1、南方医科大学南方医院放射科南方医科大学南方医院放射科陈卫国陈卫国 徐泽园徐泽园 汪思娜汪思娜l慢性关节病的特点是发病慢，病程长，常全身慢性关节病的特点是发病慢，病程长，常全身关节受损。关节受损。一、类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎 （Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis）二、退行性骨关节病二、退行性骨关节病 （Degenerative Degenerative OsteoarthropathyOsteoarthropathy）三、强直性脊柱炎三、强直性脊柱炎 （AnkylosingAnkylosing SpondylitisSpondylitis）四
2、、痛风四、痛风 (gout) (gout)l病因不明病因不明。l病理：病理：关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为滑关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，最终关节纤维性强直等。节面下囊性变，最终关节纤维性强直等。l临床：临床：l多见于多见于中、青年女性，中、青年女性，男女比为男女比为1:31:3，高发年，高发年龄为龄为45-5445-54岁。岁。常两侧腕、手、足小关节受累。常两侧腕、手、足小关节受累。l早期早期低热、肌肉酸痛、消瘦，低热、肌肉酸痛、消瘦，进而进而关节软组织关节软组织梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎
3、缩和半脱位等。梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎缩和半脱位等。l实验室检查实验室检查 血沉快，类风湿因子阳性等。血沉快，类风湿因子阳性等。早期：早期：手足腕关节多发性软组织肿胀、手足腕关节多发性软组织肿胀、关节肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，关节肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏边缘虫蚀状骨破坏。（特点：近节指间关节最先受累）（特点：近节指间关节最先受累）进展期：进展期：骨性关节面模糊、中断，骨性关节面模糊、中断，骨端骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏及骨质疏松加重。松加重。晚期：晚期：严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，严重骨破坏，肌肉萎
4、缩，半脱位，最终多发生纤维性关节强直。最终多发生纤维性关节强直。l早期：早期：以滑膜炎表现为主，呈长以滑膜炎表现为主，呈长T T1 1、长、长T T2 2信号。注射信号。注射GdGd-DTPA-DTPA后、后、炎性滑膜明显强化。炎性滑膜明显强化。l进展期：进展期：滑膜、关节内软骨、骨滑膜、关节内软骨、骨性关节面及骨端破坏区的血管翳性关节面及骨端破坏区的血管翳互相延续，呈长互相延续，呈长T T1 1、长、长T T2 2信号。信号。增强见明显强化。增强见明显强化。 T T1 1WIWI示示腕骨破坏呈低腕骨破坏呈低 信号，滑膜增厚、毛信号，滑膜增厚、毛 糙。糙。T T1 1WIWI示示膝关节骨破膝关
5、节骨破坏呈低信号，滑膜坏呈低信号，滑膜增厚、毛糙。增厚、毛糙。T T2 2WIWI示示膝关节骨破膝关节骨破坏呈高信号，滑膜坏呈高信号，滑膜增厚、毛糙。增厚、毛糙。临床表现、结合影像表现和类风湿因子阳临床表现、结合影像表现和类风湿因子阳性可确诊。性可确诊。早期诊断临床和早期诊断临床和MRIMRI较好。较好。鉴别诊断：鉴别诊断： 关节结核。关节结核。痛风性关节炎：间歇发作，男性多，第一痛风性关节炎：间歇发作，男性多，第一跖趾关节常先受累，痛风结节和血尿酸高。跖趾关节常先受累，痛风结节和血尿酸高。l本病以关节软骨退变、关节面和其边本病以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。缘骨质
6、增生为特征的非炎症性病变。l分类及病因分类及病因l原发性：原发性：病因不明。多见于病因不明。多见于4040岁以上，岁以上，常多数大关节受累。常多数大关节受累。l继发性：继发性：常见于外伤、炎症等之后。常见于外伤、炎症等之后。可累及任何年龄、任何关节。可累及任何年龄、任何关节。l病理：病理：关节软骨退变，含水减少，关节软骨退变，含水减少，表面粗糙、变薄、断裂、脱落。骨表面粗糙、变薄、断裂、脱落。骨性关节面破坏，反应性增生硬化，性关节面破坏，反应性增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。但关节不会强直。游离体。但关节不会强直。l临床：临床：局部疼痛、运动受限和
7、关节局部疼痛、运动受限和关节变形等。变形等。常见于膝、髋、踝关节等。常见于膝、髋、踝关节等。早期早期关节间隙变窄，关节面边缘变尖。关节间隙变窄，关节面边缘变尖。进展期进展期关节面广泛硬化、不平整，边关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和游离体。缘骨赘，关节面下囊变和游离体。晚期晚期关节失稳、畸形，但不会强直。关节失稳、畸形，但不会强直。 原发性退行性骨关节病原发性退行性骨关节病X线表现线表现 双髋进展期双髋进展期 继发性退行性骨关节病继发性退行性骨关节病 双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起）双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起） 脊椎： 椎间盘、椎间小关节和颈椎钩椎关节变化同四肢关节。可出
8、现继发性椎管狭窄。 颈椎退行性骨关节病若有特殊临床症状，称为颈椎病。依症状不同分五型：依症状不同分五型：神经根型（颈肩痛）椎动脉型（椎、基动脉供血障碍）脊髓型（脊髓压迫征）交感神经型（心率不齐、瞳孔大或小等）复合型。C2正位正位侧位侧位斜位斜位C3C2C2颈椎双斜位：颈椎退行性骨关节病 CTCT平扫平扫示颈示颈5-75-7椎体边缘骨质增生椎体边缘骨质增生 CTCT平扫平扫示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖T1WIT2WIT1WI+Cl你你看看见见了了什什么么l病因病因不明。不明。 l病理：病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤病理变化与类风湿相似
9、，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。维增殖、钙化和骨化明显。l临床：临床：l好发于青壮年、男性，常侵犯中轴关节。好发于青壮年、男性，常侵犯中轴关节。lASAS发生于发生于10-4010-40岁，以岁，以2020岁左右为发病高峰期，男女比岁左右为发病高峰期，男女比例为例为5:15:1。l发病隐匿，常有下腰痛、晨僵、活动受限，少发病隐匿，常有下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。实验室检查实验室检查90%90%病例病例HLA-BHLA-B2727阳性。阳性。l骶髂关节：骶髂关节：最早受侵，几乎全部病例受累，最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。一般
10、病变始于髂侧、而后侵犯骶侧，常为双侧。一般病变始于髂侧、而后侵犯骶侧，表现为表现为鼠咬状骨破坏及周边硬化；关节间隙先鼠咬状骨破坏及周边硬化；关节间隙先“假增宽假增宽”而后变狭窄，晚期骨性强直。而后变狭窄，晚期骨性强直。 l特点：骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱。也特点：骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱。也有少数病例有脊椎先发病，然后逐渐侵及骶髂关节。有少数病例有脊椎先发病，然后逐渐侵及骶髂关节。l髋关节：髋关节：与骶髂关节、与骶髂关节、椎间小关节变化相似。椎间小关节变化相似。 Grade II: Mild irregularity &sclerosis, preserved joint
11、 space Grade I: SuspiciousGrade III: Joint space narrowing, intense irregularity & sclerosisGrade IV: Bilateral ankylosisl脊柱：脊柱：初为方椎体，进而关节突初为方椎体，进而关节突关节面破坏，间隙变窄、强直，周关节面破坏，间隙变窄、强直，周围韧带骨化，形成骨赘，出现围韧带骨化，形成骨赘，出现“车车辙征辙征”、“竹节椎竹节椎”。轻微外伤可。轻微外伤可致骨折、折后易形成致骨折、折后易形成“假关节假关节”。l其它：其它：环枢关节受累。肌腱、韧带环枢关节受累。肌腱、韧带和关节囊附着于
12、骨的部位也可受累，和关节囊附着于骨的部位也可受累，称为附丽病（称为附丽病（enthesisenthesis）。）。方椎体方椎体椎间小椎间小关节模糊关节模糊强直性脊柱炎强直性脊柱炎（竹节椎）（竹节椎）l CT表现：l 主要用于骶髂关节。主要用于骶髂关节。l 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。l MRI表现： l 骶髂关节血管翳呈长骶髂关节血管翳呈长T T1 1、长、长T T2 2信号，信号，增强扫描增强扫描明显强化。明显强化。 发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。敏感。CT矢状位重建图像显示椎体终板的硬化与骨质侵蚀。CT冠状位重建显冠状位重
13、建显示椎体相邻的韧示椎体相邻的韧带骨赘和骨桥形带骨赘和骨桥形成。成。 骶髂关节的冠状位骶髂关节的冠状位CT图像显示关节图像显示关节面下多发的骨质侵面下多发的骨质侵蚀与硬化。蚀与硬化。T1WIT2WI 关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质 破坏呈长破坏呈长T T1 1长长T T2 2信号，周围脂肪沉着信号，周围脂肪沉着l可以显示软组织及活动期炎性改变。可以显示软组织及活动期炎性改变。l可证实骶髂关节炎在早期破坏结构可证实骶髂关节炎在早期破坏结构前的改变和累及部位，显示其急性前的改变和累及部位，显示其急性或慢性改变，骨髓水肿、关节旁水或慢性改变，骨髓水肿、关节旁水肿、软
14、骨炎性改变及骨髓内脂肪沉肿、软骨炎性改变及骨髓内脂肪沉积等异常表现。积等异常表现。临床表现结合平片一般可确诊。临床表现结合平片一般可确诊。早期病变应选早期病变应选MRIMRI或或CTCT。鉴别：鉴别：l 1 1、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎l 2 2、骶髂关节结核、骶髂关节结核l 3 3、致密性髂骨炎、致密性髂骨炎l1.1.性别：女性别：女/ /男男l2.2.发病部位：小关节发病部位：小关节/ /骶髂关节、脊柱骶髂关节、脊柱l3.3.化验：类风湿因子化验：类风湿因子/ / HLA-B27阳性l4.4.影像表现：不同影像表现：不同l5.5.预后：纤维性预后：纤维性/ /骨性强直骨性强直四、痛风
15、四、痛风(gout)l嘌呤代谢紊乱性疾病，以体液、血液中尿酸增加嘌呤代谢紊乱性疾病，以体液、血液中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征。特征。l临床分三期：临床分三期：l1 1、 无症状期，仅有高尿酸血症、部分患者可有无症状期，仅有高尿酸血症、部分患者可有尿路结石。尿路结石。l2 2、急性痛风关节炎期，起病急骤，患者在睡眠、急性痛风关节炎期，起病急骤，患者在睡眠中因关节剧痛而惊醒，早期多侵犯单关节，以第中因关节剧痛而惊醒，早期多侵犯单关节，以第一跖趾关节最多见（一跖趾关节最多见（50%-90%50%-90%）。）。l发病高峰年龄为发病
16、高峰年龄为40-6040-60岁，男女之比为岁，男女之比为6:16:1。l3 3、慢性期，炎症未消退，关节畸形僵硬。、慢性期，炎症未消退，关节畸形僵硬。l尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏，结晶引起局质、关节周围结构和肾脏，结晶引起局部组织坏死，并发生炎症反应，形成肉部组织坏死，并发生炎症反应，形成肉芽组织。芽组织。l尿酸盐沉积及其周围纤维化即为痛风结尿酸盐沉积及其周围纤维化即为痛风结节（节（tophitophi）。）。l 关节病变主要有：软骨变性、关节病变主要有：软骨变性、l 滑膜增生、滑膜增生、l 边缘性骨质侵蚀边缘性骨质侵蚀早期关节
17、软组织肿胀，多见早期关节软组织肿胀，多见第一跖趾关节第一跖趾关节；骨皮质硬化或波浪状凹陷，小花边状骨膜；骨皮质硬化或波浪状凹陷，小花边状骨膜；关节周围软组织见结节状钙化影关节周围软组织见结节状钙化影(痛风结节痛风结节);邻近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏；邻近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏；关节面不规则或穿凿状破坏，边缘锐利。关节面不规则或穿凿状破坏，边缘锐利。l左、右足第一跖趾关节处软组织肿胀，关节间左、右足第一跖趾关节处软组织肿胀，关节间隙变窄。局部骨质圆形骨缺损。右足软组织内隙变窄。局部骨质圆形骨缺损。右足软组织内可见痛风结节。可见痛风结节。l痛风结节痛风结节MR信号多样化，一般信号多样化，一般T1WI上上为低信号；为低信号；T2WI上等或高信号。上等或高信号。l增强扫描后病变区呈均匀性强化，肌腱、增强扫描后病变区呈均匀性强化，肌腱、韧带、肌肉和骨髓内病灶亦有强化。韧带、肌肉和骨髓内病灶亦有强化。l1、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎l2、假痛风：、假痛风：l常常侵犯大关节，血尿酸正常，多常常侵犯大关节，血尿酸正常，多出现对称性关节软骨钙化或关节旁出现对称性关节软骨钙化或关节旁钙化。钙化。
