1 学生国庆假期健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（10 月） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 学 生 姓 名 ： 体温 是否出门 是否有发热、咳嗽等症 状 是否离开扬州大市（到 何地） 是否与去过（或途径） 境外、国内中高风险地 区人员有过接触 是否与确诊、疑似或无 症状感染者病例及其密 切者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、疑似病例 或无症状感染者 家庭成员国庆假期相关情况说明 称谓 姓名 是 否 有 发 热 、 咳 嗽 等 症状 是 否 去 过境 外 、 国 内 中 高 风 险 地 区 人 员 有 过 接 触 是否与去过 （或途径） 境外、国内 中高风险地 区人员有过 接触 是 否 与 确 诊、疑似或 无症状感染 者病例及其 密切者有过 接触 是否被集中 隔离观察 是 否 属 确 诊、疑似病 例或无症状 感染者 填表说明：1.学生如果出门，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果 填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况； 2.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况。开 学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任。如家庭成员较多，请另附表格如实填写上报。 家长签字： 学生签字：
