1、学生寒假居家健康监测情况记录卡 1 监测内容 监测日期及结果（1 月-2 月） 29 日 30 日 31 日 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 学 生 姓 名 ： 体温 是否出门 是否有发热、 咳嗽等症 状 是否离开扬州大市 （到 何地） 是否与去过（或途径） 境外、 国内中高风险地 区人员有过接触 是否与确诊、 疑似或无 症状感染者病例及其 密切接触者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、 疑似病例 或无症状感染者 家庭成员寒假相关情况说明 称谓 姓名 开学前， 是 否 有 发热、 咳 嗽 等 症 状 开学前，
2、 是 否 去 过境外、 国 内 中 高 风 险 地区 开学前，是 否 与 去 过 （或途径） 境外、国内 中 高 风 险 地 区 人 员 有过接触 开学前，是 否与确诊、 疑似或无症 状感染者病 例及其密切 接触者有过 接触 开学前，是否 被集中隔离观 察 是否属确诊、 疑似病例或无 症状感染者 填表说明：1.学生如果出门，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”； 如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况； 2.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、 漏填真实情况。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任。如家庭成员较多，请 另附表格如实填写上报。 家长签字： 学生签字：
