1、 支气管哮喘支气管哮喘（Bronchial AsthmaBronchial Asthma）第二篇第二篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 谢艳丽谢艳丽武汉科技大学附属天佑医院武汉科技大学附属天佑医院1.1.试述支气管哮喘的临床特征。试述支气管哮喘的临床特征。2.2.如何鉴别支气管哮喘与左心衰竭引起的呼吸困难。如何鉴别支气管哮喘与左心衰竭引起的呼吸困难。3.3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。复习思考题复习思考题1. .掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别
2、诊断、并发症。并发症。2.2.掌握本病急性发作期、非掌握本病急性发作期、非急性发作期急性发作期的防治方的防治方法。法。3.3.熟悉本病的病因及发病机制。熟悉本病的病因及发病机制。讲授目的和要求讲授目的和要求 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 讲授主要内容讲授主要内容概概 述述由于哮喘和医生的束由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳手无策而死于维也纳 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌淋巴细
3、胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气气道慢性炎症道慢性炎症性疾病性疾病。主要特征包括。主要特征包括气道慢性炎气道慢性炎症症，气道对多种刺激因素呈现的，气道对多种刺激因素呈现的气道高反应性气道高反应性，广泛多变的广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限以及随病程延长而以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即导致的一系列气道结构的改变，即气道重构气道重构。临床表现为临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行
4、缓解或经治疗缓解。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义定义1.1.支气管哮喘如诊治不及时，随病情发展支气管哮喘如诊治不及时，随病情发展可产生气道不可逆性狭窄和气道重构。可产生气道不可逆性狭窄和气道重构。2.2.合理防治至关重要。合理防治至关重要。全球哮喘防治倡议全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma,GINAGlobal Initiative for Asthma,GINA）3.3. GINAGINA方案方案目前已成为目前已成为防治哮喘的重要指防治哮喘的重要指南南。4.804.80以上的患者可以达到哮喘临床控制。以上的患者可以达到哮喘临床控制。哮喘的炎症学说
5、哮喘的炎症学说 哮喘的本质哮喘的本质-此此“”非彼非彼“炎炎”1.Inflammation1.Inflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症（变态反应性炎症）（变态反应性炎症） 嗜酸粒细胞浸润为主嗜酸粒细胞浸润为主 吸入吸入糖皮质激素为主的糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗2.Infection2.Infection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，热，痛红，肿，热，痛中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治抗生素为主的抗感染治疗疗一一 病因病因 遗传遗传 哮喘患者亲属患病率高于群体患哮喘患者亲属患病率高于群体患病率。病率。 病因和发病机制病因和发病机制 环境因素环
6、境因素 吸入物吸入物尘螨、动物毛屑、蟑螂、尘螨、动物毛屑、蟑螂、花粉、草粉、油漆、饲料、活性花粉、草粉、油漆、饲料、活性染料等；染料等； 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物药物抗生素、阿斯匹林；抗生素、阿斯匹林； 其它：大气污染、吸烟、运动、其它：大气污染、吸烟、运动、肥胖。肥胖。 1.1.气道免疫炎症机制气道免疫炎症机制 2. 2.神经调节机制神经调节机制 二二 发病机制发病机制 （一）（一）免疫炎症机制免疫炎症机制 (1(1）气道炎症）气道炎症 （2 2）气道高反应性）气道高反应性 （3 3）气道重构气道重构 哮喘的炎症反应是由多种炎症哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞
7、、炎症介质和细胞因子参与细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用结果。的相互作用结果。粘液腺增生粘液腺增生水肿水肿平滑肌肥大及收缩平滑肌肥大及收缩中性粒细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润嗜酸粒细胞浸润基底膜增厚基底膜增厚粘液栓粘液栓上皮脱落上皮脱落 根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为：根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为：IARIAR、LARLAR、DARDAR（双相型）。（双相型）。 早发型哮喘反应早发型哮喘反应(IAR )(IAR ) 吸入变应原同时发生，吸入变应原同时发生，15153030分钟达到高峰，分钟达到高峰， 2 2小时后逐渐恢复正常。小时后逐渐恢复正常。 （支气管平滑肌痉挛支气管平滑
8、肌痉挛） 迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应(LAR)(LAR) 约约6 6小时左右发病，持续时间长，可达数天。小时左右发病，持续时间长，可达数天。 （气道慢性炎症气道慢性炎症：充血、水肿、黏液栓）：充血、水肿、黏液栓） 半数半数患者出现患者出现LARLAR。 （1 1）变态反应）变态反应 气道对各种刺激因子（如变应原、理气道对各种刺激因子（如变应原、理化因素、运动、药物等）呈现的高度敏感化因素、运动、药物等）呈现的高度敏感状态，表现为气道出现状态，表现为气道出现过强过强或或过早过早的收缩的收缩反应。是哮喘的基本特征，可以通过反应。是哮喘的基本特征，可以通过支气支气管激发试验管激发试验来量化和评估。
9、来量化和评估。 肾上腺素受体功能低下，迷走神经功肾上腺素受体功能低下，迷走神经功能增强。能增强。 舒张支气管平滑肌神经介质（如舒张支气管平滑肌神经介质（如VIPVIP） / /收缩收缩支气管平滑肌神经介质（如支气管平滑肌神经介质（如P P物质、物质、）失衡。失衡。（二）神经调节机制（二）神经调节机制 交感神经兴奋交感神经兴奋受体受体 腺苷酸环化酶活性腺苷酸环化酶活性ATP cAMPATP cAMP抑制抑制“炎症介质炎症介质”释放释放支气管舒张支气管舒张迷走神经兴奋迷走神经兴奋M M受体受体 鸟苷酸环化酶活性鸟苷酸环化酶活性GTPGTP刺激刺激“炎症介质炎症介质”释放释放哮喘病人哮喘病人正常人正
10、常人气道炎症气道炎症 基本病理基本病理气道炎症气道炎症和和气道重构气道重构 镜下可见气道上皮下有镜下可见气道上皮下有炎症炎症细胞浸润，微血管通透细胞浸润，微血管通透性增加，气道粘膜下组织水肿，支气管平滑肌痉挛，纤性增加，气道粘膜下组织水肿，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增生和气道分泌物增加。毛上皮细胞脱落，杯状细胞增生和气道分泌物增加。 长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮下胶原沉长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮下胶原沉积和纤维化，血管增生，基底膜增厚等积和纤维化，血管增生，基底膜增厚等气道重构气道重构表现表现。 病病 理理（一（一) )症状症状 1. 1. 发作性伴哮鸣音的
11、呼气性呼吸困难发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难典型症状典型症状 或发作性胸闷和咳嗽。或发作性胸闷和咳嗽。 2.2.常在夜间和常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧临床特征临床特征 3.3.可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 4.4.运动性哮喘运动性哮喘 运动时出现哮喘运动时出现哮喘 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘，咳嗽为唯一症咳嗽为唯一症 状状。 胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘，胸闷，胸闷为唯一症为唯一症 状状 临床表现临床表现 （二（二) )体征体征 典型体征：典型体征：双肺广泛哮鸣音，呼双肺广泛哮鸣音，呼气音延长气音延长 轻度或非常严重时可不
12、出现。后轻度或非常严重时可不出现。后者称沉默肺（者称沉默肺（silent chest)silent chest)。( (一一) ) 痰液检查：痰液检查：E E ( (二二) ) 呼吸功能检查呼吸功能检查( (三三) ) 动脉血气分析：呼碱、呼酸、代酸动脉血气分析：呼碱、呼酸、代酸( (四四) ) 胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查( (五五) ) 特异性变应原检测：特异性变应原检测：IgEIgE、体内变应、体内变应原试验原试验实验室和其他检查实验室和其他检查 ( (二二) ) 呼吸功能检查呼吸功能检查1.1.通气功能检测通气功能检测 呼气流速：呼气流速： FEV1 FEV1 、 FEV1/
13、FVCFEV1/FVC、MMEFMMEF、PEFPEF均均减少，减少， 肺容量：肺容量： FVCFVC减少、减少、RVRV、FRVFRV、TLCTLC、 RV/TLCRV/TLC增加增加 缓解期恢复正常。病程迁延可下降。缓解期恢复正常。病程迁延可下降。2 .2 .支气管激发试验（支气管激发试验（BPTBPT） 吸入乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等，亦可作吸入乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等，亦可作运动诱发运动诱发支气管痉挛，如支气管痉挛，如FEVFEV1 1下降下降2020，为激发试，为激发试验阳性，提示气道高反应性。验阳性，提示气道高反应性。 3.3.支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDTBDT）
14、沙丁胺醇、特布他林（沙丁胺醇、特布他林（20min20min） 舒张试验阳性标准：舒张试验阳性标准： 如如FEVFEV1 1较用药前增加较用药前增加1212，且绝对值增，且绝对值增加加 200ml 200ml。 提示气道气流受限可逆。提示气道气流受限可逆。4.4.呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEFPEF）及其变异率测定）及其变异率测定 哮喘发作时哮喘发作时PEFPEF。若昼夜或。若昼夜或2424小时内小时内PEFPEF变异率变异率2020，气道气流受限可逆。，气道气流受限可逆。 诊断标准诊断标准 1. 1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与
15、接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.2.发作时可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，发作时可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。 3.3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。 4. 4. 除外其他疾病所引起的喘息、除外其他疾病所引起的喘息、气急、气急、胸闷和咳嗽。胸闷和咳嗽。 5. 5. 临床表现不典型者临床表现不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下至少应有下列三项中的一项阳性列三项中的一项阳性（1 1）支气管激发试验
16、或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（）支气管舒张试验阳性；（3 3）昼夜）昼夜变异率变异率2020。 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断。条者，可诊断。诊断诊断 ( (二二) )分期及控制水平分级分期及控制水平分级 1.1.急性发作期（急性发作期（exacerbationexacerbation）：轻度、中）：轻度、中度、重度、危重度度、重度、危重度4 4级。级。 2.2.非急性发作期（慢性持续期非急性发作期（慢性持续期persistentpersistent）：）：控制、部分控制、未控制控制、部分控制、未控制3 3个等级。个等级
17、。表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或
18、意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 非急性发作期哮喘控制水平分级非急性发作期哮喘控制水平分级A.目前临床控制评估（最好四周以上）目前临床控制评估（最好四周以上） 临床特征临床特征 控制控制 （满足以下所有情况）（满足以下所有情况） 部分控制部分控制（出现以下任何（出现以下任何1项项 临床特征）临床特征） 未控制未控制白天症状白天症状无（或无（或2次次/周）周） 2次次/周周 活动受限活动受限无无有有 出现出现部部分控制的表现分控制的表现夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物或急救治疗或急救治疗无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周
19、肺功能（肺功能（PEF或或正常正常 正常预计值或个人正常预计值或个人最佳值的最佳值的80 B.未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；低；烟草暴露；高剂量药物治疗高剂量药物治疗 1.1.气胸、纵膈气肿、肺不张。气胸、纵膈气肿、肺不张。 2.2.慢阻肺、支气管扩张、肺源性心脏病。慢阻
20、肺、支气管扩张、肺源性心脏病。并发症并发症一一. .引起的呼吸困难引起的呼吸困难鉴别诊断鉴别诊断二二. .慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病三三. .上气道阻塞：中央型肺癌、支气管结核、上气道阻塞：中央型肺癌、支气管结核、大气道异物吸入。大气道异物吸入。四四. .变态反应性支气管肺曲菌病：反复哮喘变态反应性支气管肺曲菌病：反复哮喘发作为特征。痰液呈发作为特征。痰液呈棕褐色黏稠痰块或棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型咳出树枝状支气管管型。CTCT可见近端支可见近端支气管扩张，痰气管扩张，痰E E增加，可检出曲霉菌，血增加，可检出曲霉菌，血清清IgEIgE高，高， 治治 疗疗 治疗目标治疗目标 长
21、期控制症状、预防未来风险的发生，即长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小剂量药物在使用最小剂量药物或不用药物的基础上，保持正常活动（包括运动）的能力或不用药物的基础上，保持正常活动（包括运动）的能力。 缓解性药物缓解性药物控制性药物控制性药物短效短效2 2受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）吸入型吸入型糖皮质激素（糖皮质激素（ICSICS）短效吸入型抗胆碱能药物（短效吸入型抗胆碱能药物（SAMASAMA）白三烯调节剂白三烯调节剂短效短效茶碱茶碱长效长效2 2受体激动剂（受体激动剂（LABALABA，不单独使用），不单独使用）全身用糖皮质激素糖皮质激素缓释缓释茶碱茶碱色甘酸钠色甘酸
22、钠抗抗IgEIgE抗体抗体联合药物（联合药物（ICS/LABAICS/LABA） 是是控制控制哮喘发哮喘发作作最有效最有效的药物。的药物。 给药途径：吸入、口服、静脉。给药途径：吸入、口服、静脉。首选首选吸入吸入。 1.1.吸入给药吸入给药 1)1)局部抗炎作用强局部抗炎作用强 2)2)药物直接作用于呼吸道，所需剂量药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少较少 3)3)全身性不良反应较少全身性不良反应较少 ( (一一) )糖皮质激素糖皮质激素吸入吸入型型糖皮质激素是最有效的抗炎治疗糖皮质激素是最有效的抗炎治疗手段手段治疗前治疗前吸入吸入普米克普米克(1200(1200g/g/天天3 3月月) )2.
23、2.口服给药：口服给药： 1.1.急性发作病情急性发作病情中度中度的哮喘或长期治疗方案的哮喘或长期治疗方案第五步第五步的的患者。患者。 2.2.一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙。泼尼龙维持量尼松龙。泼尼龙维持量10mg10mgd d 3.3.静脉用药：静脉用药： 1.1.重度或危重度重度或危重度哮喘发作时，应经静脉哮喘发作时，应经静脉及时及时给予琥给予琥珀酸氢化可的松（珀酸氢化可的松（100100400mg400mgd d）或甲基泼尼松）或甲基泼尼松龙（龙（8080160mg160mgd d），地塞米松），地塞米松1010 30mg
24、30mgd d。 2.2.无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）天）内停药。内停药。 3.3.有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。( (二二) ) 2 2受体激动剂受体激动剂 推荐推荐联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动受体激动剂剂治疗哮喘。治疗哮喘。ICS/LABAICS/LABA 优点：减少激素用量优点：减少激素用量 减少减少2 2受体数目下调受体数目下调 舒利迭舒利迭：沙美特罗：沙美特罗+ +氟
25、替卡松氟替卡松 信必可信必可：福莫特罗：福莫特罗+ +布地奈德布地奈德 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。作用。低浓度茶碱低浓度茶碱具有具有抗炎和免疫调节抗炎和免疫调节作用。作用。1.1.口服给药：包括氨茶碱和缓释茶碱。用于口服给药：包括氨茶碱和缓释茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6 6l0mgl0mgkgkg。2.2.静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注
26、射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近近24h24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4 46mg6mgkgkg，维持剂量为，维持剂量为0.60.60.8mg0.8mgkg.hkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。较轻。( (三三) )茶碱茶碱茶碱茶碱小剂量缓释茶碱和小剂量缓释茶碱和ICS联合联合是是目前常用的哮喘目前常用的哮喘控制控制药物之一药物之一( (四四) )抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，可阻断节后迷走神经传吸入抗胆碱能药物，可阻断节后迷走神
27、经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，减出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，减少痰液分泌。作用比少痰液分泌。作用比22受体激动剂弱，起效也受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药。较慢，但长期应用不易产生耐药。SAMASAMA用于哮喘急性发作，常与用于哮喘急性发作，常与2 2受体激动剂联合受体激动剂联合使用使用。异丙托溴胺异丙托溴胺LAMALAMA用于哮喘合并慢阻肺或慢阻肺患者长期治疗。用于哮喘合并慢阻肺或慢阻肺患者长期治疗。 通过调节白三烯的生物活性发挥通过调节白三烯的生物活性发挥抗炎抗炎作用，同时舒张支气管作用，同时舒张支气管平滑肌平滑肌 是目前除了是目前除了ICSICS
28、外外唯一可以单独使用唯一可以单独使用的控制药物。的控制药物。适用于：阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴过敏性鼻炎的哮喘适用于：阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴过敏性鼻炎的哮喘 常用药物：孟鲁司特、扎鲁司特常用药物：孟鲁司特、扎鲁司特( (五五) )白三烯调节剂白三烯调节剂 1 1抗抗IgEIgE抗体抗体 2 2脱敏疗法脱敏疗法 ( (六六) )其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 三三 急性发作期治疗急性发作期治疗 注：注： 1.1.哮喘教育、环境控制和避免诱因贯穿始哮喘教育、环境控制和避免诱因贯穿始终，缓解药物按需使用。终，缓解药物按需使用。 2.2. 大多数未经治疗的持续性哮喘，初始治大多数未经治疗的持续性哮喘，初始治疗从第疗从第2 2级方案开始；若初始评估处于严重级方案开始；若初始评估处于严重未控制，治疗从第未控制，治疗从第3 3级方案开始。级方案开始。 1.1.上述方案为基本原则，必须上述方案为基本原则，必须个体化个体化，联合应用联合应用，以以最小量、最简单的联合最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最，副作用最少，效果最佳为原则。佳为原则。 2.2.至少至少3 3个月个月对病情进行一次评估，然后根据病对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。
