1、1烧伤烧伤（BURN）武汉科技大学附属天佑医院骨科 杨洪平2隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山。 1986年10月13日3目的要求 1.熟悉烧伤的病理和病程演变。 2.掌握烧伤面积烧伤面积，深度估计深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。4概述 热力烧伤热力烧伤: :指火焰、热液、高温气体、炽热金指火焰、热液、高温气体、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害。为通常所属液体或固体等所引起的组织损害。为通常所说的或狭义的烧伤。临床上将热液、蒸气所致说的或狭义的烧伤。临床上将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤。由电能、化学物质、放射线的烧伤称为烫伤。由电能、化学物
2、质、放射线等所致的组织损伤也属烧伤范畴，但有某些特等所致的组织损伤也属烧伤范畴，但有某些特性，将另节论述。性，将另节论述。5无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。战时主要为火焰烧伤（燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等）；平时则以热液烧伤较多。 6 通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。 临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。 其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。7伤情判断 最基本要求： 面积估算面积估算 深度识别深度识别 兼 顾：全身情况：如 休克 重度吸入性损伤 较重的复合伤8烧伤面积计算临床意义:
3、是判断烧伤严重程度和预后估计的重要依据。 作为临床治疗的重要依据：抗休克治疗,尤其是补液。9有四种估算方法：l中国九分法l中国新九分法l十分法l手掌法 烧伤面积估算10九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积十分法即按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区的面积手掌法按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。 1112烧伤面积计算方法 根据烧伤区域所占全身体表面积（total body surface area ，TBSA)的百分数计算。 国内常用二种方法: 手掌法 中国新九分法(rule of nines)13手掌法： 以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测
4、算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。 主要用于：.小面积烧伤 .大面积烧伤的散在面 或需减去的正常部位体表面积的计算。1415中国新九分法： 方法： 把人体全身体表面积分为11个9， 另加1 。 不计面积。16成年女性的双臀部和双足各占成年女性的双臀部和双足各占6 61718193、3、3 发3、面3、颈3 5、6、7 双手5、前臂6、上臂7 13、13、1 躯干前面13、躯干后面13、会阴部1 5、7、13、21 双臀5、双足7、小腿13、大腿21 三三三，五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。发、面、颈部均是3，双手、双前臂、双上臂是567，躯干前、躯干后、双
5、大腿是13、13、21，一目了然。记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记,非常有用。20新九分法于儿童之特殊性新九分法于儿童之特殊性: : 头面颈头面颈: 9+(12-: 9+(12-年龄）年龄） 双下肢双下肢: 46-(12-: 46-(12-年龄）年龄） 21烧伤深度估计 分类方法：三度四分法分类方法：三度四分法 （first degree burn） 浅 （superficial second degree burn） 深（deep partial thickness burn） （third degree burn）22 浅烧伤浅度烧伤深 烧伤深度烧伤23烧伤各深度组织损
6、伤层次烧伤各深度组织损伤层次 : 仅伤及表皮浅层，生发层健在。仅伤及表皮浅层，生发层健在。 浅浅 :伤及表皮生发层、真皮乳头层。伤及表皮生发层、真皮乳头层。 深深 : 伤及皮肤真皮层，介于浅伤及皮肤真皮层，介于浅 与与 之间，深浅不一。之间，深浅不一。 :全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。24皮肤结构图皮肤结构图25热烧伤深度分度示意图26烧伤烧伤度度27烧伤浅烧伤浅度度28烧烫伤深烧烫伤深度度29烧伤烧伤度度30各深度烧伤临床表现各深度烧伤临床表现表面红斑状、干燥、烧灼感，表面红斑状、干燥、烧灼感，3 37 7天脱天脱屑痊愈屑痊愈, ,短期内有色素沉着。短期内有
7、色素沉着。度度31局部红肿明显，大小不一的水疱局部红肿明显，大小不一的水疱（blisterblister），内含淡黄色清亮液体，水疱），内含淡黄色清亮液体，水疱剥脱后创面红润、潮湿、疼痛明显。剥脱后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，如无感染，1 12 2周愈合周愈合, , 一般不留瘢痕一般不留瘢痕（scarscar）, ,多数有色素沉着。多数有色素沉着。浅浅3233介于浅介于浅度和度和度之间，可有水疱，度之间，可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，如不感染，觉较迟钝，如不感染，3 34 4周可愈周可愈合，常有瘢痕。合，常有瘢痕。 深深度度34深深创面
8、创面深深创面愈合后创面愈合后35烧伤烧伤 ：焦痂如皮革，蜡白、焦黄甚至炭化，焦痂如皮革，蜡白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，局部皮温低；痂下可见树枝痛觉消失，局部皮温低；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。不能自愈。3637烧伤深度的鉴别和转归烧伤深度的鉴别和转归 深度深度损伤深度损伤深度外观特点临床体征外观特点临床体征感觉感觉拔拔毛毛试试验验温度温度创面愈合过程创面愈合过程 （红斑性）（红斑性）伤及角质层、透伤及角质层、透明层、明层、颗粒层等，颗粒层等，生发层健在生发层健在局部似红斑，轻度红肿，局部似红斑，轻度红肿，无水疱，干燥，无感染无水
9、疱，干燥，无感染微过微过敏，敏，常称常称烧灼烧灼感感痛痛微微增增2-32-3天内症状天内症状消退，消退，3-53-5天天痊愈，脱屑，痊愈，脱屑，无瘢痕无瘢痕度度（水疱（水疱性）性）浅浅 度度可伤及角质层、可伤及角质层、透明层、透明层、甚至真皮乳头层甚至真皮乳头层局部水疱较大，去表皮后局部水疱较大，去表皮后创面湿润，创底艳红，水创面湿润，创底艳红，水肿肿剧痛，剧痛，感觉感觉过敏过敏痛痛增增高高由于仅生发层部由于仅生发层部分被毁，如无感分被毁，如无感染，染，2 2周左右愈合，周左右愈合，不遗留瘢痕，短不遗留瘢痕，短期内无色素沉着期内无色素沉着深深 度度伤及真皮网状层，伤及真皮网状层，仍残留有皮肤附
10、仍残留有皮肤附件件表皮下积薄液，或水疱较表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮层后创面微湿，小，去表皮层后创面微湿，浅红或白中透红，有时可浅红或白中透红，有时可见红色小点或细小血管支，见红色小点或细小血管支，水肿明显水肿明显疼痛，疼痛，感觉感觉较迟较迟钝钝微微痛痛局局部部温温度度略略低低因残留有皮肤附因残留有皮肤附件，如无严重感件，如无严重感染，一般染，一般3-43-4周愈周愈合。由于创面未合。由于创面未被增值的上皮小被增值的上皮小岛覆盖以前，已岛覆盖以前，已形成一定量的肉形成一定量的肉芽组织，故愈合芽组织，故愈合后可产生瘢痕后可产生瘢痕度度（焦痂性）（焦痂性）伤及全皮层、皮下脂肪、伤及全皮层、皮下
11、脂肪、肌肉、骨骼肌肉、骨骼创面苍白或焦黄炭化，创面苍白或焦黄炭化，干燥、皮革样，多数干燥、皮革样，多数部位可见树枝样粗大部位可见树枝样粗大静脉网静脉网疼痛消疼痛消失，感失，感觉迟钝觉迟钝不不痛痛且且易易拔拔除除局部局部发凉发凉3-43-4周后焦痴脱落周后焦痴脱落遗留肉芽面，创面无遗留肉芽面，创面无上皮再生的来源，其上皮再生的来源，其修复必须有赖于植皮修复必须有赖于植皮或上皮从周围健康皮或上皮从周围健康皮肤长入，愈合后遗留肤长入，愈合后遗留瘢痕或畸形瘢痕或畸形38 将烧伤部位的毛发拔除将烧伤部位的毛发拔除1-21-2根，根，一般用于鉴别深一般用于鉴别深度与度与度烧伤，度烧伤， 判断烧伤创面深度的
12、主要依据是判断烧伤创面深度的主要依据是创面残存上皮的有无和多少创面残存上皮的有无和多少 拔毛试验拔毛试验39烧伤严重性分度烧伤严重性分度（determination of severity of injury）轻度烧伤轻度烧伤（mild degree burn）： II II ， 10% TBSA10% TBSA中度烧伤中度烧伤（moderate degree burn）： II II ，11% 11% 30% TBSA 30% TBSA ，or or III 10% TBSA III 10% TBSA 40 重度烧伤重度烧伤(severe degree burn): + 31% 50% TB
13、SA ，or 11% 20% TBSA ，or 、 50% TBSA or 20%TBSA or 存在较重的吸入性损伤、复合伤42吸入性损伤吸入性损伤（inhalation injury）初步诊断: (1) 燃烧现场相对密闭； (2) 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音； (3) 面、颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧伤，声音嘶哑。43烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期临床分期：临床分期：u 体液渗出期体液渗出期u 急性感染期急性感染期u 创面修复期创面修复期u 康复期康复期44体液渗出期体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期（烧伤面积较大而深者此期称休克期（sh
14、ock shock stagestage） 体液渗出体液渗出: :）立即，一般持续）立即，一般持续24243636 ）逐步渗出，伤后）逐步渗出，伤后6 61212内最内最快，达高峰，后逐渐回吸收。快，达高峰，后逐渐回吸收。 早期补液：应先快后慢。早期补液：应先快后慢。 关键：防治休克关键：防治休克45急性感染期急性感染期严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有: : a.a.皮肤、粘膜屏障功能受抑。皮肤、粘膜屏障功能受抑。 b.b.机体免疫功能受抑。机体免疫功能受抑。 c.c.机体抵抗力降低。机体抵抗力降低。 d.d.易感性增加。易感性增加。关键：防治感染关键：
15、防治感染46创面修复期创面修复期 创面修复创面修复(wound repair)(wound repair)过程在伤过程在伤后不久即开始。浅后不久即开始。浅IIII度和部分深度和部分深IIII度创度创面可自愈。面可自愈。IIIIII度创面度创面( (一般小于一般小于3cmX3cm)3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖可由创缘的上皮扩展覆盖, ,较大的只能靠较大的只能靠皮肤移植修复。皮肤移植修复。 关键：加强营养，扶持机体修复功能和关键：加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。抵抗力，积极消灭创面和防治感染。 47康复期康复期 深度创面愈合后形成的瘢痕，严重深度创面愈合后形成
16、的瘢痕，严重者影响外观及功能，需要锻炼、工疗、者影响外观及功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形来恢复。体疗和整形来恢复。4849烧伤治疗原则烧伤治疗原则 1.早期及时补液，迅速纠正低血容量休克，维持呼吸道通畅； 2.使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染； 3.尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源； 4.积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍； 5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。50现场急救 目的u迅速消除致伤原因，u脱离现场，u及时适当治疗，u尽可能减轻伤情 51现场急救、转送 (一)迅速去除致伤原因。 （
17、二）妥善保护创面。 （三）保持呼吸道通畅。 （四）其他救治措施：气管切开、建立静脉输液、安慰和鼓励病人，镇痛。 52入院后的初步处理入院后的初步处理轻重有别轻度烧伤度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。度以上烧伤需做创面清创术。度以上烧伤需做创面清创术。创面可用创面可用1 1：10001000苯扎溴铵或苯扎溴铵或1 1：20002000氯己定清洗，移除异物。氯己定清洗，移除异物。深度烧伤的水疱皮应予清除。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超
18、过创周包扎范围应超过创周5CM5CM。面、颈部、会阴部烧伤不适合包扎，则予暴露。面、颈部、会阴部烧伤不适合包扎，则予暴露。一般可不用抗生素。一般可不用抗生素。 53u简单了解受伤史 记录Bp、P、R、HR， 注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤 严重呼吸道烧伤需及早气管切开u立即建立静脉输液通道，开始输液u留置尿管，观察每小时尿量、比重、pH及有无Hb尿u清创，估算烧伤面积、深度，并绘图示意 对度环状焦痂应切开，以防影响呼吸及肢体血循环u按烧伤面积、深度制定第一个24h输液计划u广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法中重度烧伤54创面污染重或有深度烧伤者 n 应注射T.A.T 15003000u n 用抗生
19、素治疗55常见的并发症 （1）休克（低血容量性） （2）脓毒症 （3）肺部感染和急性呼吸衰竭 （4）急性肾功能衰竭 （5）应激性溃疡 （6）心功能下降56抗休克治疗抗休克治疗 1.补液公式液体总量=额外丧失量+生理需要量额外丧失量=烧伤面积体重kgRR=成人1.5ml/kg 儿童1.8ml/kg 婴儿2.0ml /kg 基础(生理)需水量:成人2000ml 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg烧伤面积： 仅指、烧伤，不计算。57 2.补液量第一个第一个24小时小时液体总量=额外丧失量 +生理需要量第二个第二个24小时小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算58 59补
20、液种类 额外丧失量部分：额外丧失量部分：晶胶比 ： 中、重度为2:1，特重度为1:1晶体液(saline ) :含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。 胶体液胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml) 基础需水量：用5%葡萄糖60补液注意事项补液注意事项伤后第一个伤后第一个24h补液总量的补液总量的1/2于伤后于伤后8h内输入内输入先晶体后胶体先晶体后胶体先盐后糖先盐后糖先快后慢先快后慢61调节输液量及速度的指标a.尿量:儿童 1ml/kg/h，成人：3050ml/hb.精神状况（mental
21、status)：燥动、口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。 d.脉搏（pulse）：成人120次/分，儿童140次/分，心跳有力。62e. 血压（blood pressure）:收缩压（systolic pressure90mmHg,脉压差20mmHgf.中心静脉压（CVP ,central venous pressure）:510cmH2O。g.呼吸平稳63抗休克治疗中并发症 输液不足: 休克加重 肾功能衰竭（renal failure） 输液过多： 肺水肿（pulmonary edema） 脑水肿（cerebral edema）64举例：某伤员，
22、男，体重举例：某伤员，男，体重60 公斤，烧伤面公斤，烧伤面积：积：5%， - 60 %，伤后第，伤后第 一个一个24小时如何补液？小时如何补液？65第一个第一个24h24h额外损失量：额外损失量：606060601.51.554005400生理需要量：生理需要量：20002000总量：总量：540054002000200074007400晶体晶体：540054000.50.527002700胶体：胶体：540054000.50.527002700伤后伤后8小时补液：小时补液：740074000.5=37000.5=3700第二个第二个24h24h额外损失量：额外损失量：540054000.5
23、0.527002700 胶体：胶体：270027000.50.513501350 晶体：晶体：270027000.50.513501350 总量：总量：2700+20002700+20004700470066烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克的延迟复苏病人补液：第一个24h补液量：成人每1% 、烧伤面积每kg体重补充胶体和电解质液各1.3ml，另加基础水分2000ml。入院后8h内输入一半，后16h补入另一半。第二个24h补液量： ：成人每1% 、烧伤面积每kg体重补充胶体和电解质液各0.5ml，另加基础水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算），于24h内均匀输入。67全身性感
24、染（systemic infection) : 全身感染的多发时机 a.伤后伤后2周左右，创面溶痂。周左右，创面溶痂。 b. 烧伤晚期：易致二重真菌感染烧伤晚期：易致二重真菌感染 c.伤后伤后48h72h68 全身性感染的临床表现全身性感染的临床表现: :1、T39体温骤升骤降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人140次/分7、创面：生长停滞，出血坏死斑69几种感染类型: 烧伤败血症（burn hematosepsis) 病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生， 全身严重感染中毒症状。 烧伤
25、创面脓毒血症（burn wound sepsis） 焦痂下组织细菌计数105个/克，感染有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。70全身性感染治疗全身性感染治疗: :重点创面处理, 辅助支持抗炎。1.纠正休克2.正确处理创面3.抗生素的应用和选择4.营养支持、纠正水电解质酸碱平衡失调 71抗炎性介质反应的研究抗炎性介质反应的研究炎症调节因子-抗体，抑制物和受体拮抗剂72创面处理原则: 1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。 2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。 73 创面初期处理方法：1.浅度烧伤（superficial degree burn)：防止和减轻感染 ,尽量保存残留上皮组织，促
26、进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semi-exposure)等 。 2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。74 创面初期处理重要方法： 清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行。751.包扎疗法包扎疗法(dressing) ：适应症：适应症： A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理后的度创面。 B、切削痂后的创面、溶痂
27、后的肉芽创面。 C、植皮后的创面。2.2.暴露疗法暴露疗法(exposure) (exposure) ：适应症：适应症： A、位于头面、颈、 会阴不便包扎部位创面。 B、度烧伤创面。 C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重或已发生感染创面。76 2.手术疗法: 切痂植皮:切痂(escharectomy) 削痂植皮:削痂(tangential excision)77 削痂和切痂：深或创面。 植皮： a.自体皮移植（autogenous skin grafting）: 刃厚皮片（epidermal skin graft）、 中厚皮片（intermediate split thickness skin graft） 全厚皮片（full thickness skin graft） b.异体皮移植（skin allo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（micro-skin). c. 异种皮移植（Xenograft of skin)。78 生物敷料(Biologic Dressings): 丝素海绵 壳聚糖胶原79防治瘢痕形成的研究防治瘢痕形成的研究TGF/SMADFasCTGF
