并发鼻窦炎，引发医院感染。精选ppt11 经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管
3、？VAP发病率发病率RR 0.52(0.24,1.13)经口腔经口腔6（9/51）经鼻腔经鼻腔11（17/149）精选ppt12精选ppt13精选ppt14精选ppt15精选ppt16精选ppt17精选ppt18精选ppt19注意事项注意事项 术前应充分考虑气管导管内径.ICU病人 应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度。充分的生理指标监测 恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂19精选ppt20精选ppt21肺部感染病死率居高不下的原因肺部感染病死率居高不下的原因 宿主因素宿主因素 免疫抑制、老年人、危重病例比例增加免疫抑制、老年人、
4、危重病例比例增加 病原体因素病原体因素 病原体演变、复杂病原体演变、复杂 耐药菌增加耐药菌增加 抗感染治疗因素抗感染治疗因素 品种增加而针对性不够品种增加而针对性不够 给药方法问题给药方法问题 药物毒性药物毒性右下肺炎右下肺炎精选ppt22【病例】患者男性，患者男性，36 36岁，车祸后颅内出血岁，车祸后颅内出血和胸腹联合外伤和胸腹联合外伤3030天，经积极抢救后病情曾天，经积极抢救后病情曾趋于好转。近趋于好转。近3 3天气急明显，经气管插管的吸天气急明显，经气管插管的吸痰量增加，色较黄，发热痰量增加，色较黄，发热39.339.3，胸片示两，胸片示两下肺炎。血下肺炎。血WBC1.2WBC1.2
5、万，万，P89P89。PaOPaO2 25858mmHg mmHg（吸氧（吸氧6060）肺部感染的病原体？肺部感染的病原体？选择何种抗菌药物？选择何种抗菌药物？精选ppt23 某男，某男，46岁，心脏移植术后岁，心脏移植术后2月余。高热月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性痰培养、血培养等均阴性 会诊要求会诊要求 还要做哪些病原学检查项目？还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？如何选择
6、抗感染药物？精选ppt24 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE?白念？曲霉？白念？曲霉？精选ppt25对于下呼吸道感染，早期、准对于下呼吸道感染，早期、准确的病原学诊断是改善预后、确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键降低费用的关键.精选ppt26关于咳痰标本关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本
7、咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，对于细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，连续次，连续23天天。不建议不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感
8、染者，应连续收集3天清晨痰液送检天清晨痰液送检精选ppt27几种下呼吸道直接采集的标本几种下呼吸道直接采集的标本 经人工气道吸引分泌物经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates endotracheal aspirates，ETAETA 经气管穿刺吸引经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration,TNA transthoracic needle aspiration,TNA 经支气管镜采样经支气管
9、镜采样 -经支气管镜直接吸引经支气管镜直接吸引支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage,BALbronchoalveolar lavage,BAL防污染样本毛刷防污染样本毛刷protective specimen brush,PSBprotective specimen brush,PSB 开胸肺活检开胸肺活检open-lung biopsyopen-lung biopsy，OLBOLB精选ppt28经支气管镜采样经支气管镜采样 简单吸引、灌洗简单吸引、灌洗(PSB,PBAL)(PSB,PBAL)方法多样、适应不同标本方法多样、适应不同标本采集要求采集要求精选p
10、pt29肺部细菌性感染病原诊断：肺部细菌性感染病原诊断：确定意义确定意义 纤支镜或人工气道吸引标本纤支镜或人工气道吸引标本细菌细菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）精选ppt30气管镜介入技术的应用气管镜介入技术的应用精选ppt31支气管镜介入技术支气管镜介入技术 支气管镜下咯血支气管镜下咯血的诊的诊治治 中央气道梗阻的处理中央气道梗阻的处理 支架置入术支架置入术 冷冻治疗冷冻治疗 高频电灼术与高频
11、电灼术与APCAPC 激光切除术激光切除术 精选ppt32精选ppt33精选ppt34精选ppt35精选ppt36精选ppt37精选ppt38中央气道梗阻的紧急处理中央气道梗阻的紧急处理精选ppt39气道支架植入气道支架植入精选ppt40国产镍钛记忆合金支架国产镍钛记忆合金支架 优点：价格便宜，仅为进口支架的13。由于金属丝呈交叉走行，因此当一处受到外力作用时，应力很容易向周围分散，故不太容易出现支架断裂。精选ppt41麻麻 醉醉 气管内的支架置入最好采用全身麻醉，通过硬质支气管镜或喉罩机械通气状态下，将支架置入到预定位置。主支气管及其叶、段支气管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。精选ppt4
12、2国产镍钛记忆合金支架 沿支气管镜的工作孔道将引导钢丝导入病变段支气管腔内。撤出支气管镜后，沿导丝将携有支架的推送器送至病变段支气管。调整推送器至最佳位置后，将推送器的内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放。待支架完全释放并充分膨胀后，撤出推送器。精选ppt43精选ppt44精选ppt45精选ppt46冷冻手术治疗冷冻手术治疗制冷原理：制冷原理：高压气体通过微细孔节流，压高压气体通过微细孔节流，压力迅速下降而产生急剧降温。力迅速下降而产生急剧降温。精选ppt47冷冻治疗的组成及性能特点冷冻治疗的组成及性能特点带有高压冷冻气带有高压冷冻气体体的控制装置的控制装置 可以调节冷冻气流的控制装置可以
13、调节冷冻气流的控制装置 软性或硬性冷冻探头软性或硬性冷冻探头 冷却剂冷却剂:置于高压瓶中气液混合状置于高压瓶中气液混合状态的态的N N2 2O O或或COCO2 2冷冻探针末端冷冻探针末端精选ppt48冷冻治疗在胸外科/呼吸科的临床应用1 1支气管肺癌支气管肺癌（1 1）直视手术下冷冻）直视手术下冷冻（2 2）经皮穿刺支气管肿瘤的冷冻治疗）经皮穿刺支气管肿瘤的冷冻治疗（3 3）纤支镜下支气管肿瘤的冷冻治疗）纤支镜下支气管肿瘤的冷冻治疗2 2支气管异物支气管异物精选ppt49支气管镜下冷冻治疗支气管镜下冷冻治疗i可采用局部麻醉可采用局部麻醉i患者耐受性好患者耐受性好i临床应用更普遍临床应用更普遍
14、精选ppt50经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻切除治疗的适应症：经支气管镜冷冻切除治疗的适应症：原发于气管、支气管腔内的良性、恶性原发于气管、支气管腔内的良性、恶性肿瘤肿瘤 气管、支气管粘膜结核的结节及管腔狭气管、支气管粘膜结核的结节及管腔狭窄窄 支架植入后，支架两端及腔内再狭窄支架植入后，支架两端及腔内再狭窄 狭窄横截面大于管腔狭窄横截面大于管腔50%50%精选ppt51经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻治疗的具体方法冻切操作过程：全麻插管后，经气管导管将气管镜插入，确认病变；将气管镜置于距目标510mm，经工作孔道将冷冻探针置于目标表面，冷冻探
15、头金属末端尽可能置于病灶上或病灶内，使冷冻效果最大化；制冷815秒后，在持续制冷情况下迅速将探针及气管镜同时拔出；反复数次，直到肿物完全或大部分清除为止。精选ppt52经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻治疗的具体方法创面渗血的处理：预防：冻切前可先按冻融方法处理肿物基底或1:1000肾上腺素注射 创面1:1000肾上腺素冰盐水冲洗 出血点电凝或APC处理 静脉滴注止血药精选ppt53精选ppt54精选ppt55高频电灼术与APC（氩离子薄层电凝）高频电灼：指借助发射治疗电极将高频电流传递给病变组织，由于活体组织电阻大，电能转化为热能以达到烧灼止血、凝固和摒除气化病变组织的目的。APC：电极不直接接触病变组织，而是通过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄层而作用于组织。精选ppt56精选ppt57
