拟建工程项目周边环境调查表 基本情况基本情况 名称、数量、埋深、名称、数量、埋深、 位置、尺寸等位置、尺寸等 是否向设计、是否向设计、 施工等单位施工等单位 提供资料提供资料 地下（上）地下（上） 管线管线 毗邻建筑物毗邻建筑物 周边构筑物周边构筑物 （含边坡（含边坡、 挡挡 墙墙、 地下工程地下工程 等）等） 其其 他他 建设单位负责人签字（盖章）： 年月日
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