1、学校健康促进基本情况调查表学校健康促进基本情况调查表 街道街道/乡镇：乡镇： 学校名称：学校名称： 镇镇中心中心小学小学 负责人姓名：负责人姓名： 联系方式：联系方式： 一、基本情况一、基本情况(工作人员询问校长后填写工作人员询问校长后填写) 1.学校性质学校性质:教学点 中心小学 普通初中 九年一贯制学校 完全中学 其他，请说明：普通农村寄宿制小学 . 2.学校所在地学校所在地:市区 县城 镇所在地 村里 3.学校现有年级 5 个，班级 6 个。 教师 15 人，学生 210 人，其中男生 118 人,女生 92 人，寄宿生 125 人。 厕所 2 间，坑位 18 个，其中男生坑位 8 个，
2、女生坑位 10 个。 4.学校医务室面积 35 平方米，医护人员 0 人，工作人员 1 人。 二、学校健康相关工作开展情况二、学校健康相关工作开展情况(工作人员询问校长后填写工作人员询问校长后填写) 1.学校是否有以下与健康相关的规章制度？（可多选）学校是否有以下与健康相关的规章制度？（可多选） 校内禁烟 食品安全 保障学生每天 1 小时体育活动时间 开设健康教育课 查验预防接种证 学校突发事件应急预案 2.学校是否有禁止师生在校园内吸烟的政策或规定？学校是否有禁止师生在校园内吸烟的政策或规定？ 有 没有 不知道 3.学校负责师生健康工作的人员是？学校负责师生健康工作的人员是？ 医务室人员 班
3、主任 生物教师 其他教师： （注 明） 4.平均多久组织学生体检一次？平均多久组织学生体检一次？ 每年体检一次每二年体检一次每三年体检一次 不体检 5.最近一次体检发现，在校学生中最近一次体检发现，在校学生中，超重 6 人，肥胖 5 人，沙眼 0 人， 视力不良 5 人，贫血 0 人，龋齿 2 人。 6. 学校以健康教育为主要内容的课程名称是学校以健康教育为主要内容的课程名称是 （可多选）（可多选） 健康教育 体育与健康 心理健康 其他： 7. 学校以健康教育为主要内容的课程教材是：学校以健康教育为主要内容的课程教材是： 学校自编 地区统一 无教材，由老师自行备课 8.学校健康课程使用的教材情
4、况：学校健康课程使用的教材情况： 9.上述健康类课程的课时安排？上述健康类课程的课时安排？ 每月不到 1 次 每月 1 次 每月 2 次 每月 3 次及以上 10.健康教育课的授课教师是？健康教育课的授课教师是？ 专职老师 校医 班主任 生物老师 体育老师 其他 11过去一年，健康教育课授课教师是否接受过健康教育培训？过去一年，健康教育课授课教师是否接受过健康教育培训？ 未接受专门培训。接受过培训。 全校 2 名教师接受培训， 培训机构为： 、 等, 培训内容包括 、 等。 序号 教材名称 教材编写单位 1 心理健康教育 华中师范大学心理学院 2 3 12.体育课平均每周 3-4 课时 13.
5、在校学生中，达到国家学生体质健康标准良好以上等级良好以上等级的学生比例为 _，达到合格以上等级的学生比例为_。 14.学校给学生提供的餐饮包括（可多选）学校给学生提供的餐饮包括（可多选） ： 饮水 营养餐 学生食堂提供正餐 不提供任何餐饮 15.过去一年，学校主要通过去一年，学校主要通过哪些形式开展健康教育工作？（可多选）过哪些形式开展健康教育工作？（可多选） 健康教育课 健康讲座 健康咨询 健康主题班会 健康主题课外活动 发放健康相关的宣传材料（折页、图书、挂图等） 黑板报、墙报组织观看健康专题片健康广播其他 16.您觉得下列方法中，哪些措施对提高学生健康水平效果较好？最多选您觉得下列方法中，哪些措施对提高学生健康水平效果较好？最多选 3 项。项。 单独设置健康教育课程提高健康教育课频次 发放健康宣传材料 组织健康集体活动 专家讲座增加家长互动 其他 17.过去一年，组织学生开展的健康相关活动有哪些？请罗列出有关内容。过去一年，组织学生开展的健康相关活动有哪些？请罗列出有关内容。 1、对学生进行了体检。 2、开展了健康教育活动。 3、每天坚持开展三操等活动。
