1、医患沟通完整教学课件医患沟通完整教学课件 高级医患沟通学概论 一、医患关系 医患关系的主体 医方：医疗机构（法人） 获得医疗机构执业许可证的医院、 保健院、卫生院、疗养院、 诊所、 卫生所（室）、急救站等 患方：患者（惟一主体） 监护人只是代理人。 问题：医者是谁? 是菩萨？ 是白衣天使？ 医者是个人！ 是具有医学知识和技能的职业人！能够提供 帮助、必须提供帮助的人！治病救人！ 问题：患者是谁? 是上帝？ 是衣食父母？ 患者是个人！ 身体结构别于正常或功能有异常的需要帮助的 人！处在痛苦、焦虑、不安、恐惧、孤独、怀 疑等阴影下的人！ 医患关系是什么关系？ 是亲人？ 不可能。 你做不到，患者不认
2、同，法律也不认可。 不可替代患者家属的法律地位和作用。 是朋友？ 有可能，但 许多纠纷出自相识的人。 随时可能“翻脸不认人” 是顾客？ 药店？医疗超市？ 医患双方的权利与义务 患方的权利： 侵权责任法侵权责任法第一章第二条第一章第二条 侵害民事权益， 应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名生命权、健康权、姓名 权、名誉权、权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、 监护权、所有权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专 利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、 财产权益。 医患双方的权利与义务 患方的权利： 生命权至高无上、不
3、可侵犯！受法律保护。 放弃治疗？ 安乐死？ 2003 年8月3日凌晨，人称我国第一个安乐死案 的当事人王明成，在经历了长时间的痛苦以后， 终于带着无限的遗憾告别了人生。王明成生前喟 叹：不能实施安乐死，我很遗憾啊！ 27年前（1986），是他和蒲连升 引爆了中国安乐死第一案。 医患双方的权利与义务 患方的权利： 生命权 健康权是患者主要和重要的权利之一； 是医方的主要义务之一； 医方在维护健康的同时往往会造 成或威胁造成另外健康问题。 医患双方的权利与义务 医疗活动是把双刃剑： 为了健康 威胁健康 医患双方的权利与义务 患方的权利： 生命权 健康权 所有权在患方的主要体现是患者的身体权身体权
4、（我的东西我做主） 案例眼角膜失踪案 1998年年10月份，北京人民医院收治一位烧碱烫伤眼球的月份，北京人民医院收治一位烧碱烫伤眼球的 病人，急需角膜移植。于是，出于挽救病人的目的，时任病人，急需角膜移植。于是，出于挽救病人的目的，时任 眼科医生的高伟峰去医院太平间，用随身携带的剪刀和镊眼科医生的高伟峰去医院太平间，用随身携带的剪刀和镊 子取出了一具新鲜尸体的眼球，为两位患者带来了光明。子取出了一具新鲜尸体的眼球，为两位患者带来了光明。 死者家属发现后报案，公安机关根据是新刑法第死者家属发现后报案，公安机关根据是新刑法第302条：条： 盗窃尸体罪、侮辱尸体罪立案侦查。由此引起一场法学界盗窃尸体
5、罪、侮辱尸体罪立案侦查。由此引起一场法学界 和伦理学界的轩然大波。和伦理学界的轩然大波。 2007年年8月月13日日20时许，郑州某医院太平间，刚刚去世的时许，郑州某医院太平间，刚刚去世的 宁姓患者远离了亲人，静静地躺在太平间，而他的主治大宁姓患者远离了亲人，静静地躺在太平间，而他的主治大 夫王林却走了进来，私自摘取了宁的双眼眼球。次日，宁夫王林却走了进来，私自摘取了宁的双眼眼球。次日，宁 的眼角膜被移植到一张姓患者的眼球上。的眼角膜被移植到一张姓患者的眼球上。 “眼角膜不见了，谁偷走的？”还在沉痛中的宁的家人，“眼角膜不见了，谁偷走的？”还在沉痛中的宁的家人， 又遭遇惊人事件，立即向公安部门
6、报案。又遭遇惊人事件，立即向公安部门报案。8月月17日，公安日，公安 部门调查找到宁生前的主治大夫王林，王林坦然地承认了部门调查找到宁生前的主治大夫王林，王林坦然地承认了 自己摘取眼球的行为，并认为此事不足为怪，“很多医生自己摘取眼球的行为，并认为此事不足为怪，“很多医生 都是这样做的”。都是这样做的”。 问题： 1、这两个案例中医方存在哪些共同的问题： 2、医方应该承担什么责任？ 3、当事医生应该承担什么责任？ 案例 某女，53岁，闭经15个月，因多发性子宫肌瘤伴尿频经知 情选择流程，拟行子宫次全切除术治疗。术中发现患者双 输卵管积水，双卵巢均有萎缩，遂改行子宫次全切除加双 输卵管和双卵巢切
7、除术。术后恢复良好。但出院后患者以 医生擅自扩大手术范围，切除其卵巢为由上诉到法院。 法院结合医学会和司法鉴定中心鉴定意见，最终认定医院 医疗行为不当，并导致患者7级伤残。判令医院赔偿16万 元。 问题： 1、医生的诊疗行为有何不对之处？ 2、法院的判决是否有医学和法律依据？有何依据。 医患双方的权利与义务 患方的权利： 生命权 健康权 所有权 隐私权 医疗处处是隐私 什么是隐私权？ 隐私权隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘 密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用 和公开的一种人格权人格权，而且权利主体对他人在何种程度上 可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以
8、及 公开的范围和程度等具有决定权有决定权。隐私权具有一定局限性局限性， 当与国家和公共安全相冲突时，隐私权应服从国家和公共 安全利益。 医疗处处是隐私 叶某早孕2个多月，兴冲冲来到老中医何某的诊室， 准备让何老中医给配点安胎药，顺便在候诊时发现诊 室门口的镜框李有两张似曾相识的纸，仔细一看，那 不就是我写给该医生的信吗？叶某一下脸胀得通红， 病也不看了，怒冲冲赶到医院办公室投诉去了。 原来叶某在何老中医那结婚多年未孕，经多方诊治无 果。后来在何老中医处看了半年，居然有喜了，叶某 激动不已，就给何老中医写了一封信，表示感激。哪 知和老中医当是感谢信，挂到了诊室门口。 问题： 何老中医如此做法有何
9、不妥？ 医疗处处是隐私如何保护隐私权？ 某女，28岁，2年前人工流产后开始痛经，并逐渐加 重，一年前结婚，婚后未避孕但一直为孕。三年前还 有一次药物流产史，患者要求不要将两次流产史记在 门诊病历上。 问题： 该不该在门诊病历上记录？ 为什么？ 医疗处处是隐私如何保护隐私权？ 某教授带四位实习同学去见习人工流产术，为免麻烦，某教授带四位实习同学去见习人工流产术，为免麻烦， 让学生先等在外面，待无痛诱导开始后，才让学生进去，让学生先等在外面，待无痛诱导开始后，才让学生进去， 手术完成后，教授跟学生对手术进行了讲解。结束后见手术完成后，教授跟学生对手术进行了讲解。结束后见 患者在流泪不止，就安慰了她
10、几句，还不忘嘱咐她术后患者在流泪不止，就安慰了她几句，还不忘嘱咐她术后 注意事项。注意事项。 哪知，两小时后，一个男子怒气冲冲的冲进教授办公室，哪知，两小时后，一个男子怒气冲冲的冲进教授办公室， 抓住衣领就要挥拳，并怒吼：“你刚刚手术对我女朋友抓住衣领就要挥拳，并怒吼：“你刚刚手术对我女朋友 怎么啦？”怎么啦？” 问题：问题： 猜猜，术后发生了什么事？猜猜，术后发生了什么事？ 教授能避免类似事情发生吗？教授能避免类似事情发生吗？ 李某，李某，42岁，因“停经岁，因“停经3月”慕名到方教授门诊就诊。方教月”慕名到方教授门诊就诊。方教 授经仔细询问病史和检查，并作了必要的辅助检查。下午授经仔细询问
11、病史和检查，并作了必要的辅助检查。下午4 点多，李某拿着化验报告，回到诊室，方教授给开了处方，点多，李某拿着化验报告，回到诊室，方教授给开了处方， 并告知注意事项。李某说：“我本还要挂号去看泌尿科的，并告知注意事项。李某说：“我本还要挂号去看泌尿科的， 现在可能来不及了，方教授，你能不能给我再配点药，我刚现在可能来不及了，方教授，你能不能给我再配点药，我刚 刚没跟你说，我最近检查有血尿。”方教授：“不行的，我刚没跟你说，我最近检查有血尿。”方教授：“不行的，我 不看泌尿科。”李某有点不高兴了：“我只是让你帮我开点不看泌尿科。”李某有点不高兴了：“我只是让你帮我开点 药，要不了你多少时间。”“对
12、不起，我不会看泌尿药，要不了你多少时间。”“对不起，我不会看泌尿 科。”“你不是专家吗？怎么说不会呢？”“专家怎么啦？科。”“你不是专家吗？怎么说不会呢？”“专家怎么啦？ 专家就要从头到脚看个遍？”随后就不管李某，把下一个候专家就要从头到脚看个遍？”随后就不管李某，把下一个候 诊的病人叫了进来，嘴里还嘟哝着：“你今天是来看更年期诊的病人叫了进来，嘴里还嘟哝着：“你今天是来看更年期 的，我认认真真给看了，现在倒说我的不是了。”李某正往的，我认认真真给看了，现在倒说我的不是了。”李某正往 外走，一听“更年期”火一下子又起来了，认为方教授侵犯外走，一听“更年期”火一下子又起来了，认为方教授侵犯 了她
13、的隐私权，找到了院领导，一定要方教授道歉。了她的隐私权，找到了院领导，一定要方教授道歉。 问题： 1、方教授有错吗？错在哪？ 2、你认为方教授应该如何处理患者提出的要求？ 医患双方的权利与义务 患方的权利： 生命权 健康权 所有权 隐私权 知情选择权 一对恋人在婚检时，女方被检出HIV阳性。女方要求医生 不要告知对方。 问题：问题： 1、医生该不该将结果告诉给她的未婚夫？ 2、该如何告知他们这一结果？ 知情选择权 某女，某女，26岁，妊娠岁，妊娠40周入院，查身材矮小，骨盆狭周入院，查身材矮小，骨盆狭 窄，经试产阴道分娩困难，孕妇要求剖宫产，医生亦窄，经试产阴道分娩困难，孕妇要求剖宫产，医生亦
14、 认为剖宫产合适，但其丈夫担心生个女孩，下次不能认为剖宫产合适，但其丈夫担心生个女孩，下次不能 生育，先是不同意，接着干脆玩失踪。致手术未能及生育，先是不同意，接着干脆玩失踪。致手术未能及 时进行导致子宫破裂无法修补，胎儿经抢救无效死亡。时进行导致子宫破裂无法修补，胎儿经抢救无效死亡。 问题：问题： 谁应该对此事件负责？为什么？谁应该对此事件负责？为什么？ 案例 男孩，14岁时发现生殖器发育不全，医生初步诊断为“男性 甲两性畸形”，建议手术切除发育不全的外生殖器，母亲签字同 意，术中同时还做了腹腔镜检查，未见腹腔内有卵巢和子宫。术 后他的身份证和户口都改为女性。医生给服雌激素来维持女性性 征。
15、 到了青春期，这个孩子发现自己好像和别的女孩子不一样， 有一种对同性的冲动，还去找女朋友。快三十岁的时候，由于经 常出现骨折住院，医生认为他以前做的这个手术可能有问题，建 议他做染色体检查，结果为46，XY，并非真两性人，而只是生殖 器发育不全的男性。 这时他就觉得原来医院的治疗有问题了。患者认为，我宁可 做一个有生理缺陷的男人，也不愿意做一个现在不男不女的人。 而医院认为当时的治疗是正确的，如果不做这个手术，到中 老年生殖器官发生恶性肿瘤的几率会增加20到30倍，而且家长也 在手术同意书上签了字的。 知情与选择： 让患者知情。怎样才算知情？ 签字等于同意？ 医务人员要转变传统的夫权父权式的思
16、维方式，为患者做决定， 甚至是按照自己的喜好，去为患者做决定。现代医学模式，要 考虑到生理、心理和社会。对于这个患者，他有生理性别-男性， 他的心理性别呢，也是男性，而他的社会性别，一调查就会发 现，他周围的小伙伴都认为他一个男性。这时我们的医生要综 合三个方面考虑如何给这个患者做出一个建议。 阑尾炎手术切除卵巢家属却不知阑尾炎手术切除卵巢家属却不知 2007年年8月月24日，迟珊感觉腹部有点痛到某医院门诊室打了静脉日，迟珊感觉腹部有点痛到某医院门诊室打了静脉 点滴，但病情仍然没有得到很好的缓解。点滴，但病情仍然没有得到很好的缓解。8月月25日，迟珊到九江市浔日，迟珊到九江市浔 阳区滨江路某医
17、院进行治疗。检查结果阳区滨江路某医院进行治疗。检查结果 “急性化脓性阑尾炎并腹膜“急性化脓性阑尾炎并腹膜 炎。”当天，医生建议迟珊动手术进行治疗。拟定的手术方式为阑尾炎。”当天，医生建议迟珊动手术进行治疗。拟定的手术方式为阑尾 切除术和腹腔引流术。当日下午切除术和腹腔引流术。当日下午4时许，医院与家属签署了手术知情时许，医院与家属签署了手术知情 同意书同意书,当晚当晚11时时18分许，迟珊被推出手术室，手术中还进行了剖腹分许，迟珊被推出手术室，手术中还进行了剖腹 探查术。探查术。20天后康复出院。天后康复出院。 回到家后，迟珊越想越觉得不对劲，一个普通的阑尾炎手术为何回到家后，迟珊越想越觉得不
18、对劲，一个普通的阑尾炎手术为何 要进行剖腹探查术。于是，她来到另外一家医院检查身体，检查发现要进行剖腹探查术。于是，她来到另外一家医院检查身体，检查发现 被切除的并不是阑尾，而是右侧的卵巢。被切除的并不是阑尾，而是右侧的卵巢。 迟珊：“这太没道理了，我的卵巢被切除了一个，而我和我的家迟珊：“这太没道理了，我的卵巢被切除了一个，而我和我的家 人竟然全都不知道，难道医院可以想切哪就切哪？”人竟然全都不知道，难道医院可以想切哪就切哪？” 冷医生：“在手术时，医生发现迟珊的腹腔内有暗褐色液体约冷医生：“在手术时，医生发现迟珊的腹腔内有暗褐色液体约 1000毫升，为了进一步明确诊断，在口头上与病人家属交
19、流后，就毫升，为了进一步明确诊断，在口头上与病人家属交流后，就 实行了剖腹探查术，发现病人的卵巢囊肿破裂，而并非是之前诊断的实行了剖腹探查术，发现病人的卵巢囊肿破裂，而并非是之前诊断的 急性阑尾炎。”冷医生在口头上告知了病人家属后进行了右侧卵巢切急性阑尾炎。”冷医生在口头上告知了病人家属后进行了右侧卵巢切 除术。医生称鉴于当时特殊情况，时间不等人，万一病人出了意外，除术。医生称鉴于当时特殊情况，时间不等人，万一病人出了意外， 那时谁也负不起这个责任。那时谁也负不起这个责任。 迟珊的家人：“根本就没有告诉我或者其他在场的亲属，既然告迟珊的家人：“根本就没有告诉我或者其他在场的亲属，既然告 诉了，
20、那为什么不等我们签署了知情同意书后再行手术呢？”诉了，那为什么不等我们签署了知情同意书后再行手术呢？” 阑尾炎手术切除卵巢家属却不知阑尾炎手术切除卵巢家属却不知 法院认为，医院的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章制度和治疗护理规范，诊断腹膜炎成立， 选择手术治疗是及时准确的，在手术中剖腹探查，发现原 告无正常卵巢组织，选择卵巢切除有医学指征；再者，该 手术与原告的人身损害没有必然的联系，不存在残疾的问 题，故不构成医疗事故。 法院同时认为，医院在手术中置与迟珊亲属签署的手 术知情同意书而不顾，擅自进行剖腹探查术，造成迟珊身 体伤残九级，且切除右侧卵巢，却无证据证明医院已履行
21、了告知病人家属并获得同意的义务。该行为严重侵犯了迟 珊的知情同意权和选择治疗措施的权利，医院应承担相应 的赔偿责任，考虑到迟珊的卵巢是非正常的，医院主观上 并无恶意，也治愈了迟珊的病，可酌情免除医院承担损害 20%的赔偿责任。判决医院存在过错，赔偿3.5万元。 权利的碰撞 当生命权与知情同意（选择权）矛盾时 2007年北京京西医院李丽云案 2010年广州暨南大学附属第一医院产妇拒绝情 况下剖宫产案 医患双方的权利与义务 患方的义务： 提供真实病史 遵守医院规章制度 配合治疗 保持和恢复健康 支付医疗费用 帮助教学的义务？ 看嗓子疼的患者看嗓子疼的患者 某男，因嗓子干痛、嘶哑到某附属医院就诊。一
22、看里 面老教授身边围坐着6个学生，当时心里就犯嘀咕， 犹豫着要不要进，可是想想挂到该老教授号不容易， 而且请了半天假，也等了老半天，就硬着头皮走了进 去。接下来的事情，让他直后悔。在座的每位学生都 让他“啊啊等看完病，嗓子火辣辣的更疼了。 产妇肚皮上的手产妇肚皮上的手 某女，某女，30岁，因妊娠岁，因妊娠37周，臀位收入院待产。周，臀位收入院待产。 查房时某男教授带着查房时某男教授带着6-7个医学生来到病房，围个医学生来到病房，围 在该孕妇床边。在该孕妇床边。 该教授一边向学生讲解臀位的特点和分娩方式、该教授一边向学生讲解臀位的特点和分娩方式、 分娩风险，一边一只手不停在孕妇一直被裸露的肚皮分
23、娩风险，一边一只手不停在孕妇一直被裸露的肚皮 上又拍又摸，全然不顾孕妇越来越惊恐、尴尬和无奈上又拍又摸，全然不顾孕妇越来越惊恐、尴尬和无奈 的脸。完了还让每位学生都去体会一下臀位的四步触的脸。完了还让每位学生都去体会一下臀位的四步触 诊，就在查房快结束时，孕妇一声惊叫，吓了所有在诊，就在查房快结束时，孕妇一声惊叫，吓了所有在 场的人一跳，那可是她屏了很长时间后发出的。原来场的人一跳，那可是她屏了很长时间后发出的。原来 她胎膜破了，而且羊水浑浊。医护人员急急忙忙为她她胎膜破了，而且羊水浑浊。医护人员急急忙忙为她 行剖宫产，总算是母子平安。可出院时她叫来了电视行剖宫产，总算是母子平安。可出院时她叫
24、来了电视 台和报社等媒体记者。对医院提出了强烈抗议。台和报社等媒体记者。对医院提出了强烈抗议。 医患双方的权利与义务 医方的权利： 诊疗权 医患双方的权利与义务 医方的权利： 诊疗权 特殊干预权（拒治时，传染病，善意隐瞒病情） 案例：善意的谎言案例：善意的谎言 李女士，李女士，40岁，一坐下就急不可耐地对黄教授说：医生，我最近岁，一坐下就急不可耐地对黄教授说：医生，我最近 几个月常常下腹胀痛，白带多，还有下身痒，您快帮我查查，我几个月常常下腹胀痛，白带多，还有下身痒，您快帮我查查，我 是不是得了性病，如果是，我非用剪刀废了他那东西不可。黄医是不是得了性病，如果是，我非用剪刀废了他那东西不可。黄
25、医 生仔细地问明情况，才知原来李的丈夫这两天老是小心翼翼地提生仔细地问明情况，才知原来李的丈夫这两天老是小心翼翼地提 醒她让她去医院查查身体，她起了疑心，经再三追问，丈夫无奈醒她让她去医院查查身体，她起了疑心，经再三追问，丈夫无奈 告诉她，他刚在当地医院检查，被告知患了淋病，并正在接受治告诉她，他刚在当地医院检查，被告知患了淋病，并正在接受治 疗。黄医生一边给李检查，一边问：“你丈夫来了吗？”答：疗。黄医生一边给李检查，一边问：“你丈夫来了吗？”答： “他就在外面。”黄医生：“初步看你不像得了淋病，另你的丈“他就在外面。”黄医生：“初步看你不像得了淋病，另你的丈 夫得的未必也就是淋病，我需要和
26、他谈谈。我给你取了标本，你夫得的未必也就是淋病，我需要和他谈谈。我给你取了标本，你 送去化验一下。”随后让李丈夫进来，黄医生一看耷拉着脑袋进送去化验一下。”随后让李丈夫进来，黄医生一看耷拉着脑袋进 来的李的丈夫范某，心里明白了几分，简要地询问后便面授机宜。来的李的丈夫范某，心里明白了几分，简要地询问后便面授机宜。 黄医生下班前还去了一趟检验科，做了一些技术处理。黄医生下班前还去了一趟检验科，做了一些技术处理。 第二天上午，李女士和范某拿着化验单再来医院时，黄医生笑着第二天上午，李女士和范某拿着化验单再来医院时，黄医生笑着 对李说，您没有淋病，但有细菌性阴道炎，这是妇女常见的疾病，对李说，您没有
27、淋病，但有细菌性阴道炎，这是妇女常见的疾病， 我给你我给你 开些消炎药回去，打一个星期的针就会好的，一周后再来开些消炎药回去，打一个星期的针就会好的，一周后再来 找我。一边开药还不经意的问范某要来他的化验单看了看。然后找我。一边开药还不经意的问范某要来他的化验单看了看。然后 认真的说：你误解你的丈夫了，其实这是一般的尿道炎。又转向认真的说：你误解你的丈夫了，其实这是一般的尿道炎。又转向 范某：你也真是的，一紧张反而弄巧成拙，以后看病要到正规大范某：你也真是的，一紧张反而弄巧成拙，以后看病要到正规大 医院，否则被骗了还不知道。医院，否则被骗了还不知道。 夫妻两人连连点头，拿着处方千恩万谢地离开了
28、黄医生。夫妻两人连连点头，拿着处方千恩万谢地离开了黄医生。 医患双方的权利与义务 医方的权利： 诊疗权 特殊干预权（拒治时，传染病，善意隐瞒病情） 医疗意外和并发症的免责权 侵权责任法侵权责任法第七章第七章 第六十条第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗患者有损害，因下列情形之一的，医疗 机构不承担赔偿责任：机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗 义务；义务；
29、（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担 相应的赔偿责任。相应的赔偿责任。 医患双方的权利与义务 医方的权利： 诊疗权 特殊干预权（拒治时，传染病，善意隐瞒病情） 医疗意外和并发症的免责权 获得合法、合理报酬权 医患双方的权利与义务 医方的义务： 依法行医的义务 告知的义务 侵权责任法侵权责任法第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应 当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术实施手术、特殊特殊 检查、特殊治疗检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患
30、者说明医医 疗风险、替代医疗方案疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医 疗机构应当承担赔偿责任。 医患双方的权利与义务 医方的义务： 依法行医的义务 告知的义务 医疗风险的注意义务 转诊义务 医患关系是什么关系？ 是特殊服务合同双方当事人关系 医疗合同关系 无因管理关系 强制诊疗关系 特殊的对立统一的矛盾关系 统一性是主要成分：愿望相同，成败共享 对立性是次要成分：美好愿望与非美好现实的矛盾 今日医患关系的特点？ 医患纠纷数量持续高速增长 医患纠纷依法处理的比例不断下降
31、医患纠纷的规模、领域和恶性程度不断加大 出现民间非法的医患纠纷处理的行业 医患纠纷处理的法律措施不够，处置力量薄弱 药学领域相关纠纷所占比例逐渐增大 医患纠纷在全社会呈现对医务界的负面影响日 益严重 医患双方的权利保护意识的反差在逐步加大 医患纠纷成医患关系的特点？ 此乃医学的悲哀！ 医院目前处境十分困难医院目前处境十分困难 医患纠纷来势凶猛医患纠纷来势凶猛 医疗事故可以引起医疗纠纷、但医疗纠纷不一 定是医疗事故。 医疗纠纷与不良后果无直接因果关系 医院目前处境十分困难医院目前处境十分困难 医疗赔偿漫天要价医疗赔偿漫天要价 受利益驱动，往往不顾实际，盲目攀比，动辄索赔几十万、 上百万元。 湖北
32、省人民医院“龙凤胎”一案，法院判陪290多万元。 2002年7月31日上午9时，61岁老人刘淑娥坐到了湖北省 高级人民法院东区104审判庭的上诉人坐席上，这场索赔 额达960余万元 2007年4月，河北省申某提起诉讼，要求河北第三医院和 创生公司预先支付自己到美国再次手术的费用和精神损害 抚慰金共计870万美元。 医院目前处境十分困难医院目前处境十分困难 极端事例屡见不鲜极端事例屡见不鲜 大打出手、聚众闹事 殴打医务人员致死、致残。 “医疗纠纷 医院院长被打” : 百度一下， 找到相关网页约954,000篇，用时0.183秒(2010.0906) 医院目前处境十分困难医院目前处境十分困难 舆论
33、媒体推波助澜舆论媒体推波助澜 舆论的关注与监督，对医疗行业改变服务态度、提高医疗 质量起到了一定的促进作用。 有些媒体：医疗知识欠缺、偏听偏信，发表了一些片面的 报道；纯粹出于新闻炒作的目的。 杭州市的茶叶水事件茶叶水事件 恐怖：恐怖：浙江余杭某医院做阑尾炎手术切除了 胎儿和子宫(附手术照) 医院目前处境十分困难医院目前处境十分困难 医方承受巨大压力医方承受巨大压力 侵害医疗单位的财产权 破坏医疗单位的正常工作秩序 侵害医疗单位的名誉权 侵害医务人员的人身权利 医院目前处境十分困难医院目前处境十分困难 司法部门审理困难司法部门审理困难 医疗事故“无法”可依 无医事（卫生）法 现行的依据是医疗事
34、故处理条例2002年9月颁布 医疗事故鉴定不具权威性 医疗事故鉴定难敌司法鉴定 医患关系法律属性不明 消法？民法？行政法？侵权责任法？ 为什么？为什么？ 市场经济社会的冲击 “医改不成功”的公开化对医院的负面影响 “看病难、看病贵”成为共识 医疗的高风险性无人承担 医务界的不正之风 社会诚信的缺失 案例 某患者60岁，因病住某市医院治疗。住院期间每天均 有5组静脉给药。5天过后，病情不见好转。经管医生 就又给加了一种进口药，医生说这种药是很贵的，而 且需要自费，但效果很好，用上三天一般都会好起来。 又过3天，病情还是不见好转，而且她发现每天给她 用的还是5组药，就怀疑护士没有把那最贵的药给加
35、上。到第5天她终于忍不住了，对护士大发雷霆： “一定是你们把我的好药拿出去卖了！”为了避免她 的怀疑，从此护士每天输液前都把药拿到病房来给她 当场配。 怎么办？ 二、医患沟通 是改善和促进医患关系的有效方法 医患沟通 医疗行为的启动器启动器 医患关系的润滑剂润滑剂 医疗纠纷的灭火器灭火器 医患沟通的目的 1、为患者提供最适宜的医疗服务 掌握翔实的病史资料 作出准确的疾病诊断 基于循证医学的诊疗建议 医患共同参与的诊疗方案制订 诊疗过程中患方积极主动的配合 医患沟通的目的 1、为患者提供最适宜的医疗服务 2、为双方争取最和谐的医患关系 增进相互了解 建立良好的互信关系 减少和消除误会 争取最理想
36、的医疗结局 医患沟通的目的 1、为患者提供最适宜的医疗服务 2、为双方争取最和谐的医患关系 3、为医学营造最宽松的发展环境 利于医学实践 利于医学创新 利于医学研究 利于医学教育 有效的医患沟通 1、用真心尊重和对待患者 孟子：爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之 2、用真诚的语言感化患者 希波克拉底：医生的三大法宝：语言、药物、手术刀 3、用真实的行动感动患者 医患沟通的特点（一） 双向互动：双方参与、相互影响 动态沟通：动态过程、信息交流 不可逆性：泼水难收。修正信息不能消除已产生的影响 心态不同：往往成为医患纠纷的诱因和根源 地位不等：专业与非专业、帮助与被帮助 语言优先：语言沟通是信息交
37、流主渠道，是诊疗依据，是 法律证据（不同于日常沟通： 7%语词、38%音调、 55%面部表情和身体动作） 医患沟通的特点（二） 文字优先，音像为辅。 谈话录音的实践 非语言沟通：不仅仅是语言沟通的润滑剂。 （一个病人短信的启示） 无处不在，无时不有： （好端端的刚查完房她为什么就哭了原来是医生 的几句悄悄话） 非语言沟通： 中医：望望、闻闻、问、切切占其三 京剧：唱、做、做、念、打打有其二 医患沟通-九原则 有礼貌原则：体现真诚、平等 目的性原则：明确的沟通主题和预期结果 整体性原则：组织-器官-人，生物-心理-社会 个体化原则：“因患施语”的两层意思-人和病 通俗性原则：懂、理解，照“电视机
38、” 科学性原则：科学是基础。剖宫产的利弊？ 留余地原则：医学的未知，疾病发展的不可预测性 私密性原则：私密的空间，信息的保密 重依据原则：说的话有依据，说过的话有证据。 医患沟通-案例 某消化科医生张某，有一次接诊一位长期肝硬化 腹水的患者，听完病史后，张充满自信地说：“你怎 么不早来找我呢？要是早来一个月，现在早好了。不 过放心，现在也不晚，吃了我的药，一个星期包你腹 水全消，两个星期包你不复发。”患者满怀感激和希 望配药回家。结果过了三个星期，症状如故，患者感 觉受到欺骗，在愤怒和绝望中带着菜刀来“复诊”。 问题1：张医生的语言对患者起了什么作用？他违反了 什么职业要求？ 问题2：医生的语
39、言与其他职业比，有哪些职业特点？ 案例放射科技师屈大夫的“委屈” 05年，海淀区人民法院对北京某医院放射科技师屈大 夫诉北京某大学武术学院教师武老师人身损害赔偿案作出 一审判决。现年53岁的屈大夫在为武老师的前妻做胸透检 查时，由于要求患者脱去外衣做胸透被怀疑行为不端，遭 到段的暴打，住院49天。法院审理后还原当时情景是： “把毛衣脱了” “为什么要脱衣服? 让你脱你就脱，哪有那么多问题？！都像你这么多问题， 我一天都不用工作了” 最后，海淀法院一审判决武老师赔偿屈大夫医疗费、误工 费等7.4万余元。 案例 问题： 1、屈大夫存在什么问题？ 2、从中应该汲取什么教训？ 病历失窃？修改？病历失窃
40、？修改？ 某女，28岁，因一胎孕40周LOA临产，入A院，查骨盆正 常大小，胎儿估计体重4000g，第一产程进展顺利，第二 产程2小时15分钟，行产钳助产分娩，新生儿脐带绕颈一 圈，出生1分钟和5分钟Apgar score 63，经抢救好转， 产后6小时，病情恶化，抢救无效，新生儿死亡，死亡原 因：新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、呼吸功能衰竭。医 患双方由此发生纠纷，患方认为医院处理不及时，是造成 新生儿死亡的主要原因，要求赔偿20万元，医院不答应。 在医疗事故鉴定会上，专家发现患方提交的数页产程和产 时记录单，与医方提交的不相同。患方声称是在病房的垃 圾筒里捡的，并认为医院篡改了病例。医方辩称
41、新生儿死 亡当日，经管医生发现数页病历丢失，为避免日后举证不 能，当即让所有相关人员回忆补记了缺失内容，内容真实 性有保证，并声称院方当时就怀疑病历有被盗可能。专家 仔细核对后，认定两份病历均出自该院医务人员。 病历失窃？修改？病历失窃？修改？ 专家仔细比对后发现：产程记录虽然时间、内容 均不一致，但除一处有实质差异，即家属提供的 显示第二产程60分钟时有过一次胎心过缓记录， 并持续5分钟外，无其它具临床意义的区别。 医学会因证据存疑，终止鉴定。 法院认定病历被窃证据不足，医院存在病历修改 嫌疑，被判赔偿12万。 问题： 1、从该事件中暴露出院方可能存在哪些问题？ 2、应该如何改进？ 医患沟通
42、技巧 1、内容技巧： 需要获取哪些有用的信息； 需要交换患者哪些信息； 需要达成什么样的共识 2、过程技巧： 如何在有限的时间内获取翔实有用的信息 如何反馈和交换信息 如何达成共识 体现在三方面：态度性技巧、语言性技巧、行为性技巧 3、结果技巧：（认知） 医患沟通技巧-内容技巧 标准化内容 症状 WWQQAA 何时 When 何处 Where 性质 Quality 程度 Quantity 加重或缓解因素 Aggravating and Alleviating factor 伴随症状 Associated manifestation 医患沟通技巧-内容技巧 标准化内容 体征 包块：部位 大小 形
43、状 质地 触痛 边界 活动 医患沟通技巧-内容技巧 标准化内容 体征 皮损：分布 排列 大小 形状 数目 颜色 边界 表面：光、糙、干、湿、屑、痂 与皮面关系 医患沟通技巧-内容技巧 标准化内容 术前谈话 基本信息 病情概括 目前诊断 疾病治疗方案 个体化可供选择方案 推荐方案 近期和远期预后 手术风险（术前、术中、术后）和兜底条款 风险预防措施 询问和解答 知情选择知情选择 知情同意与知情选择 文某，16岁，被诊为白血病,病情发展很快。2004年4月 16日，在南京某三甲医院接受了骨髓移植手术。 术后文 病情尚稳定。但到5月28日，她出现咽喉溃疡、尿路感染 等症状，之后3天内白细胞、血小板及
44、血红蛋白出现明显 下降。医院根据文娟的病情，随即决定再次为她进行骨髓 移植手术，术前患者父母签署了知情同意书。但是术后不 久文某就出现了严重的感染并发症，最终于7月4日死亡。 文娟的父母认为医院未能充分告知手术风险，同时诊疗行 为也存在过错，导致了女儿的死亡。他们于今年1月27日， 将医院告上南京市鼓楼区法院，请求法院判令医院赔偿医 疗费、陪护费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计60余 万元。 医院则认为对患者的治疗不存在过错，第二次移植手术前 已经向患者亲属告知了手术风险，患者的死亡是其自身疾 病导致的，要求法院驳回原告的诉讼请求。 法院观点： 1、医院对于文某的诊断明确，采取的治疗措施 符
45、合诊疗规范。 2、在文某出现感染症状后，被告也多次调整用 药对症治疗，应当认为被告采取了积极的治疗措 施。 3、现有证据可证明医院的治疗行为本身不存在 过错、与文某的死亡之间没有因果关系，故医院 不应对此承担赔偿责任。 但是，但是，文第一次移植失败后，存在两种补救措施， 而再次进行移植比继续进行刺激造血治疗的风险 大，此时医院应当向患者方充分说明两种治疗方 案的利弊及风险，由患者方作出选择，但现有证 据不能证明医生尽到了上述义务。 这势必使患者亲属对医生决定的再次移植所达到 的效果产生较高期望，而治疗最终未获成功。 法院依据查明的事实，依照相关法律，判决被告 医院一次性向原告支付精神抚慰金20
46、000元，两 原告的其他诉讼请求未获支持。 医患沟通技巧-内容技巧 程式内容 入院沟通制 治疗中沟通： 72小时谈话制 术前谈话制（包括有创操作谈话制）、术后谈话制 病情变化谈话制 特殊检查、特殊治疗（用药）谈话制 修改诊断、修改治疗方案谈话制度 输血谈话制等 出院沟通制 随访制度 医患沟通技巧-内容技巧 要点内容 病史与体检 目前考虑的诊断和目前的病情评估 疾病的演变趋势、可能的预后 重要检查的目的、结果及其意义 某些检查治疗可能引起的严重后果 可供选择的治疗方案和推荐方案 治疗预期达到的目的、预见存在的困难 药物不良反应 手术方式、手术并发症及防范措施 医疗费用情况和政策规定要求告知的费用项目 听取患方意见或建议 回答患方想要了解的情况 希望患方配合的地方 医患沟通技巧-内容技巧 传统方法信息采集 背景信息 主诉 现病史 既往史 药物和过敏史 个人和社会史 月经和生育史 系统回顾 体格检查 鉴别诊断
