COPD应用罗伊的适应理论的护理个案[1].docx

1、COPD应用罗伊的适应理论的护 理个案1 SAMPLE 2 2 中华护理学会 香港危重病护士协会 危重病护理文凭课程 个案研究 应用罗伊的适应理论模式 于护理 COPD 病者 学生：XXX 单位：广西 中医学院一附院 SAMPLE 3 3 日期：2005.8.9 SAMPLE 4 4 内容： 1. 前言 P3 2病例 P4 3发病机制及其处理 P5-11 4解释罗伊适应模式（ RAM ） P12-16 5.本个案选择罗伊的适应论（RAM 的原因 P17 6利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 P18-36 7评价在 ICU 中实施 RAM 护理模式的优缺点P36-37 8总结 P37-38

2、9参考资料 P38 SAMPLE 5 5 1）前言 20世纪70年代，在生物-心理-社会模式提出的同时， 新的护理 理论体 系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所 接受。许多新 的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗 伊的适应模式，纽曼 的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行 为系统模式、人际关系模式、 自理模式以及多元文化模式。这些模式 总的特点是突破了以疾病为中心的限 制，转向以人、环境、健康、护 理为基本概念，以人为中心的整体护理。系 统化整体护理是以病人为 中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心， 将护理临床业务和 护理管理各环节系统化的模式，是世界上

3、最先进的护理模 式。 不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护 理模式 能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。 在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中， 将对病 人疾病及此模式的基本概念进行解释， 评估病人的刺激及行为， 并应用护理 诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题 及反应进行回顾。 在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进 行讨论。 SAMPLE 6 6 2）病例摘要 患者张树堂，男,74 岁，于 20 余年前出现咳嗽， 咳痰， 痰为黄浓痰， 多于冬季发 生， 每年续约 34 个月，多于抗炎治疗后好转。近 3 年来出现喘

4、憋，活动后更加 明显，半 月来喘憋加重， 夜间不能平卧， 咳嗽， 咳痰， 无粉红色泡沫痰， 无痛，咯血。 于 2005-7-16 到当地卫生院就诊考虑“ COPD “肺心病”治疗后效果不佳， 7-19-4PM 出现嗜睡, 谵语，喘憋加重，不能平卧到朝阳医院急诊室就诊，拍片提示， 右下肺炎，血气分析 示 PH7、18,PCO21O2mmHg,PO284mmHg,GBC7、5 予无创 呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅 助通气，参数为 IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2：O.3, 甲强龙，氨茶碱，博青治 疗后收进呼吸科监护室。7-21 将 IPAP 由 14cmH2O 调为

5、12cmH2O，7-23 血气示呼衰 已改善，于上午十点转呼吸科普通病房续无创呼吸机 辅助治疗。初步诊断：慢性阻塞 性肺部疾病急性加重期，慢性支气管阻塞性肺气 肿，二型呼衰。 既往史 20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈，咳嗽，咳痰 20 年余，喘憋 3 年, 加 重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认 外伤手 术史，对青霉素，磺胺过敏。 个人史 生于当地，未到过疫区和牧区，17 年前定居北京，工人，吸烟 40 余年，每天 40 支，已戒烟 15 年，饮酒少量，适龄结婚，育 1 男 3 女，老伴健在，性情开朗 不存在经 济问题。 SAMPLE 7 7 3）发

6、病机制及其处理 机制 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为 COPD 以 气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、 t 淋巴细 胞（尤其是 cd8+）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介 质，包括白三烯 b4 （ltb4）、白介素 8（il-8）、肿瘤坏死因子 a （t nf- a）和其它介质。这些介质能破坏肺 的结构和（或）促进中性粒细胞炎症 反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡 及氧化与抗氧化失衡也在COPD 发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直 接损 害肺脏；COPD 的各种危险因素都

7、可产生类似的炎症过程，从而导致 COPD 的发生。 由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公 共卫生问题。 COPD 居当前全世界死亡原因的第四位。根据世界银行/世界卫生 组织（who ）发表的 研究报告，至 2 0 2 0 年，COPD 将成为世界疾病经济负 担的第五位。在我国，COPD 同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统 疾病， 近来对我国北部及中部地区农村 1 0 2 2 3 0 成年人群调查，COPD 约占 15岁以上人口的 3%,患病率之高是十分惊人的。 病理 COPD 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血 管系统。 在中央气道一

8、气管、支气管以及内径大于 24 mm 的细支气管，炎症 细胞浸润表层上 皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气 道一内径小于 2mm 的 小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复 过程反复循环发生。修复过 程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形 成，这些病理改变造成气腔狭窄， 引起固定性气道阻塞。 病理生理 COP特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和 肺的血 管系统。 在COP肺部病理学改变的基础上出现相应COPD!征性病理生理学 改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、 肺过度充气、气体交换异 常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤

9、SAMPLE 8 8 毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理 生理异常 发生之前。呼气气流受限，是COPD病理生理改变的标志， 是疾病诊断的关 键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力 增加所致。肺泡附着的破 坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在 气流受限中所起的作用较小。随着 copd的进展，外周气道阻塞、 肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交 换容量， 产生低氧血症， 以后可出现高碳酸血症。 临床描述 症状： (1)慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以 后早晚 或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。 (2)咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，

10、部分患者在清晨较多；合并 感染时 痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难 这是copd的标志性症状，是使患者焦虑不 安的主要 原因， 早期仅于劳力时出现， 后逐渐加重， 以致日常活动甚 至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷 不是copd的特异性症状。部分患者特别是重度 患者有喘 息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等 容性收缩有关。 (5)其它症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或) 焦虑等，合并感染时可咳血痰。 体征：典型的体征是桶状胸，两肺呼吸运动减弱，语颤降低，扣诊过 SAMPLE 9 9 清音，肺下界下移，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干湿性罗音，重 者

11、呼吸费 力，两肩高耸，辅助呼吸肌参于呼吸。 临床分型： (1)肺气肿型：临床表现为呼吸困难明显，而咳嗽，咳痰较 轻，多见于年老瘦弱者， 其发生与全肺小叶肺气肿有关。 (2)支气管炎型：以反复气道感染， 咳嗽，咳痰为突出表现， 呼吸困难相对较轻，胸片心影增大，发病年龄较轻，易 并发肺 心病，其发生与小叶中央型有关。 (3)混合型：兼有上述两型之特点。 实验室和其它检查 1.肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客 观指标， 对copd的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等均有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用 力呼气容积(fcv1)v80%预计值，且fevl/用力

12、肺活量(f vc)V70%表明存 在气流受限，并且不能完全 逆转。为确定copd的诊断，应努力提供标 准化的肺功能检 查。 SAMPLE 1010 2.胸部x线检查：x线检查对确定肺部并发症及与其它疾病(如 肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。 3.胸部ct检查：ct检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑 问时，高分辨率ct(hrct )有助于鉴别诊断。 4.血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。fcv190%及（或）PaO2升超过基础值的 10mmHg 或 pH7.25. 给氧应从低剂量开始 （鼻导管氧流量为 1 2L/min ），但对严重低氧血 症、 CO2潴留不很严重者，无创呼吸机 B

13、iPAP-ViSiOn 辅助通气。必要时打开人 工气道。 （三） .营养支持： 每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重情况。 遵医嘱执行支 持疗 法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 1212 SAMPLE 护理要点 1 舒适体位及合适的体位。 2 保证足够营养高热量、高蛋白、高纤维饮食。调节水电解质平衡。 3 氧疗 :按医嘱做好氧疗(持续吸氧或机械通气治疗等)护理。 4 病情观察：重点了解以下情况的变化。 (1)咳嗽、咳痰、呼吸困难， 尤其是胸痛或意识障碍， 经发现应及时通知医生 (2)体温、呼吸、心率、紫绀及肺部体征。 (3)呼吸形态、 ABG 及 SaO2的变化。 (4)应

14、用呼吸机时保持气道的通畅，及时清除痰液。 5 防止药物并发症的出现，例如：氨茶碱的中毒反应。 6 做好患者的心理护理，减轻其焦虑、紧张情绪。 7 呼吸锻炼：教会患者腹式呼吸法，放松法，有效咳嗽等。 SAMPLE 1313 4）解释罗伊的适应模式 历史背景 1964 年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师Dorothy E.Johson 的指导下开始研究适应模式，并于 1970 年发表文章公布该模式，该模 式是目 前各国护理工作者广泛运用的学说。 该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种 刺激的 整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失

15、时机 地介入这个过 程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调 整、干预、控制刺激 因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、 自我概念、角色功能与社 会关系方面的整体性、适应性的反应。 适应模式内容 罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护 理活动、健康和环境。 人 罗伊认为认识护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人 是一 个具有生理、 心理、 社会属性的有机整体， 处于与变化环境不断反应的状态。 ”（引自 Ann Marrine-Tomey,1989,P329） 人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部

16、的变化，人在这 千变万 化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统 的控制过程。 某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。 罗伊将其分别称为 调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。 1） 调节机制 是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学-内分泌过程 对 刺激进行自主性反应。 2） 认知机制是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过 程、学 习、判断和情感过程对刺激进行反应。 为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。为了解 适应系 统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调节机制和认知机 制都作用于这

17、 四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对 机制的适应情况。 1)生理功能适应模式 SAMPLE 1414 此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包 括：氧合 作用、营养、排泄、休息和活动、保护。四个综合的过程是：感觉、体 液和电解质、神 经功能和内分泌调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证 生理的完整性。 2)自我概念适应模式 此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部 的和其 它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与 感情和形象有 关；人格自我与自我连续、自我理想及道德 -种族-精神的自我有关。

18、3)角色功能适应模式 角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角 色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角 色可以 分为三个层次：主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色， 如青春少女 等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必 须承担的角色，如 母亲、教师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任 务有关的次要角色，如一 定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊 的最次要角色。 4)相互依赖适应模式 包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满足养育和情感 方面的 需要保持精神的完整性。 健

19、康 罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”(引自 Chris et al,1995,P101)。所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有能 力达到 生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生 命过程中的两 个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不 断适应时，就会保持 健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。 环境 罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情 况、事件及影响因素”(引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102)。 它是 人作为一个适应系统的输入 （刺激因素）。环境因素

20、包括内环境和 外环境。环 境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变 化都需要个体付出更多 的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为 三类：主要刺激、相关刺激和固有 刺激。 1.主要刺激：是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部 或外部的 SAMPLE 1515 刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的 刺激。 2.相关刺激：是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有 内在或外 界对当时情景有影响的刺激， 他们都是可观察、 可测量、 或 可由本人主观述说的。 3.固有刺激：是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当 前行为有 影响，但其影响作用不确切，且不易被观

21、察到和客观测量到。 护理目标 罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四 个方面的 适应性反映。适应性反应是对健康有利的反应，而人对变化 的适应情况取决于输 入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的 状况。 护理活动 护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的 适应范围 之内；或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能 力，以促进适应性反 应的发生。 护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序: 1.行为评估（一级评估） 行为评估是指收集与生理功能、自我概念、 角色功能和相互依 赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系 统而全面 的收集其健康资料

22、。护士应根据这些资料分析这些行为能否促进 其完整性？确定无效反应和需护士帮助的有效反应。 2刺激评估（二级评估） 刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析， 以识别造成 无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工 作者。 SAMPLE 1616 3护理诊断 护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后 可 列出护理诊断。 因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应， 因此， 护士受教 育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。 4制定目标 目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。包括长 期 目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量 度

23、的。 5干预 干预是护理措施的制定和落实。 6评价 在评价过程中， 将干预后病人的最终行为与目标行为相比， 可决定 护理目 标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的 措施。 5）本个案选择罗伊的适应论（RAM的 原因 1）RAM模式在临床曾经应用在不同的专科护理上。Mckenna认为在选 择护 理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。 RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。尤其是生理功能 方面， RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面 评估病者之生理 功能。 2）选择RAM模式之原因RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面， 亦有引导护

24、士去评估病者之心社灵方面之问题，（例：自我概念、 角色功能及相互依赖）。病者之心社灵方面之问题不会因为处于 一个强调高科技环境的ICU中而被忽略。这样会ICU的护士懂得更有 效地向其 SAMPLE 1717 ICU病者施行全人护理或整全护理。 3）RAM护理模式建基于适应概念及系统理论。当环境的刺激影响个体 之完整 性，病患（例：COPD便加重。病者因此便会出现很多生理功能 方面的不适应 （例：血缺氧）及心理方面之不适应（例：焦虑）。护理 之目标是要帮助病者 达到正面适应（例：血氧提高）这个RAM模式之理 论与ICU之护理目标相配 合。香港专家认为危重病护理的目标是要提 供高度个人化护理以提高

25、ICU病者 （及其家属）之适应度；因此，危重 病者才能够在ICU适应其生理失调及心理 上之焦虑。 4）在ICU应用RAMF理模式，护士能够更有效地确定其病者之问题， 及更有效地施行适当之护理。 以上就是我选择RAM乍此个案研究的理由。 6)利用罗伊适应模式的概念去为病者 进行体检 (一)生理功能模式： 1)氧和状况(2005-7-19 8Pm) 一级行为评估 (1)患者有自主呼吸，半卧位，应用BiPAP_vision无 创呼 吸机辅助呼吸，呼吸机参数为： FiO20.3,EPAP4cmHO,IPAP14cmHO，呼吸2530次/分，监测 到患者的情况：SPG92%T: 36.7C,ABGPH7

26、.35,PaC265.9mmHg, PaC(2B7.7 mmHg SAMPLE 1818 (2)患者痰量较多，为黄白色粘痰，咳嗽后喘憋，胸 部听诊呼吸音弱，双肺可闻及湿性罗音。 二级刺激评估 主要刺激：-意识恍惚 相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅助通气 固有刺激：无 2)循环功能 一级行为评估 BP105/56mmHgL、律正常，心率110/min(偏快)，心电图示：窦性心 律， 电轴右偏，顺钟向转位，肺形波。 二级刺激评估 主要刺激：-低氧血症 相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅助通气 固有刺激：无 3）神经功能 一级行为评估 生理放射存在，神志恍惚，呼之能对答，GCS1（分。 二

27、级刺激评估 主要刺激：-低氧血症 相关刺激：与COPD病史，肺性脑病有关。 固有刺激：无 4）体液和电解质 SAMPLE 1919 患者液体出入量为负平衡，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。 PH7.18，血钠145.4mmol/l，血钾5.2mmol/l，血氯92.9mmol/l 主要刺激：-呼吸衰竭，过度通气 相关刺激：-辅助呼吸后摄入不足 固有刺激：无 5）营养 一级行为评估 患者体重70KG身高170CM, ALB: 3.18g/dl（偏低）协助患者经口进 食流质。 二级刺激评估 主要刺激：辅助呼吸，肺性脑病。 SAMPLE 2020 相关刺激：慢性病史，体能消耗. 固有刺激：无 6）排泄

28、一级行为评估 患者尿量相对较少，色深黄，尿量约 肠鸣音存在，正常，没有大便 二级刺激评估 主要刺激： 相关刺激：卧床-体位改变有关。 固有刺激：无 7）感觉 一级行为评估 交流困难 二级刺激评估 主要刺激：嗜睡，谵语 相关刺激：BiPAP面罩无创辅助呼吸。 固有刺激：无 8）保护-包括：a）皮肤的保护；b） 一级行为评估 患者皮肤完整，未见褥疮发生 体温正常，WCC正常，无感染征状 二级刺激评估 SAMPLE 2121 主要刺激：嗜睡，卧床 相关刺激：无 固有刺激：无 9）活动和休息 一级行为评估 患者卧床不动 二级刺激评估 主要刺激：意识不清-低氧血症 相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅

29、 助通气 固有刺激：无 10）内分泌功能 一级行为评估 血糖6.7mmol/l，患者无糖尿病病史及其 它内分泌疾病 二级刺激评估 无刺激因素 （二）心理功能模式 1）自我概念 一级行为评估 患者意识清 二级刺激评估 无刺激因素 40ml/hr。 免疫的保护 SAMPLE 2222 2）角色功能 一级行为评估 患者的家庭、社会工作的角色受到影响。 二级刺激评估 主要刺激：住院 相关刺激：本身的疾病，与家人暂时的分离 固有刺激：无 3）相互依赖 一级行为评估 病人不清醒，完全依赖护理人员。 -他的父母、朋友经常来探望他 二级刺激评估 主要刺激 -良好的家庭、社会关系 相关刺激 -无 经过评估（体检

30、）后，患者被诊断出以下10个问题: 1.意识障碍 2.气体交换受损、 3.清理呼吸道无效、 4.有感染加重的危险. 5.营养失调、 6.活动无耐力 7.焦虑、 8.睡眠型态紊乱. 9.浅在并发症（便秘） 护理计划 SAMPLE 2323 护理诊断-1-1 :意识障碍 相关因素：与肺性脑病有关 主要表现：谵妄，嗜睡，神志恍惚。 护理目标 患者在一天内自主意识恢复 护理措施 1 1 每小时用 GCSGCS 昏迷评分评估患者的意识水平。 2 2 监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。 3 3 利用呼吸机保证患者有效的通气及氧和。 4 4 保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。（尽量减少吸痰时间

31、） 5 5 定时评估患者实验室化验的分析，如ABGABG 6 6 鼓励家人与患者的交流。 7 7 逐渐减少镇静剂的剂量。 8 8 及时通知医生患者意识改变的情况。 评价： 2011-4-112011-4-11 9AM9AM 患者神志改善，意识清楚，能遵嘱动作，GCSGCS 评分 1010 分 护理诊断-2:气体交换障碍 相关因数:与COPD病史有关 主要表现：口唇紫绀，呼吸困难，喘憋。ABG 及SP0下降。 护理目标:维持足够氧合及通气 护理措施 1定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部扩张及肺声。 2使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和 度（SaO2， 每小时1

32、次，维持SaO295%如有下降，应及时寻找原 因。 3确保患者应用无创呼吸机的通气参数设定。 4必要时吸痰。 5严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如 有异常，应 注意检查有无痰液阻塞。 评价： 2005-7-20-8AM 半卧位，予无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数为 IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3 动脉血气示：PH7.339 PaO268.41mmHg, SAMPLE 2424 PaCO267.6mmHg。主述活动后呼吸困难，SpO2 维持在 92%以上，没有发绀等征 状。 2005-7-21-8AM 半卧位， 间断无创

33、呼吸机 BiPAP-ViSiOn辅助通气， 参数IPAP14cmH2O改为 12cmH2O, 动脉血气示：PH7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。SpO2 维持 在 95%以上， 并且没有气促及发绀等征状。 2005-7-22-8AM 患者自动体位，予间断无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数不变，动脉 血气示：PH7.374，PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg SpO2 维持在 96% 以上，并 且 没有气促及发绀等征状。 护理诊断-3:清理呼吸道无效 相关因素：1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力 主要表 现

34、：1 患者咳嗽无力，主述气促，喘憋。2 听诊双肺呼吸音减弱。3 X 光线 显示两肺有痰液。4 ABG 及 SPO2下降。 护理目标 1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音减 少。3病人能掌握有效 的咳嗽排痰方法。4病人血气检查结果 正常。 护理措施： 1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。 3随时吸痰，保持气道通畅。 4 病室保持室内适宜温度与湿度，室温 18-20。C，湿温 50%-60%，使病人呼吸舒 畅。 5 以 0.025%异丙托品 2ml（500 卩 g）,用生理盐水稀释至 3ml,呼吸机驱动雾化。定量 吸 入，每日 3 次或每 6

35、 小时 1 次，松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻 塞症状。 6 严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应 注意检查 有无痰液阻塞。 7 每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 8 使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每 4 小时 1 次。监测血氧饱和度（SaO2）， 每小 时 1 次，维持 SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 9 半卧位，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 10遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。 4 意识障碍。 SAMPLE 2525 评价： 2005-7-20-8AM 患者神志清醒，了解正确咳痰的重要性

36、，并掌握正确的咳痰方法。 但痰量较 多， 黄白色粘稠， 咳嗽弱， 深部痰不容易咳出， 咳嗽后气喘，SPO在92% 94% 之 间，动脉血气示：PH7.339 PaO68.41mmHg, PaCO67.6mmHg听诊肺部有 罗音及痰鸣音。 2005-7-21-8AM 患者清醒状态，咳嗽较有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰，气喘 减轻。SPO在94%-96%之间，动脉血气示：PH7.385, PaO255.7mmHg, PaC （279.5mmHg肺部罗音及痰鸣音减少。 2005-7-22-8AM 患者咳嗽有力，痰量少，为白色稀痰，无气喘。SPO在96%-97%之 间，动 脉血气示：PH7.374

37、PaQ48mmHg, PaCO9.7mmHg听诊肺部罗 音及痰鸣音减 少，X线显示肺部情况较好。 护理诊断-4 :有感染加重的危险 相关因素：1 与各种置管有关，静脉留置管等。2 机械通气。3 抗菌素的使用。4 原发病史 5 营养不良。 主要表现： 1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，分泌物较多。 2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。 3 血象改变：白细胞计数增加。 4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。 护理目标： 1 病人无感染 2626 SAMPLE 2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度 护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 监测生命体征每小时

38、 1 次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或 抹片）， 为确定感染提供参考依据。 3 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 4医务人员在接触病人前后要洗手。 5及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流。 6 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参 观与探 视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 鼓励病人咳嗽、咳痰，痰稠时行雾化吸入；发现呼吸急促、肺部罗音时应及时 行 X 线检查。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。 评价

39、： 2727 2005-7-20-8AM 患者体温36.6C，白细胞计数7.5 X 109/L（正常），患者痰量较 多， 黄白色粘稠，痰培养为草绿色链球菌，胸片未见感染征象，加强 湿化，保持呼吸机的湿化温度。 2005-7-21-8AM 患者体温36.8C，白细胞计数7.8 X 109/L（正常），主述咳嗽较 有力， 痰量较前减少，为黄白色稀痰.给予加强湿化，保持呼吸机的 湿化温度并予雾 化吸入。 2005-7-22-8AM 患者体温36.5。C,白细胞计数7.6 X 109/L（正常），痰量少，为 黄白色 稀痰。 护理诊断-5 :营养失调（低于机体需要量） SAMPLE 相关因素： 进食困难

40、，慢性病史 主要表现：低蛋白血症，ALB : 3.18g/dl（偏低）体重减轻，出入量为负性平衡。 护理目标：病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。出入量正常，病人的体重上升 或在正常范围内。 护理措施： 1 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。 2 维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮食。 3 准确记录营养摄入量和出入水量。 4 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 5 每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重情况 评价： 2005-7-20-8AM 患者能进食半流质，ALB : 3.20g/dl，电解质正常，出入量负 30ML 体

41、型无明显 变化。 2005-7-22-8AM 患者能进食高营养半流质，食欲好，ALB : 3.27g/dl，出入量正常，皮肤粘膜、弹 性恢 复，体型无明显变化。 2828 护理诊断-6:活动无耐力 相关因素：频繁咳嗽，营养摄入不足有关 主要表现： 1 主诉易疲乏、无力。 2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等 护理目标： 1 病人活动耐力逐渐增强。 2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。 护理措施： 1 评估病人的日常活动方式、活动程度 SAMPLE 2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受 程度为标准增加活动量。 3 指导病人有效咳嗽，咳痰，深呼吸。 4 把用物放在

42、病人伸手可及之处。 5 维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮食，必要时遵 医嘱合理静脉补充营养。 6 咳嗽气喘加重时遵医嘱给予解痉平喘治疗。 7 鼓励早期下床活动。 评价： 2005-7-20-8AM 患者在协助下能自动翻身，活动四肢。但活动后气喘， SPQ292%，给予解痉 平 喘:0.025%异丙托品 2ml（500 卩 g）,用生理盐水稀释至 3ml,呼吸机驱动雾化，每天 2 次。 2005-7-21-8AM 患者在能自动翻身，床上进食活动等。主述活动后气喘减轻，SPQ294%。 2005-7-22-8AM 患者能正常床上活动，活动后无气喘，SPQ296%。 护理诊断-7

43、:焦虑 相关因素：自我概念不适应及角色失败环境的改变有关 主要表现：1 虚弱、失眠、精神紧张。2 易激动、发怒、坐立不安。3 心率增 2929 快、血压升高。4 健忘、注意力不集中。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 护理措施： 1 给病人介绍 ICU 病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟悉，减少对 ICU 的恐 惧。 2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20 C，湿温 50%-60% 使之感到心情舒畅 3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 SAMPLE 4 介绍病人结识同类手

44、术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 5 必要时 遵医嘱给予镇静剂。 6 可以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。 评价： 2005-7-20-10AM 患者接受所有治疗，焦虑情绪减轻。 护理诊断-8 :睡眠形态紊乱 相关因数：环境改变，无创机械通气 护理目标：1、患者能正确认识 ICU 环境，接受治疗，对治疗有信心。 2、患者于两天内主述可以连续睡眠，夜间休息好。 护理措施： 1 为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20。C，湿温 50%-60% ， 使之感到心情舒， 按一定的睡眠周期安排护理活动， 夜间保持病区安静，使用地 灯， 不要大声喧哗，降低呼吸机等仪器的报警

45、音。 2 保持患者身体舒适，保持卧位舒适。 3 了解患者的心理反应，满足患者的心理需要，从根本上消除不良刺激，使患者 精神放 松。 4 以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。 5 药物催眠:必要时遵医嘱正确合理使用镇静药。 3030 评价： 2005-7-20-22PM 患者因应用无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，入睡困难，给予心理指导，降 低呼 吸机等仪器的报警音。 2005-7-21-8AM 患者昨晚信息欠佳，今日精神差。 2005-7-22-8AM 患者接受治疗，对治疗有信心，今日精神好，主述昨晚休息较好。 SAMPLE 3131 护理诊断-9 :潜在并发症（便秘）相关

46、因数:与被动卧床，排便体位改变有关 护理 目标：恢复正常排便次数 护理措施： 1.饮食护理：鼓励病人多饮水，保持充足的水分摄入，多食含粗纤维丰富的食 物，促 进排便。 2.心理护理：耐心讲解便秘的原因和防治，尽可能满足患者的需要，鼓励患者 保持乐 观的心态。 3.腹部按摩：病人取仰卧位，操作者将手放在病人脐上方，用除拇指以外的回 指从右向左，沿升结肠横结肠降结肠按摩。每日2 次，每次 1520 分。 4.病情允许应加强活动，也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，以锻炼 提肛肌的收缩。 5 遵医嘱应用缓泻药通便治疗 评价： 2005-7-20-10AM 患者腹部胀，腹软，肠鸣音 3 次/

47、分，无排便，给予腹部按摩。 2005-7-21-10AM 患者腹部胀，腹软，无排便，遵医嘱应用缓泻药杜秘芝一包冲服每天2 次 2005-7-22-10AM 患者排黄色成型便一次。 SAMPLE 3232 7）评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点 首先，RAM模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地 确认 病者之生理点在ICU来说是非常重要，因为大部份的ICU病者都 患有严重生 理失调（例：血缺氧）。2）此外，RAM模式亦没有忽略病 者之心社灵 方面之需要，让护士懂得在一个强调高科技的ICU环 境中，仍能确保病者得到身心社灵兼备的整全护理（或全人护理）。3） 而RAM巴护理分为短期及

48、长期目标可以让护士更能重点地处理ICU病者的一 些较严重之不适应行为。4）而灵活的标签病者问题（或护理 诊断）能够让护 士更易于与其它医疗人员（例：医生）沟通。纵使有缺 点存在，这个个案显 示RAM护理模式能够有系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。 有些作者指出应用RAM模式时有限制。它包括：1）太多抽象名词（例： 刺 激）；2）有些概念重迭（例：主要刺激、相关刺激、残余刺激）；3）在应 用时耗用时间太多；4）因为病者之情况转变得太快而难以应用； 5）以及没有提及文化差异的问题等。在这个个案中发现应用RAM模 式去为患者进行一个全面及完整之健康评估绝不容易，尤其是当患者 的情况是 不稳定的

49、时候。在那个时候，护士要懂得灵活运用护理模式。 就是先作一个快 速及焦点性的评估。首先评估患者的心肺功能以确定 其氧合是否足够；及评估 其脑神经功能以确定其清醒程度。这些评估 的结果对以后向病者作进一步之护 理有着明确之指引作用。而当患者 之情况较为稳定时，护士再开始评估其它较 次要的身体系统功能（例： 营养、排泄等）。这样显示护士懂得应用临床智能去灵活地运用护 SAMPLE 3333 理模式去执行护理工作。 8）总结 懂得及有能力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查）是一个 高级护理或先进护理的一个重要特征。这亦是用以分辨一个“只懂执 行医嘱及 没有决断力的护士”和“一个懂得独立评估病者情

50、况及懂 得用问题解决方式处事的护士”的一个重要区别。在临床上应用护理 模式能够帮助提供护士一个清晰的方向，让护士知道如何按病者之需 要提供最 适当之护理。这个RAM模式亦可应用在每日的护理查房中， 护士可以利用 RAM的4个适应模式（生理功能、自我概念、角色功能 及相互依赖）作为 查问护士之方向， 看其能否评估出及描述出其病者 有否出现不适应之行为（如： 血压低、气促、焦虑等）；及看其能否 为病者订出适当之护理措施。 应用 RAM 护理模式能有效引导 ICU 护士如何有系统地向病者施行全面的健康评 估；及 在一个强调高科技的 ICU 环境中，让护士能提供一个科技及关怀兼备的高 素质护理， 提高