1、声明：本PPT中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用本PPT可能产生的任何后果和责任。重点难点重点难点 药物依赖的神经解剖学基础及神经生物学机制 依赖综合征及戒断综合征的临床表现 药物依赖的治疗原则 麻醉辅助脱毒的管理目目 录录 药物依赖性 药物耐受性 强化效应 脱毒 复吸 药物滥用药物依赖性药物依赖性 身体依赖性（physical dependence）反复使用依赖性性药物所造成的一种适应状态，停药后有戒断症状 精神依赖性（psychological dependence）多次用药后产生一种对药物欣快感的渴求（cravin
2、g），停药后无戒断症状，但精神依赖难以消除，是复吸的主要原因 交叉依赖性（cross dependence)停药后戒断症状可以被另一种药物抑制，是脱毒治疗的理论基础药物耐受药物耐受性（性（D Drug Tolerancerug Tolerance）药物的敏感性降低，要获得同样的药物效应，需要不断增加药物的剂量，是发生中毒的原因之一强化强化效应（效应（Reinforcement EffectReinforcement Effect）正性强化效应（positive reinforcement effect）：又称奖赏（reward）效应，它是精神依赖性的基础 负性强化效应（negative rei
3、nforcement effect）：又称厌恶（aversion），它是身体依赖性的基础脱毒脱毒（DetoxificationDetoxification）原则：逐渐清除体内毒品，预防突然中止体内毒品后产生健康风险 目标：首先是帮助病人去除毒品，从毒品依赖变成为无毒状态；其次是帮助病人长期处于操守状态复吸复吸（RelapseRelapse）依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖，是戒毒治疗中彻底脱毒的难点药物滥用药物滥用（Drug AbuseDrug Abuse）是指长期反复地使用过量的具有依赖性的药物，这种药物与医疗目的无关，导致了成瘾性以及出现精神混乱和其他异常行为，属于物质滥用的其中一种
4、情形 根据WHO 2009年统计的数据，物质滥用所致疾病造成的费用支出占总的疾病支出的9.1%，物资滥用主要指对精神活性物质的滥用，主要包括对乙醇、药物、烟草等成瘾性物质的滥用目目 录录 麻醉药品 精神类药品 其他精神活性物质麻醉药品麻醉药品 阿片类（opioids）天然来源提取物、人工半合成、人工全合成 可卡因类（cocaines）提取物、古柯叶、古柯膏等 大麻类（cannabinoids）提取物、大麻油等罂粟果（阿片）古柯叶（可卡因）大麻叶（大麻酚）麻醉药品麻醉药品精神类药品精神类药品 镇静催眠药和抗焦虑药（sedative-hypnotics and antianxiaties）巴比妥、
5、安定等 中枢兴奋药（central stimulants）甲基苯丙胺（冰毒）、3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺（摇头丸）等 致幻剂（hallucinogens）如麦角酸二乙基酰胺（Lysergic acid diethylamide，LSD）、三甲氧苯乙胺（麦司卡林）等其他精神活性物质其他精神活性物质 酒（乙醇，alcohol）烟草(尼古丁，nicotine)挥发性溶媒(volatile organic solvents)冰 毒摇头丸其他精神活性物质其他精神活性物质目目 录录 参与依赖形成和发展的神经解剖学基础 药物依赖的神经生物学机制参与依赖形成和发展的神经解剖学基础参与依赖形成和发展的神经解剖
6、学基础中脑边缘多巴胺系统（mesencephalon limbic dopamine system，MLDS）起源于中脑腹侧被盖区多巴胺（DA）能神经元，投射到伏隔核、杏仁核、海马、前额叶皮层等区域，形成腹侧被盖区（ventral tegmental area，VTA）-伏隔核（nucleus accumbens，NAc）前额叶皮层（prefronal cortex，PFC）多巴胺通路，称为中脑边缘多巴胺系统，又称“奖赏”通路(rewarding pathway)或“奖赏”回路（rewarding circuit），是药物精神依赖性形成最主要的神经解剖学基础参与依赖形成和发展的神经解剖学基础参
7、与依赖形成和发展的神经解剖学基础中脑边缘多巴胺系统（mesencephalon limbic dopamine system，MLDS）腹侧被盖区（VTA）-伏隔核（NAc）-前额叶皮层（PFC）多巴胺通路药物依赖药物依赖在在MLDSMLDS内内的神经生物学机制的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多巴胺通路主要含有三类神经元 多巴胺能神经元 GABA能神经元 谷氨酸能神经元药物依赖药物依赖在在MLDSMLDS内内的神经生物学机制的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多巴胺通路最主要三类神经元的分布及突触联系多巴胺能神经元胞体主要分布在VTA内，它的神经末梢以直接投射的方式分布到NAc、PFC
8、、海马和杏仁核；GABA能神经元的胞体主要分布在VTA和NAc内，是中型棘样神经元，与另两类神经元有广泛的突触联系；谷氨酸能神经元在该通路的相关脑区分布较广泛，但它的胞体主要分布在VTA和NAc以外，神经末梢在VTA和NAc内有着广泛的分布药物依赖药物依赖在在MLDSMLDS内内的神经生物学机制的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多巴胺通路最主要三类神经元的分布及突触联系药物依赖药物依赖在在MLDSMLDS内内的神经生物学机制的神经生物学机制药物依赖在VTA-NAc-PFC多巴胺奖赏通路中的作用机制药物或成瘾性物质的滥用，尽管很多药物或物质的初始作用各不相同，但在VTA和NAc内都产生相同的
9、作用，最终都导致VTA内多巴胺能神经元末梢在NAc内多巴胺递质释放增多，激活NAc内神经元上的多巴胺受体发挥作用，或者以多种方式作用于NAc内的神经元而发挥作用药物依赖药物依赖在在MLDSMLDS内内的神经生物学机制的神经生物学机制药物依赖在VTA-NAc-PFC多巴胺奖赏通路中的作用机制作用机制目目 录录 临床表现 诊断临床表现临床表现依赖综合征 其特点是一种对使用精神活性药物（无论是否曾有过医嘱）、酒或烟的渴望（往往是强烈的，有时是无法克制的）精神障碍 渴求与强迫性觅药行为 人格改变和社会功能丧失临床表现临床表现戒断综合征 此综合征可能伴有生理紊乱症状。戒断状态的开始和持续时间与停用或减少
10、使用前夕服用的精神活性物质的类型和剂量有关。戒断综合征的特征往往与急性中毒的特征相反 乙醇的戒断症状 镇静剂的戒断症状 阿片类药物的戒断症状 兴奋剂戒断症状临床表现临床表现 中毒反应中毒是一种在使用精神活性物质以后造成的意识水平、认知、知觉、判断、情感或行为、或其他精神生理学功能和反应紊乱的情况 神经系统损害药物依赖形成后，脑的功能及结构均随之改变，形成以失去控制地应用某种成瘾物质为特征的一种慢性、复发性脑病 其他继发改变诊诊 断断 病史采集 诊断标准 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）WHO疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）实验室检查目目 录录 预防
11、了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查 临床脱毒治疗 康复治疗 复吸预防和回归社会药物依赖的治疗原则药物依赖的治疗原则药物依赖的治疗是一个由临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返回归社会三大基本环节组成的社会医学系统工程。涉及行为矫正、心理干预、替代治疗等多模式多系统的综合性治疗。严格遵循自主性原则。其具体内容包括 预防原则：重在预防 精准治疗原则：了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查 无毒原则：临床脱毒治疗 康复原则：综合措施治疗 回归原则：复吸预防和回归社会目目 录录 病理生理特点 麻醉处理病理生理特点病理生理特点 精神障碍 营养不良 重要脏器功能的改变 阿片类药物依赖的孕妇麻醉处理麻醉处
12、理 麻醉前准备 麻醉选择 全身麻醉 椎管内麻醉 区域麻醉和神经阻滞 麻醉管理 阿片类药物依赖的孕妇麻醉处理麻醉处理麻醉管理 阿片类药物依赖病人的麻醉深度控制 阿片类药物依赖性病人的血流动力学调控 术中戒断症状的判断与处理 PACU或ICU的继续治疗 术后镇痛目目 录录 术前准备 脱毒过程 适应证 禁忌证 并发症术前准备术前准备 遵循自愿的原则，帮助病人产生强烈的戒毒愿望并积极增强其戒毒的决心 详细了解病人阿片类药物依赖的品种、时间、剂量、戒断症状发作情况以及先前的治疗情况 术前12小时给予可乐定0.2mg以缓解戒断症状，术前晚应停止所有阿片类药物的使用，预防性应用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂以
13、减少胃酸分泌脱毒过程脱毒过程麻醉辅助脱毒(Anesthesia-assisted Oplate Detoxification)主要是针对阿片类药物依赖性病人，这类病人在突然中断用药后，典型的自然戒断症状在812小时出现，4872小时达到高峰，然后缓解，持续约57天。用阿片类拮抗剂可使显著的戒断症状缩短至46小时，迅速完成脱毒过程脱毒过程脱毒过程麻醉辅助脱毒的处理 监测 麻醉诱导 麻醉维持 诱发戒断症状 纳洛酮（静脉给药）纳曲酮（经胃管给药）术后纳曲酮维持治疗适应证适应证 病人主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书 有阿片类药物滥用史，戒断症状严重 传统脱毒方法失败
14、病人由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒麻醉麻醉辅助脱毒辅助脱毒 禁忌证 并发症小小 结结 VTA-NAc-PFC多巴胺通路是药物依赖最重要的神经解剖学基础，成瘾性药物最终都导致VTA内多巴胺能神经元末梢在NAc内多巴胺递质释放增多，激活NAc内神经元上的多巴胺受体发挥作用 依赖综合征和戒断综合征是药物依赖的重要特征，掌握其中身体依赖和精神依赖的特点有助于对药物依赖患者的脱毒治疗小小 结结 在药物依赖的治疗过程中，必须遵循自主性原则，重在预防，旨在回归社会 麻醉辅助脱毒是针对药物依赖的一种非常有效的、人性化的快速脱毒治疗方法，配合多模式综合治疗，可帮助绝对多数药物依赖患者回归社会
