有 限 空 间 作 业 审 批 表 编号： 工作内容：作业地点： 作业部门（单位）： 作业负责人：安全监护人： 作业人员： 作业时间：年月日时分至年月日时分 序号安全措施主要内容确认人签字 1作业人员安全交底 作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 2氧气浓度、有害气体检测 有限空间内氧量19-21.5%后方可进 入作业，氧量测量数据。 3通风措施自然通风 2 小时以上 4个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品 5照明措施使用 24V 照明灯 6应急器材配备急救箱、担架 7现场监护监护人佩戴袖标 8其他补充措施 作业安全条件及措施确认： 1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。 工作负责人：年月日 审批意见 作业部门（单位）负责人：年月日时分 安健环管理部负责人：年月日时分 公司分管领导：年月日时分 备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间 作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
