1、皮肤和皮下组织的缝合皮肤及皮下组织缝合皮肤及皮下组织缝合北京积水潭医院创伤骨科刘兴华2008年11月内容概要伤口愈合 缝合方法 开放伤口处理缝合小技巧皮瓣 缝线选择伤口愈合伤口愈合伤口愈合分期伤口愈合分期炎症期 0-7天增生期增生期 7-21天天伤口愈合分期伤口愈合分期瘢痕成熟期瘢痕成熟期 21天天-1年年伤口愈合分期伤口愈合分期各种组织自然愈合时间各种组织自然愈合时间伤口愈合方式伤口愈合方式影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 年龄体重营养状况脱水状态血液供应免疫反应合并慢性疾病药物或放射治疗吸烟组织张力强度变化曲线图组织张力强度变化曲线图缝合后组织张力强度最初为0，之后2周大约可恢复至正常
2、强度的10%，1月后可恢复至正常的40%。10周后，组织张力强度为正常时的80%。伤口愈合伤口愈合上皮细胞是伤口愈合时唯一可再生的细胞，上皮再生在伤口闭合后随即启动。伤口闭合后不久，基底层细胞迁移到伤口切口处真皮组织以闭合接近关闭的伤口。Hunt TK,Van Winkle W Jr.Normal repair.In:Hunt TK.Fundamentals of Wound Management.New York:Appleton Century Crofts,1979.伤口愈合评分伤口愈合评分Hollander Wound Evaluation Scale无错位（absence of st
3、epoff)伤口对合不齐(contour irregularities)伤口对合边距超过2mm(wound margin separation greater than 2 mm)边缘内翻(edge inversion)过分扭曲(excessive distortion)整体美观度(overall cosmetic appearance)(0-6 分，分最佳)伤口愈合评分伤口愈合评分Modified Hollander Wound Evaluation ScaleStep-off bordersContour irregularitiesScar widthEdge inversionExce
4、ssive inflammationOverall cosmetic appearance of the wound(0-6 score,0 is the optimal)缝合方法缝合方法伤口的解剖层次伤口的解剖层次疤痕美观效果注意技术原则疤痕美观效果注意技术原则缝合后伤口有稍许外翻缝线足够紧张又不能过紧如需深层缝合以减少皮肤张力，要埋结缝合方法缝合方法间断缝合法间断缝合法 优点 容易调节张力 一个部位失效影响不大 缺点 需各个打结，操作时间长 需更多缝线 伤口内异物更多连续缝合法连续缝合法 优点 操作时间缩短 伤口内异物较少 缺点 一个部位失效可影响全局 调节张力不容易 可能破坏血供更严重较
5、深伤口的关闭较深伤口的关闭-皮下缝合皮下缝合较深伤口的关闭较深伤口的关闭-皮下缝合皮下缝合间断缝合间断缝合垂直褥式缝合垂直褥式缝合水平褥式缝合水平褥式缝合连续缝合连续缝合 Baseball Stitch连续缝合连续缝合 Baseball Stitch连续锁边缝合连续锁边缝合 Running-Lock Closure连续锁边缝合连续锁边缝合Running-Lock Closure连续锁边缝合连续锁边缝合Running-Lock Closure连续皮内缝合连续皮内缝合连续皮内缝合连续皮内缝合开放伤口的处理开放伤口的处理开放伤口处理原则开放伤口处理原则清创最重要关闭伤口方式依据伤口情况及术者经验决定
6、小伤口处理小伤口处理伤口处理伤口处理尽力使疤痕顺应皮肤张力松弛线皮肤张力松弛线常与其下肌肉纤维长轴垂直伤口处理伤口处理分层缝合保持皮缘外翻皮缘松松接触伤口处理伤口处理张力过大有可能组织坏死伤口处理伤口处理伤口双侧缝合组织深度应一致以防皮缘重叠伤口处理伤口处理简单间断缝合：注意避免内翻垂直褥式缝合：可能疤痕较大皮内缝合伤口处理伤口处理水平褥式缝合外翻皮缘可能影响皮缘血运“狗耳朵狗耳朵”的处理的处理复杂伤口处理复杂伤口处理复杂伤口处理复杂伤口处理缝合方式一复杂伤口处理复杂伤口处理缝合方式二不规则伤口处理不规则伤口处理缝合小技巧缝合小技巧不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不扯断缝合线情况下破坏缝
7、线材料的记忆性Prolene等具有相当强的记忆性，可能影响缝合打结的牢固度。正确方法：不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不正确方法针线因牵拉离断用持针器持捏缝针用手指持捏缝针三角缝合法三角缝合法尖端不恰当缝合会导致尖端坏死缝合不恰当，使得尖端对位出现间隙进而造成尖端缺血性坏死缝合入针点距离尖端过近三角缝合法三角缝合法正确缝合方法三角缝合法三角缝合法正确缝合方法缝合入位对合整齐小切口的延迟闭合缝合小切口的延迟闭合缝合所有内缝线固定位置后，从两端向中间打结穿皮垂直褥式缝合穿皮垂直褥式缝合适于小而深的切口止血的辅助手段止血的辅助手段 连续锁边缝合连续锁边缝合
8、由于压力效果很好，要注意避免缝合过紧，防止出现组织绞窄坏死。不可用于血供少的部位。连续混合褥式缝合连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻连续混合褥式缝合连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻斜位缝合斜位缝合改变张力方向闭合鼻唇沟缺损会使嘴角翘起水平调整张力方向则无此问题斜位缝合斜位缝合改变张力方向Mercedes 皮瓣皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合大面积缺损的多皮瓣闭合设计了三个三角缝合三角形每条底边与缺损的切点，部分闭合切口适用于头皮、躯干、四肢等Mercedes 皮瓣皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合大面积缺损的多皮瓣闭合缺损的进一步闭合采用内缝合闭合适用于头皮、躯干、四肢等皮瓣皮瓣Fusiform(
9、Eliptical)ExcisionDog EarAdvancement FlapRotation FlapZ-PlastyNote FlapBilobe FlapRhombic Flap缝缝 线线 选选 择择Suture ClassificationNatural or Synthetic(man made)Monofilament or Multifilament(braided)Absorbable or Non-AbsorbableThe Ideal SutureMinimal tissue reactionSmoothness-minimum tissue dragLow Capil
10、larityMax tensile strengthEase of handling-Minimum memory Knot securityConsistency of performancePredictable performanceCost effectivenessSuture ClassificationHas capillary actionIncreased infection riskLess smooth passageLess tensile strengthBetter handlingBetter knot securityNo capillary actionLes
11、s infection riskSmooth tissue passageHigher tensile strengthHas memoryMore throws required These are absorbed within the living tissue Two main characteristics are:Tensile strength retention Absorption rateAbsorbable SuturesPermanentOnly used when long term support is requiredRemoved when used for s
12、kin(e.g.in A+E)Tissue reaction generally low(except silk)However silk,linen and even nylon will lose tensile strength over a period of timeTrue non-absorbable sutures include polyester,polyethylene,polybutester,polypropylene and steel可吸收缝线可吸收缝线缝线名称缝线名称手术操作手感手术操作手感剩余张力剩余张力打结牢靠程度打结牢靠程度组织反应组织反应吸收时间吸收时间
13、Vicryl薇乔缝线薇乔缝线（聚糖乳酸（聚糖乳酸910）多股编织多股编织好好5周时张力消失周时张力消失好好很小很小56-70天天PDS普迪思缝线普迪思缝线（聚二氧六环酮）（聚二氧六环酮）多股编织多股编织尚好尚好4周时剩余周时剩余50%-70%张力张力好好很小很小180-210天天Monocryl单乔缝线单乔缝线（聚糖己内先胺）（聚糖己内先胺）单股单股好好4周时张力消失周时张力消失好好很小很小91-119天天 人工合成可吸收缝线人工合成可吸收缝线不可吸收缝线不可吸收缝线缝线名称缝线名称类型类型手术操作手感手术操作手感剩余张力剩余张力打结牢靠程度打结牢靠程度组织反应组织反应丝线编织/纽织很好1年后
14、张力为0好中度尼龙尼龙Nylon/爱惜良爱惜良Ethilon单股单股尚好尚好1年时剩余年时剩余20%张力张力尚好尚好很小很小普理灵普理灵Prolene(聚丙烯聚丙烯)单股单股尚好尚好永久支撑永久支撑差差很小很小爱惜邦爱惜邦Ethibond(聚酯聚酯)多股编织多股编织很好很好永久支撑永久支撑好好很小很小不锈钢丝单股差永久支撑好很小天然材质天然材质人工合成不可吸收缝线人工合成不可吸收缝线缝合线缝合线 规格与张力强度规格与张力强度技术技术优点优点缺点缺点缝线历史悠久需要拆除精确细致的闭合需要麻醉抗张力强度最大抗张力强度最大组织反应性最大伤口裂开率最低最昂贵最昂贵操作缓慢操作缓慢钉皮钉应用快捷应用快捷
15、伤口对合精细度较缝线低伤口对合精细度较缝线低组织反应性低可能会被CT或MRI干扰廉价廉价针刺风险低组织粘合剂操作快捷抗张力强度较缝线低感觉舒适高张力部位(关节)的伤口容易裂开可抵抗细菌孳生无需拆除廉价无针刺危险手术带组织反应性最低抗张力强度较缝线低感染风险最小最易发生伤口裂开操作快捷必须使用有毒性的添加剂感觉舒适不能用在有毛发的部位廉价必须保持干燥无针刺危险A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective,Randomised,Controlled trialKhan,RJK,F
16、ick D,Yao F.J Bone Joint Surg Br,2006,88-B:238-42A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective,Randomised,Controlled trialKhan,RJK,Fick D,Yao F.J Bone Joint Surg Br,2006,88-B:238-42Khan,RJK,Fick D,Yao F.J Bone Joint Surg Br,2006,88-B:238-42A Comparison of Three M
17、ethods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective,Randomised,Controlled trialA Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective,Randomised,Controlled trial We consider that skin staples are the skin closure of choice for both hip and knee replacements.Khan,RJK,Fick D,Yao F.J Bone Joint Surg Br,2006,88-B:238-42
