1、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx11/3/2024汇报内容汇报内容1病例介绍病例介绍234前言前言护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价出院计划出院计划脑出血是老年人较为常见的一种疾病,其致残率与致死率较高,为患者的家庭与社会带来了较为沉重的负担1.2。老年病人年龄大，长期卧床，基础疾病大，易诱发肺部感染7背景背景由于脑出血患者常合并吞咽困难或意识障碍,导致胃内容物被患者误吸入肺部，导致吸入性肺炎前言前言脑出血并发肺炎的临床症状粘稠痰粘稠痰呼吸窘迫呼吸窘迫发热发热意识模糊意
2、识模糊前言前言病例介绍病例介绍基本情况基本情况姓名：钟某某，性别：男性，年龄：姓名：钟某某，性别：男性，年龄：7676岁，职业：离休，教育程度：中学岁，职业：离休，教育程度：中学诊断诊断1 1、脑出血（右侧基底节）、脑出血（右侧基底节）2 2、脑积水（幕上脑室系统）、脑积水（幕上脑室系统）3 3、脑梗塞后遗症、脑梗塞后遗症4 4、肺部感染；、肺部感染；5 5、高血压病、高血压病3 3级；级；6 6、2 2型糖尿病型糖尿病主诉主诉因因“左侧肢体无力并言语不清左侧肢体无力并言语不清1 1月余月余”入院入院现病史现病史患者患者1 1月多前因月多前因“突发左侧肢体乏力、言语含糊突发左侧肢体乏力、言语含
3、糊3 3小时小时”入北京大学深圳医院住院，检入北京大学深圳医院住院，检查提示右侧基底节区脑出血，予以保守治疗，期间出现查提示右侧基底节区脑出血，予以保守治疗，期间出现肺部感染肺部感染，予以相关治疗，感，予以相关治疗，感染控制后转院至深圳市人民第二医院住院继续染控制后转院至深圳市人民第二医院住院继续康复治疗康复治疗，入院后再次出现肺部感染，入院后再次出现肺部感染，予以抗感染、控制血压血糖、营养脑神经、康复支持等治疗后复查予以抗感染、控制血压血糖、营养脑神经、康复支持等治疗后复查脑出血较前吸收脑出血较前吸收诊疗过程诊疗过程8-48-4至至8-68-6均出现均出现体温升高体温升高症状，予抗感染、降温
4、治疗症状，予抗感染、降温治疗8-88-8排出柏油样便约排出柏油样便约200ml,200ml,大便潜血（大便潜血（+），禁食、止血治疗，禁食、止血治疗8-108-10大便潜血（大便潜血（-），），K+K+：3.22mmol/L3.22mmol/L,予静脉补钾、冷流质予静脉补钾、冷流质50ml50ml少少量进食量进食8-148-14予流质饮食予流质饮食8-168-16K+K+：3.21mmol/L3.21mmol/L，予静脉补钾（结案时未复查）予静脉补钾（结案时未复查）既往史既往史有有“高血压高血压3 3级级”病史多年，现服用病史多年，现服用“氨氯地平氨氯地平+厄贝沙坦厄贝沙坦”治疗，有治疗，有“
5、2“2型糖尿病型糖尿病”病史多年，现使用病史多年，现使用“门冬胰岛素门冬胰岛素”治疗，有脑梗塞后遗症、胆囊结石病史。治疗，有脑梗塞后遗症、胆囊结石病史。过敏史过敏史无无 项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L中性粒细胞比值%总蛋白g/L血清蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-15050-7560-8534-543.5-5.3 135-1452017-8-426.0526.0512292.892.831.231.22017-8-53.561362017-8-910.6810.68959579792017-8-1010.5410.54898977.1077.105
6、85828283.223.22146.4146.42017-8-1613.9313.93929280.580.561.631.531.53.213.21142.7实验室检查实验室检查提示存在感染、提示存在感染、电解质紊乱、电解质紊乱、营养失调营养失调1月月深圳市第二人民医院2017-7-27头颅+胸部CT：右侧基底节区脑出血改变，大小约27mmX23mm高密度灶，边缘模糊，周围见低密度水肿带围绕，右侧侧脑室受压变窄。脑内多发腔梗灶，脑白质变性；幕上脑室系统扩张；双肺感染，较前增多；左肺多发支气管扩张；双侧胸腔少量积液；左肺上叶纤维灶，主动脉硬化，附见：胆囊多发结石，左肾致密灶辅助检查辅助检查药
7、名药名治疗目的治疗目的护理观察要点护理观察要点哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦抗感染抗感染有无过敏反应有无过敏反应氨溴索注射液氨溴索注射液化痰化痰有无出现胃肠道反有无出现胃肠道反应应氨氯地平片氨氯地平片厄贝沙坦片厄贝沙坦片降血压降血压观察血压变化观察血压变化美托洛尔片美托洛尔片抗心律失常抗心律失常观察心律的变化观察心律的变化阿托伐他汀阿托伐他汀稳定斑块、调脂稳定斑块、调脂有无肝功能受损有无肝功能受损氯化钾注射液氯化钾注射液补充钾离子补充钾离子观察尿量、心率、观察尿量、心率、血钾浓度血钾浓度用药情况用药情况既往史既往史 37.938.238.436.736.536.93736.336.536.636
8、.63535.53636.53737.53838.5398月4日8月5日8月6日8月7日8月8日8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日体温（）一日内最高体温体温变化体温变化15413917713514513514314314914013176768477787085879287710204060801001201401601802008月4日8月5日8月6日8月7日8月8日8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日血压（mmHg）每日血压每日血压收缩压舒张压92100837778798066857570698478770204060801001208月4日8
9、月5日8月6日8月7日8月8日8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日8月15日8月16日8月17日8月18日心率（次/分）每日心率护理评估护理评估-老年综合征（老年综合征（SPICESSPICES）筛查）筛查SPICES具体表现评估结果睡眠障碍日间睡觉，夜间躁动有进食问题留置胃管鼻饲有尿便问题大小便失禁有意识障碍嗜睡状态，呼之能应，对答不切题有(GCS评分11分)跌倒迹象卧床状态，夜间躁动，有糖尿病及高血压病史、使用降压药物有（MORSE跌倒评分50分）皮肤破损长期卧床，有压疮迹象有（Braden危险评分12分）生理评估生理评估生命体征生命体征T T：37.437.4PP：
10、9797次次/分分R R：2424次次/分分BPBP：154/76mmHg SPO2154/76mmHg SPO2：96%96%神经系统神经系统意识嗜睡，呼之能应，对答不切题，定向力不正确意识嗜睡，呼之能应，对答不切题，定向力不正确，四肢肌力检查不能配四肢肌力检查不能配合合，肌张力正常，生理反射存在，肌张力正常，生理反射存在，GCSGCS评分：评分：1111分分循环系统循环系统心率心率9797次次/分，可闻及早搏，分，可闻及早搏，AutarAutar深静脉栓塞风险评估深静脉栓塞风险评估1616分分呼吸系统呼吸系统双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及湿啰音双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及湿啰音，双肺未闻及哮
11、鸣音，双肺未闻及哮鸣音，度黄粘痰度黄粘痰消化系统消化系统留置胃管，口腔黏膜完整，吞咽能力异常留置胃管，口腔黏膜完整，吞咽能力异常(评估不能配合评估不能配合)，肠鸣音，肠鸣音5 5次次/分分感觉功能感觉功能听力视力正常，逃避疼痛听力视力正常，逃避疼痛营养状况营养状况BMIBMI：19.4919.49、葡萄糖、葡萄糖13.28mmol/L,13.28mmol/L,血清白蛋白血清白蛋白32.432.4g/Lg/L，转铁蛋白，转铁蛋白1.84g/L1.84g/L，前白蛋白，前白蛋白0.16g/L0.16g/L营养风险筛查营养风险筛查20022002（NRS2002NRS2002）5 5分分自理能力自理
12、能力BADLBADL评分：评分：0 0分分社会关系评估社会关系评估家庭情况家庭情况配偶健在，育有四女一子，与配偶同住，家庭和睦配偶健在，育有四女一子，与配偶同住，家庭和睦经济状况经济状况经济状况经济状况良好良好，环境舒适，环境舒适清理呼吸道无效：与长期卧床、痰液粘稠有关清理呼吸道无效：与长期卧床、痰液粘稠有关体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关有皮肤完整性受损的危险：与活动受限、体温升高有关有皮肤完整性受损的危险：与活动受限、体温升高有关营养失调：低于机体需要量：与留置胃管、消耗增大有关营养失调：低于机体需要量：与留置胃管、消耗增大有关相关护理诊断相关护理诊断本案的护理诊断：按病情
13、发展进程、时间向后顺序归纳本案的护理诊断：按病情发展进程、时间向后顺序归纳潜在并发症：废弃综合征潜在并发症：废弃综合征有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床、活动受限有关有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床、活动受限有关时间时间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价8-41.II度黄粘痰；2.呼吸稍急促3.不能自主排痰清理呼吸道无效8-41、遵医嘱予雾化2/日2、吸痰p.r.n3、保证病房环境清洁、安静、通风，室温18-22，湿度50%-60%8-51、Q2h翻身拍背，护理人员采取背部叩击法，手向掌心凹陷，手掌呈现杯状，放松手腕，有节奏地扣拍患者背部两肺部，自下而上，自边沿到中央，每次
14、叩击30-50次32、使用震动排痰机震动背部2/日3、必要时患者取坐位，刺激患者咳嗽反射，进行有效自主咳嗽排痰8-10协助患者坐起30min，2/日8-6：自主进行有效咳嗽排痰，无需进行机械吸痰；8-7：体温降至正常8-11：痰液变度稀痰8-16：各项感染指标逐渐下降相关护理措施相关护理措施 机械震动排痰 每日取坐位30min基于基于NOCNOC的结局评分的结局评分排痰排痰（极度受损（极度受损1 1，重度受损，重度受损2 2，中度受损，中度受损3 3，轻度受损，轻度受损4 4，没有受损，没有受损5 5）日期日期口腔黏膜口腔黏膜排痰不费力排痰不费力痰液易咳出痰液易咳出排痰无需机排痰无需机械排痰械
15、排痰8-48-42 22 22 21 18-68-62 23 33 34 48-118-114 44 44 45 5清理呼吸道无效的护理结局评价清理呼吸道无效的护理结局评价时间时间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价8-41.入院T：37.4白细胞计数26.05X109/L、降钙素原0.26ng/ml2.有痰咳不出3.留置胃管：隐性误吸？体温过高8-41、温水擦浴2、必要时遵医嘱在头部、腋下、腹股沟等处冰敷，注意不可将冰块放置颈部两侧，因这里是颈动脉体和主动脉窦经过的地方，以免抑制呼吸43、及时擦干汗液、更衣，保持皮肤干燥，予保暖，增加床栏，以免坠床的发生4、少量多餐、每次
16、食物量不能大于200ml，进餐后半坐卧位30min以上，促进胃肠道蠕动，避免胃食管反流5、及时清洁口腔，每日口腔护理至少2/日6、每次鼻饲前回抽，胃储留量超过150ml，延长鼻饲间隔时间，并对胃内容物进行PH值测定吞咽功能早期训练：使用吞咽功能治疗仪8-7生命体征平稳8-7体温降至正常后不再出现发热8-10：白细胞计数10.54X109g/L中性粒细胞比值77.10%。8-14：无出现误吸症状相关护理措施相关护理措施26.0510.6810.5413.930510152025308月4日8月5日8月6日8月7日8月8日8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日8月15日8月16
17、日白细胞计数（/L）白细胞计数92.87977.180.501020304050607080901008月4日8月5日8月6日8月7日8月8日8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日8月15日8月16日中性粒细胞比值（%）中性粒细胞比值感染指标前后对比感染指标前后对比时间时间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价8-51、与脑出血后长期卧床有关8-8消化道出血应用止血药物有关有下肢静脉血栓的危险8-51、平卧时抬高双下肢202、遵医嘱予气压泵治疗仪2/日3、进行被动踝泵运动，在最大位置保持5-10秒左右，每日3-4次，每次20-50下4、每日监测小腿周径5、
18、观察足背动脉及下肢皮肤颜色6、指导选取正确防血栓弹力袜：压力大小：小于20mmHg（预防型）材质：杜邦莱卡和棉纶等具有高弹性特 殊材料 型号：S码，（根据测量患者脚踝周长、小腿肚最大周长、大腿最大周 长、腿长，确认合适型号）类型：不包趾、过膝 左小腿周径8-5:27.8cm8-6:27.8cm8-7:27.7cm8-8:27.7cm8-18:27.5cm凝血四项：8-4：PT：14秒APTT：30秒8-16:PT：12秒APTT：32秒相关护理措施相关护理措施基于基于NOCNOC的结局评分的结局评分下肢静脉血栓下肢静脉血栓（极度受损（极度受损1 1，重度受损，重度受损2 2，中度受损，中度受损
19、3 3，轻度受损，轻度受损4 4，没有受损，没有受损5 5）日期日期局部皮温局部皮温局部皮色局部皮色局部肿胀局部肿胀局部疼痛局部疼痛8-58-55 55 55 55 58-108-105 55 55 55 58-168-165 55 55 55 5预防下肢静脉血栓的护理结局评价预防下肢静脉血栓的护理结局评价时间时间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价8-14与长期卧床、病情不稳定缺少锻炼有关潜在并发症：废弃综合征8-141、指导摆放良肢位2、指导康复运动，每一次的运动重复每个关节的活动2-5次，而且每天作至少12次，或多次。6上肢被动运动：肩关节：屈曲及伸展，内收及外展，外
20、旋转及内旋转肘关节:屈曲及伸展，旋转手腕关节：屈曲及伸展，内外旋手指之屈曲及伸展下肢被动运动：髋关节：屈曲及伸展，内收及外展，外旋转及内旋转膝关节屈曲及伸展足踝关节：内外旋，屈曲及伸展68-181、患者各个关节无僵硬，功能位置存在2、肌张力正常相关护理措施相关护理措施基于基于NOCNOC的结局评分的结局评分功能锻炼功能锻炼（极度受损（极度受损1 1，重度受损，重度受损2 2，中度受损，中度受损3 3，轻度受损，轻度受损4 4，没有受损，没有受损5 5）日期日期肌张力肌张力四肢活动四肢活动肌肉挛缩肌肉挛缩各关节活动各关节活动度度8-148-145 53 33 32 28-168-165 54 4
21、4 43 38-188-185 54 44 44 4功能锻炼的护理结局评价功能锻炼的护理结局评价时间护理问题解决程度8 8月月4 4至至1818日日清理呼吸道无效清理呼吸道无效部分解决部分解决体温过高体温过高全部解决全部解决有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险患者未发生压疮患者未发生压疮有下肢静脉血栓的危险有下肢静脉血栓的危险患者无发生下肢静脉血栓患者无发生下肢静脉血栓营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量血红蛋白、血清蛋白、钾离子仍然偏低潜在并发症：废弃综合征潜在并发症：废弃综合征患者患者GCS11GCS11分，轻度颅脑损伤，不能配合肌力检分，轻度颅脑损伤，不能配合肌力检查查，
22、肌张力正常，各个关节活动度良好，肌张力正常，各个关节活动度良好整体评价整体评价低血红蛋白、低血钾低血红蛋白、低血钾-原因分析原因分析123消化道出血，禁食消化道出血，禁食鼻饲进食、饮食不合理鼻饲进食、饮食不合理长期卧床，因疾病引起消长期卧床，因疾病引起消化不良、蛋白质分解过量化不良、蛋白质分解过量出院后关注的重点12营养状况及营养状况及电解质问题电解质问题吞咽功能及胃吞咽功能及胃管留置问题管留置问题电话回访电话回访随访一：出院后两周随访二：出院后两个月1.各个关节肌张力无增高2.营养较前好转，小腿围28cm3.外院复查血钾3.9mmol/L1.拔除胃管，进行间歇性置管进食，在康复医院进行康复治
23、疗2.无再出现肺部感染症状参考文献参考文献1 杨志鸣,尹忠民.高血压性脑出血患者术后并发肺部感染的病原菌检测及耐药性分析 J.临床肺科杂志,2013,18(7):1343-1344.2 吕新兵,张洪兵,尹连虎,等.高血压基底节区脑出血手术患者预后相关因素分析 J.山西医科大学学报,2012,43(7):514-517.3 陈晓辉.脑卒中患者并发肺部感染的原因分析及护理措施J.中国社区医师（医学专业）,2013,15(9):298.4 饶艳君.康复科老年高热患者的观察和护理措施J.医药卫生:引文版,2016(2):00128-00128.5 袁改兰,陈艳红,李慧英,郭淑芳.中西医结合配合食疗治疗老年人缺铁性贫血护理干预效果的观察J.中外医学研究,2012,10(8):99-100.6 杨琳.脑出血患者肢体功能康复锻炼的护理干预J.医药前沿,2015(21):288-289.7 张小培,张广清,蒋革新,魏琳.中医综合护理方案对高血压脑出血患者并发症防治的效果J.广东医学,2012,33(2):293-295.
