1、1 目录 突发公共事件应急预案 1 医疗卫生工作应急预案 6 突发公共卫生事件临床用血预案 9 鼠药中毒应急预案 10 大型营养咨询活动、三查、健康课堂等突发事件应急预案 11 医疗安全防范预案 13 防范重大医疗过失行为和医疗事故预案 18 处理重大医疗过失行为和医疗事故预案 21 医疗争议和医疗事故处理预案 23 处臵医疗、治安突发事件应急预案 26 护理管理应急预案 29 第一节处理护理投诉及纠纷的应急预案 29 第二节紧急封存患者病历及反应标本的应急预案 29 第三节消毒锅遇冷气团时的应急预案 31 第四节病区停水和突然停水的应急预案 33 第五节病区泛水的应急预案 33 第六节病区停
2、电和突然停电的应急预案 33 第七节失窃的应急预案 34 第八节遭遇暴徒的应急预案 34 第九节住院患者紧急状态时的护理应急程序 34 第十节消防紧急疏散患者应急预案 35 2 第十一节突然发生猝死应急预案 36 第十二节药物引起过敏性休克的应急预案 37 第十三节患者自杀的应急预案 39 第十四节患者外出或外出不归时的应急预案 39 第十五节住院患者出现输液、输血反应的应急预案 40 第十六节住院患者发生躁动时的应急预案 41 第十七节患者在住院期间出现精神症状的应急预案 41 第十八节患者住院期间出现摔伤的应急预案 43 第十九节住院患者发生坠床的应急预案 44 第二十节急诊患者突发呼吸心
3、跳骤停的应急预案 44 第二十一节患者发生空气栓塞的应急抢救预案 45 第二十二节婴幼儿发生呛水及溺水应急预案 46 第二十三节防范非医疗因素意外伤害事件的措施 47 控感管理应急预案 48 第一节医院感染爆发处理应急预案 48 第二节医院废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案 48 第三节实验室意外和事故处理应急预案 49 第四节医务人员职业暴露应急预案 51 第五节医护人员发生针刺伤时的应急预案 52 新技术、新业务项目风险预警机制 53 新技术、新业务损害处臵预案 55 消防安全应急预案 57 3 停水应急预案 61 停电应急预案 62 医院车辆交通事故应急预案 63 医院信息化系统应急
4、预案 64 医院计算机、网络、内部电话、放射机故障应急预案 70 第一节医院管理系统的计算机应急预案 70 第二节医院管理系统计算机电力供应应急预案 70 第三节财务科财务会计核算系统应急预案 70 第四节医院外部网络连接互联网的应急预案 70 第五节检验科的主要工作电脑的应急预案 71 第六节B超室的工作站电脑的应急预案 71 第七节内部电话工作站的应急预案 71 第八节放射机发生故障的应急预案 71 4 突发公共事件应急预案 为进一步加强和完善我院突发公共卫生事件救治体系，确保在突 发公共卫生事件时，能够及时、迅速、高效、有序地处理和解决，保 障人民群众身体健康和生命安全，根据突发公共卫生
5、事件应急条 例、公共场所卫生管理条例，突发公共卫生事件与传染病疫 情监测信息报告管理办法和 医疗废物管理条例等有关法律法规 的规定和国家卫生部和省卫生厅及市、县有关要求，结合本院实际， 特制定本预案。 一、组织 1、医疗救治领导小组： 组长： 副组长： 成员： 2、医疗救护专家小组： 总 指 挥： 副总指挥： 成员： 3、医技组： 组长： 成员： 4、信息、设备、后勤保障组： 5 组长： 成员： 联络员： 行政总值电话： 二、 主要工作职责： 领导小组：负责全院医疗救治的组织实施和各部门间协调配合， 保证各项工作的落实和实施。 定期组织进行突发事件应急演练，推广 最新知识和先进技术， 提高救治
6、能力。突发事件一旦发生，立即召集人 员落实相应措施，研究布臵应对方案，现场指挥抢救，根据抢救需 要，协调各临床和医技科室， 以及其他各职能科室的配合和支持；调 动与组织全院医疗力量， 合理安排抢救与日常医疗工作的关系；及时 向上级领导汇报情况。 医疗救护专家小组： 负责全院医疗救治知识培训、业务指导和突 发公共卫生事件时的应急救治。 临床科室： 各相关临床科室负责人和值班人员在听到召唤后，应 立即就位， 临床科负责人须迅速组织本科人员到位，除紧急加强急诊 一线抢救力量外， 根据事发原因和第一线反馈信息，组织病区做好接 收病人的准备工企，同时安排专人负责对本科观察病人的监护工作， 如有急诊手术病
7、人，迅速组织手术组，赴手术室准备抢救。 药剂科：配合临床科室组织做好紧急药品调配与制剂工作，保证 配发的药品质量合格，确保安全。 护 理：抢救过程中护理部必须配备足够的护理人员，便与指挥 6 与调度。在接诊阶段， 认真做好病人的编写登记，及时做好病人的清 洁护理工作，在整个检查治疗过程中，派专人负责伤、病员，直至进 入病房，采用“人盯人”战术，随时观察病情变化，在检查过程中要 有专人护送，以防意外。 医技科：在群体伤病员的检查过程中，必须做到迅速、有序、诊 断准确，谨防“张冠李戴“。 职能科：医务科、护理部协助领导小组做好配备医、药、护、技 相关医疗力量的各项协调工作，组织进行有序抢救工作；
8、并及时向上 级领导汇报。 办公室：迅速派员于第一时间赶赴现场； 协助领导小组做好车辆、 人员的组织调配工作； 设备科应做好抢救器材的合理供应和调配；总 务科要切实做好各种突发事件的物资储备：如推车、担架、被服、床 位、各类住院用品等，一量突发公共卫生事件，应立即组织、调动人员 做好病人的搬运、 转送等各项工作， 并同时做好救护人员生活后勤保 障工作； 感染管理科应及时做好疫情收集及报告工作，切实抓好全 院环境消毒、 灭害工作和鉴督检查各科室消毒隔离措施的落实，防止 院内交叉感染的发生；信息科应及时、准确、全面做好突发事件的信息 收集及事件进展情况通报。保卫科应做好抢救现场秩序的维护工 作。 各
9、科室要密切配合、高度负责，保证应急救护工作的顺利实施。 在应急状态中， 任何科室或个人必须坚守岗位，不得借故推诿，如出 现工作不负责， 玩忽职守，影响应急救护给人民健康带来损失的，按 7 条例有并规定，给予严肃处理。 应急专业救护小组工作职责：全体救护队员， 必须无条件服从调 备。 各专业组应急救护队员必须加强专业技术知识、技能的学习培训， 随时作好救护的准备， 突发事件一旦发生，在领导小组的统一指挥下， 应迅速到达指定地点待命，任何个人不得回避、 借故推诿或迟迟不到 位。 严格执行医院应急预案工作职责和 突发公共卫生事件应急条例 规定的义务，尽职尽责地完成各项任务。对违背条例规定和不服 从应
10、急调配，延误救护或造成严重后果，有失职行为的救护人员，医 院将按有关制度及条例有关规定进行处罚，触犯刑律的，由司法 部门依法追究其刑事责任。 三、应急措施、方案 1、成立医疗救护专家组和应急小组，随时待命，一旦突发公共 卫生事件，作出快速反应。 2、万一突发公共卫生事件时，按照突发公共卫生事件应急条 例的规定，采取相应紧急处理措施。并在48 小时内逐级向县卫生 局、县疾控中心及有关部门报告。并随时将事件处理情况，向各上级 有关部门报告。 如发生医疗废物流失、 泄漏、扩散或因医疗废物管理不当导致人 员伤亡时，应当在2 小时内逐级向上级有关部门报告，并根据医疗废 物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管
11、理办法的规定，采取 相应紧急处理措施。 如发生有证据证明传染病传播的事故可能发生时，应按照传染 8 病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。 各项报告主要由医院感染管理科按照突发公共卫生事件应急条 例、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法的 有关规定严格执行。 四、工作人员防护措施 1、根据预防为主、常备不懈的原则，健全有关管理规定和工作 制度，严格按省、市、县上级有关部门及国家卫生部突发公共卫生 事件应急条例规定和要求，组织全院人员进行突发公共卫生事件、 急救知识的培训学习， 使全院工作人员高度重视， 全面掌握各项急救 知识和技术。不定期重点加强对医疗救护专家组和应急小组成员进行
12、 业务知识培训， 以保证一旦突发公共卫生事件时，各项急救工作能紧 张而有序地进行。 2、应确保突发公共卫生事件所必需的药品、生物制品、消毒药 品、器械、以及参加应急救护人员的生活物品的储备及供应，把好进 货质量关， 严防院内交叉感染， 积极做好工作人员自身的安全保障工 作。 9 医疗卫生救援工作应急预案 为加强突发公共事件医疗救治管理，提高重大伤害人群的抢救成 功率，体现救死扶伤的人道主义精神，制订本预案。 一、重大医疗抢救是指突发公共卫生事件、重大自然灾害、群体 性中毒、大型交通事故、 各种重大生产安全事故等人员伤害的医疗抢 救。 二、根据我院实际情况和重大医疗抢救的需要，成立重大医疗抢 救
13、领导小组及四个医疗抢救工作组，即儿科组，妇产科组，药技组， 后勤保障组 1、医院重大医疗抢救应急领导小组 组长： 成员： 2、儿科医疗抢救应急小组 组长： 成员： 3、妇产科医疗抢救应急小组 组长： 成员： 4、药技医疗抢救应急小组 10 发生突发公共事件，出现大量人员伤害 首接通知者通知 医院重大医疗抢救领导小组组长或总值班 通知相应的医疗抢救小组组长 通知相关抢救人员，组织抢救设备、药品等 组长： 成员： 5、后勤保障组 组长： 成员： 6、重大医疗抢救联系方式 总 值 班： 值班电话： 三、一旦发生重大公共事件， 出现大量人员伤害， 需要立即抢救， 接到通知后立即启动重大医疗抢救应急预案
14、。 四、启动重大医疗抢救程序： 五、各医疗抢救小组成员，通讯设备必须保持24 小时畅通，时 刻保持高度的责任心。 六、无论何时，接到医疗抢救任务，被叫人员应及时（院内不超 11 过 10 分，院外不超过 30 分）赶到抢救现场。 七、由医疗抢救小组组长指定抢救小组负责人， 所有参加抢救的医 护人员， 应无条件听从抢救小组负责人指挥。 抢救工作做到忙而不乱， 有条不紊，争分夺秒，全力抢救危重病人。 八、在抢救过程中，抢救小组负责人（或经治医生）要随时与病 人家属或近亲属进行沟通，把抢救工作的进展与预后及时向其通报。 对于这种谈话必须注意沟通机巧， 谈话要留有余地，谈话内容要一致， 最好由一个人（
15、抢救小组负责人或经治医生）与其谈话。 九、无论抢救结果如何， 抢救过程完成后由经治医师及时补记医 疗抢救过程文书， 当班护士记录医疗抢救护理文书。各类医疗文书的 完成时限不超过6 小时。 十、重大医疗抢救实行每日报告制，必要时随时向县突发公共事 件指挥部报告，报告内容有： 1、伤害人数（重度伤害、 中等伤害、 轻微伤害人数）；是否转院、 请专家会诊、手术等。 2、报告急需的抢救药品及设备。 3、报告救治资金使用情况。 十一、总务科做好后勤保障；财务科、设备科科做好物质储备； 办公室做好协调工作。 12 突发公共卫生事件临床用血预案 为加强临床用血管理， 保证突发公共卫生事件时临床紧急用血的 需
16、要，制定本预案。 1、出现突发公共卫生事件需要紧急、大量输血时，由医院输血 管理委员会统一协调。 2、相关临床科室第一时间与输血管理委员会（分管院长、医务 科主任、输血科负责人）联系， 履行临床紧急用血报告与审批，通报 所需血液品种、血型、血量及持续输血时间。 3、输血管理委员会成员了解血库相关血液的库存情况，并要求 血库积极组织血液。 4、血库负责人清理库存后，向输血管理委员会及相关临床科室 汇报血液库存， 同时联系市中心血站，紧急组织所需血液产品，保证 临床用血。 5、血库、输血科、相关临床科室应严格遵守临床输血技术规范， 遵守输血技术操作规程， 有条不紊地开展临床输血的相关操作，坚决 杜
17、绝因忙生乱的现象发生。 6, 在突发公共卫生事件的紧急输血过程中，各级各类人员应坚决 服从输血管理委员会的协调，不折不扣的完成工作， 保证临床紧急输 血工作的顺利进行。 13 鼠药中毒应急预案 一、为确保鼠药中毒患者到医院能得到及时抢救治疗，降低病 死率，医院特制定鼠药中毒抢救预案，成立鼠药中毒抢救领导小组， 其成员如下： 组长： 副组长： 成员： 二、鼠药中毒抢救小组组长负责抢救工作的指挥。医务科负责鼠 药中毒病人抢救工作的调度，并及时向抢救小组组长汇报抢救情况； 护理部协助医务科保证抢救人员的调配，各科科主任、 护士长安排好 收治病人的准备工作。 药剂科应随时保证鼠药中毒抢救及治疗药物的供
18、 应。 三、急救室应配备洗胃机、呼吸机、心电监护仪等急救设备及必 备的急救药品， 并保证设备性能完好。急诊科接到救治通知，救护车及 医护人员应在5 分钟内派出， 同时及时报告领导小组， 并做好接诊 准备工作。 四、急救室、内科、 、儿科应成立抢救小组。抢救小组成员名单 上报医务科存档。 14 大型营养咨询活动、三查、健康课堂等 突发事件应急预案 为了有效预防和及时控制我院在大型营养咨询、三查、健康课堂 等活动中发生的突发事件，迅速采取正确和有效的措施， 妥善处臵突 发事件，最大限度地减少其危害和影响，保证医疗工作的正常开展， 结合本院实际情况制定本预案。 一、突发事件类型参加活动人员过多，超过
19、我院所能接受的 负荷量 1、在电话邀请时，分时段通知参加活动的人员，减少同时段人 员的聚集； 2、备接待人员、机动休息椅，机动休息区； 3、备签到人员及机动接待点； 4、现场指挥人员及引导人员分流部分人群到其它活动点。 二、突发事件类型接送参加活动人员的车辆发生故障 1、备用车辆（包括公交公司车辆） ； 2、电话核实车辆发生故障的地点及所乘人数，根据人数及故障 地点安排车辆进行接送。 三、突发事件类型活动中礼品不足 1、备用超过预计人数20%的礼品。 2、活动各阶段及时清查礼品数； 3、人数超过 20% 时调用仓库可用物资； 4、仓库礼品不够时，通知总务科就近购买。 四、突发事件类型活动中的医
20、疗急救 1、备医疗急救小组，现场随时处理； 2、轻度患者在院内进行紧急处理，危重患者由本院车辆和人员 转至中心医院救治； 15 3、现场指挥人员及引导人员负责维护活动现场秩序，稳定参加 活动人员的情绪，疏散人群，保卫科引导救护车辆出入。 五、突发事件类型活动中突发安全事件（偷盗、闹事） 1、备警察及保卫科工作人员现场巡视； 2、迅速将事件相关情况报告公安部门，由保卫科控制嫌疑人员； 3、配合公安人员进行事件调查，及时向领导汇报事件态势； 4、开发部及引导人员紧急疏散事故区域人群，稳定参加活动人 员的情绪，维持现场秩序。 六、突发事件类型活动时天气变化 1、搭建活动专用遮雨棚； 2、备室内活动场
21、地，转移活动场所。 16 医疗安全防范预案 第一章 总则 第一条为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的 发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及其相关配套文件，参照 调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。 第二条本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管 理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第三条医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、 常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗差错和事故的发生。 第四条处理医疗纠纷，
22、应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科 学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。 第二章医疗事故的预防 第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。各临床医技科室及各职能部门应当认真做好 本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗 安全目标责任制，尽最大可能预防医疗差错和事故的发生。 第六条 各科应定期组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 常规、规范，通过学习提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法、 护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构 管理条例 、 全国医
23、院工作条例、 广东省病历书写规范、 诊疗护理技术操作规范、 药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等。 第七条医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规定， 严禁假药、 劣药进入医院， 医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒 麻药品的管理和使用规定。药剂科应当认真做好麻醉药品使用卡的发放和管理工作，做好药 品临床科研管理工作。 第八条相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作， 严格遵法律法规及安全防护规章制度。 第九条设备科和物资仓要严把医疗器械和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由 料招标采购中心进行集中招标采购。对
24、于不符合 产品质量法 和医疗器材标准管理办法 的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、 卫生材料和药品。 第十条医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、 供水； 把好承包病房膳食的供应质量关。 第十一条医院各职能部门包括政工科、医务科、护理部等应当对所聘用人员、进修 人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。 第十二条医院感染管理科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染 物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。 第十三条门诊部及急诊中心应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严 格按专业诊
25、病及收治病人。 第十四条医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和 17 医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质 量管理委员会、 科室医疗质量管理小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委 员会由院领导和专家组成，院长任主任， 是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管 院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为： （一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医 疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。 （二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量
26、评审标准和奖惩制度。 （三） 管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措 施，以期不断提高医疗护理质量。 （四） 对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报 一次。 （五）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见， 提交院长办公会议审议。 （六） 定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量， 合理检查、 合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。 （七） 定期检查考核全院医务人员对执业医师法 、 护士管理办法、 传染病防治法、 医疗事故处理条例及其配套文件、
27、医疗机构管理条例、 全国医院工作条例、 广 东省病历书写规范、诊疗护理技术操作规范、药品管理法、处方管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则、母婴保健法、献血法掌握程度。 （八） 医疗质量管理委员会每季度至少召开会议一次，分析检查中存在问题，提出相应的整 改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。 第十五条医务科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会的领导下，对全院 的医疗质量进行监控。医院医疗质量管理委员会常设机构的职责为： （一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。 （二）督促各科室实施全程医疗质量控制。 （三） 每月召开医疗质量例会，收集科室主任和病历检查专家组和用药检查小组反映的
28、医疗 质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。 （四） 每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控， 对可能出现的质量问题及时 提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。 （五） 每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关 科室通报并提出整改意见。 （六）每季度向医院提交医疗质量量化考核结果，并和劳务费挂钩。 （七）定期通报医疗质量检查情况及整改意见。 第十六条 各科室成立医疗质量管理小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员 35 人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别 负责科室各项医疗质量监控和管理。科
29、室医疗质量管理小组的职责为： （一） 结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科医疗事故预防措施和药物使用规范并组 织实施。 （二） 制定本科 全程医疗质量控制实施细则并组织实施， 责任落实到人并与劳务费发放 挂钩。 （三）每月组织科室医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 （四） 科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措 施。 第十七条医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑 18 难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。 第十八条医务科医疗纠纷处理小组的职责为： （一）组织医务人员
30、学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过 集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗差错和事故的防范意识； （二） 督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建 立起良好的医患互动关系； （三） 监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施； （四） 指导、协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理；包括沟通和解、 申请事故鉴定和诉讼； （五）及时总结通报医院医疗差错整改经验教训，制定医疗安全工作计划。 （六）审批医疗文书的复印和封存； 第十九条预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的 管理
31、，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。 第二十条各临床科室使用的血液及血液制品必须由血站统一配送，检验科和临床各科 室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。 第二十一条全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗差错和事故的意识，不断 提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中，签订科室医疗安全目标责任书；各临床 科室可与入院病人签订医患关系合约；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及 下班时间的医疗安全监管工作。 第二十二条医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自 职责， 要有强烈的责任心；遵守劳动纪律， 杜绝值班人员脱
32、岗现象；恪守职业道德， 遵守医 德规范实施细则和我院服务承诺，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他 不正当利益。医务、政工等部门定期督查。 第二十三条医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制， 不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证 明文件。 第二十四条医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后 果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行接受手术、 特殊检查和特殊治疗的病人必须履行签名手续的规定。开展新技术、 新项目应遵守医院的相 关规定。 第二十五条医务人员外出会诊
33、应经医务科办理有关审批手续，严格遵守卫生部和我院 医务人员外出会诊的管理规定。 第二十六条各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发 现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗争议登记本，指定专 人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。 第二十七条严格执行医疗机构病历管理规定、病历书写规范和梅县人民医 院病案管理规定，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理 工作。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及我 院有关规定执行。 第三章医疗争议的处理 第二十八条医疗纠纷的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进
34、行。医疗争议 的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下： （一） 原则上， 门诊医疗争议由医务科负责处理；护理方面的医疗争议由护理部处理；有关 收费方面的争议由财务处负责处理；医德医风方面的问题由政工科负责处理；设备及医用材 料方面的争议由设备科处理；涉及多部门者， 则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科 19 为处理医疗事故争议的指导、协调部门。 （二） 门诊或科室发生医疗纠纷争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理， 不得随意推诿； 同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外 专家会诊。 尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作
35、；及时审 查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十七条有关规 定执行。 科内难以处理的医疗争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理部或相关职能 部门协助处理。 （三） 医疗方面的医疗争议，由医务科组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医 疗缺陷两大类。1、存在下列情况，应当在12 小时内由医务科上报院领导：（1）存在医疗 缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大 或严重扰乱工作秩序的。2、发生下列情况的， 医院应当在12 小时内由医务科报院领导后向 县卫生局报告： （1）患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；（2）导致
36、 3 人以上人身损害 后果；（ 3）卫生部和卫生厅规定的其他情形。 （四）对无医疗缺陷的医疗争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务科协助处理。 （五）对有医疗缺陷的医疗争议，科室应当24 小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应 当 3 天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科 室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答复并存档。必要时由医务 科、 护理部或者相关职能处室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共 识， 并争取和解或协商解决； 若医患双方协商不能达到共识， 可以通过行政调解和诉 讼解决。 需要医疗事故技
37、术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1 周准备完毕， 并由科主 任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务科牵头组织准 备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请 律师参与诉讼。 （六） 发生医疗争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院 保卫科或报当地公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，要制定出 一套我院医疗争议安全保卫规章制度，确保处理医疗争议人员及科室医务人员安全。如发生重 大医疗争议， 患者及家属出现暴力倾向时， 保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场 维持现场秩序， 如已出
38、现或预见会出现不能控制情况必须立即报当地公安机关处理。在与病 人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要 时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的关于维护医院秩序的联合通告。 第四章奖惩制度 第二十九条医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其 年终考评指标， 作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医 疗纠纷的科室， 经院领导研究后给予相应奖励。凡出现医疗缺陷引发较大医疗争议或构成医 疗事故的科室及个人，不得参加当年各种评比及个人晋升，并按相关规定予以处罚，将有关 资料存入个人档案。 第三十条医务人员违反
39、卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观 上有过失，存在医疗差错或构成医疗事故，造成医院经济损失的，医院按直接经济损失的 30%对有关当事人和有关科室负责人进行处罚，其中主要责任人罚70%， 次要责任人罚25%， 科室负责人罚5%。 同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警 告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、待岗、开除留用、开除行政处分；情节严重的 20 建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处 理。 第五章 附则 第三十一条本预案所称医疗争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或 结果
40、有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医 疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。 第三十二条医院医疗质量管理委员会和医务处对本预案有解释权。 21 防范重大医疗过失行为和医疗事故预案 1、全院医疗质量由医务科监控，负责医疗质量的检查 和安全措施的落实。 2、各科工作人员必须遵守中华人民共和国国务院令（第 351 条）发布医疗事故处理条例 ，执行病历书写基本规 范、医疗机构病历管理规定、重大医疗过失行为和医疗事 故报告制度等，规范医疗活动。 3、严格执行诊疗护理规范、常规，各科主任、护士长 要严加督促。 4、各科医务人员必须按照病历书写基本规范及医
41、 疗机构病历管理规定书写和妥善保管病历资料。 5、因抢救急危重患者，末能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。 6、在医疗活动中，各科医务人员应当将患者的病情、 医疗措施、医疗风险等，如实告知患者，让患者明白自己的 病情、明白自己做何种检查、明白可能出现的医疗风险和影 响自己病情转归应注意的事项。及时解答其咨询，但应避免 对患者产生不良后果。 7、医患双方的重要谈话和病情沟通，包括时间、地点、 人员、内容等要详尽记载，并请患方签字。 8, 门诊病历是患者的重要资料，首诊医生必须认真书写 门诊病历，并要求患者妥善保管，要求在门诊日志上登记好 22 门诊病历
42、号，若患者拒绝门诊病历，应在门诊日志上签字。 9、门诊手术应将手术方式和手术效果告知患者，患者 同意并在谈话记录上签字后确定手术，并详细记录手术过 程。 10、对药物副作用应以药品说明书或国家药典为准，如 实向家属说明，使用可导致脏器功能损害或副反应强烈的药 品，如化疗药物等。应要求患者签字。 11、必须坚持三级医师查房制度，住院医师及具体管床 医师对所管病人每日至少上午、下午各查房一次，主治医师 每日至少查房一次。主任医师 （副主任医师） 每周查房一次， 12、在医疗活动中各位医务人员都要对即将实施的诊疗 方法的必要性、合理性和安全性有充分的认识，忌用效果不 确切、安全性不可靠的诊疗措施。
43、13、平时不允许执行口头医嘱，抢救危重患者时，在医 生发出口头医嘱指令后，护士应该复诵一遍再执行，并将安 瓶保存，经双人核对无误后方能丢弃。 14、输血时应严格按照卫生部卫医发2000184 号临 床输血技术规范执行。 15、住院手术患者应做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原 学检查。 16、 凡手术切除病理组织的必需送病检，做到逢切必检， 并保存好病理报告。 23 17、在出院医嘱中，对出院用药要写明用法，出院注意 事项一定要明确交待，需要复查的应写明复查的内容和时 间。 18、估计患者在我院诊疗上有无法克服的困难时，应及 时向其提出转院意见。 19、请上级医院医师会诊、手术或本院医生外出会诊、
44、手术，均需通过双方医院医务科书面认可。 20、药剂科、器械科在采购药品、器械时，一定要索取 并保存药品及产品说明书、质量证明、药品标准规范及安全 性资料，并向临床介绍使用方法。 24 处理重大医疗过失行为和医疗事故预案 1、为确保重大医疗过失行为和医疗事故争议发生后能得到及时 处理，医院成立重大医疗过失行为和医疗事故应急小组，其成员如下： 组长： 副组长： 组员： 重大医疗过失行为和医疗事故发生科室科主任应参与处理。 2, 发生医疗事故， 或发生可能引起医疗事故的重大医疗过失行为 时应当立即向上报告， 发生导致患者死亡或者可能为二级以上伤残，导致 3 人以上人身 损害后果等重大医疗过失应在12
45、 小时内报告卫生局医政股。 3、发生重大医疗过失行为和医疗事故，医疗事故应急小组应当 立即组织医务人员进行医疗救治，采取有效措施， 将对患者的损害降 至最低。 4、发生重大医疗过失行为和医疗事故应在医患双方在场的情况 下封存和启封病历资料。液体、药物及注射器材等，收集并保存好举 证材料，疑输血引起不良后果的要在血站人员到场后再封存保管。 5、医患双方不能确定死因或对死因存有异议的应在患者死亡后 48 小时内进行尸检，及时通知死者近亲属同意并签字后进行。（拒绝 或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的由拒绝方承担责任） 25 6, 发生重大医疗过失行为和医疗事故，患者死亡的， 尸体应当立 即
46、移放太平间。 7、发生重大医疗过失行为和医疗事故时，因未按病历书写基 本规范的要求完成医疗文书书写， 所致医疗事故及争议的赔偿，当 事人负担赔偿金额的10% 。 8, 禁止无证人员独立上岗， 不经双方医务部门认可的会诊， 手术 及医务人员私收费， 一旦发生重大医疗过失行为， 因此而造成对病人损 害的后果属于非法行医， 不属医疗事故处理的范畴。 由司法机关追究当 事人的责任。 26 医疗争议和医疗事故处理预案 第一章总则 第一条为了妥善处理医疗争议和医疗事故，缓解医患矛盾， 避免或减轻医 疗事故发生后的损害，特制订本方案。 第二条院办公室负责医疗服务投诉和争议的接待，医务科负责医疗事故的 调查和
47、处理，其他有关职能部门和临床医技科室配合办公室和医务科处理医疗争 议和医疗事故。 第三条发生医疗争议和医疗事故的科室， 应当积极配合有关职能部门处理 医疗争议或医疗事故， 并分析发生医疗争议或医疗事故的原因，采取积极的措施， 减少或消除医疗争议或医疗事故的发生。 第四条医院对发生医疗争议或医疗事故的科室和直接责任人员，按医院有 关规定处理。 第二章医疗争议的处理 第五条院办公室负责公布医院的投诉电话和其他投诉方式，建立投诉登记 本，办公室受理患者的电话及信函投诉，接待直接投诉人员。 第六条患者在临床医技科室发生医疗争议的，对于一般性的问题， 临床医 技科室应该向患者做好解释工作，争取理解。解释
48、后患者未能理解或仍有较大的 争议，科室应当及时向有关职能部门报告。 第七条院办公室在接到患者医疗争议投诉后，应该根据投放内容， 转交并督 促相关部门处理， 如医疗、医技、护理服务方面的投诉交医务科、 护理部处理，医 德医风方面的投诉交人力资源部处理。 第八条医疗争议不是医疗事故的， 负责处理医疗争议的科室， 应该向患者 一方解释，并将处理意见告知患者一方，做好工作，尽量争取患者一方的理解。 第三章医疗事故的处理 第九条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，或者可能引起医疗 事故的医疗过失行为， 应当立即向科室负责人报告。 科室负责人应当及时向医务科 报告， 医务科接到报告后，应当立即进行调
49、查、核实， 有关科室应当配合医务科进 行调查，医务科调查核实后，应该将有关情况向分管院长报告。 第十条导致患者死亡的医疗事故， 可能为二级以上的医疗事故以及导致3 人以上人身损害后果的医疗事故，分管院长应该向院长报告， 院长或者被授权的 人应该在 12 小时内向区卫生局报告。 第十一条发生医疗事故或者严重医疗争议后， 有关临床医技科室和有关职 能部门，应该做好患者一方的解释和说服工作，缓角医患矛盾， 如果发生扰乱医 院工作秩序的事件， 应该立即报告保卫科。 对可能引发恶性事件的重大事件，应 该报告区卫生局和公安机关。 第十二条临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为，科室和医务人员应 当立即采取
50、有效措施， 避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大， 严 禁隐瞒不报，致使患者健康损害扩大的情况发生。 第十三条 医务科或者其他相关的职能部门， 在接到临床和医技科室发生或者 发现医疗过失行为的报告后， 应当立即前往现场， 根据医疗过失的情况或者患者 健康的损害程度，组织力量采取补救措施，其他临床医技科室应当积极配合。 第十四条发生医疗争议和医疗事故后， 患者要求复印或者复制病历的， 应 27 当允许患者或者家属复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医疗影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病
