1、第二章第二章 贫血（贫血（Anemia）1. 掌握贫血的基本概念、临床表现、主要掌握贫血的基本概念、临床表现、主要实验室检查对贫血诊断的意义。实验室检查对贫血诊断的意义。2. 掌握贫血诊断步骤和方法、病因诊断掌握贫血诊断步骤和方法、病因诊断的重要意义、治疗原则。的重要意义、治疗原则。3. 熟悉贫血的病因和发病机制，分类。熟悉贫血的病因和发病机制，分类。血红蛋白血红蛋白红细胞比容红细胞比容 红细胞计数红细胞计数低于同性别、同年龄、同地区正低于同性别、同年龄、同地区正常值下限常值下限血液稀释血液稀释、浓缩时易致误诊、浓缩时易致误诊 贫血是一综合征贫血是一综合征,不是一种不是一种疾病疾病一一 定义：
2、是指外周血红细胞容量的减少，即低于定义：是指外周血红细胞容量的减少，即低于正常正常范围下限范围下限,不能运输足够的氧至组织而产生的不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以综合征。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以Hb、RBC、 HCT低于同性别、同年龄和同地区的低于同性别、同年龄和同地区的正常人的最低值。正常人的最低值。需要强调的是在上述三个指标中以需要强调的是在上述三个指标中以Hb判断贫血最判断贫血最为准确。为准确。我国我国贫血贫血的判断标准（海平面地区）：的判断标准（海平面地区）：成年男性：成年男性：Hb120g/L成年女性（非妊娠）：成年女性（非妊娠）
3、： Hb110g/L妊妇：妊妇：Hb100g/L1972年年WHO制定的诊断标准（海平面地制定的诊断标准（海平面地区，血红蛋白低于以下水平为贫血：区，血红蛋白低于以下水平为贫血：6个月到个月到6岁儿童岁儿童Hb110g/L614岁儿童岁儿童Hb110g/L成年男性成年男性Hb130g/L成年女性成年女性Hb120g/L妊妇妊妇Hb110g/L说明几个问题说明几个问题1 血液稀释：妊娠、低蛋白血症、充血性心血液稀释：妊娠、低蛋白血症、充血性心衰、肾炎、脾大和巨球蛋白血症时血浆容量衰、肾炎、脾大和巨球蛋白血症时血浆容量增加，此时，即使红细胞容量正常，血红蛋增加，此时，即使红细胞容量正常，血红蛋白也
4、会降低；易误诊。白也会降低；易误诊。2 血液浓缩：脱水、失血血液浓缩：脱水、失血二二 贫血的分类贫血的分类贫血的分类方法有：贫血的分类方法有：按贫血进展的速度分为：急性和慢性；按贫血进展的速度分为：急性和慢性；按形态学可分为：正常细胞性、小细胞按形态学可分为：正常细胞性、小细胞 低色素性和大细胞性低色素性和大细胞性按按Hb 蛋白的浓度可分为：轻、中、重和蛋白的浓度可分为：轻、中、重和 极重度贫血极重度贫血按骨髓增生度分为：增生性和增生不良按骨髓增生度分为：增生性和增生不良 性贫血性贫血按病因和发病机制进行分类更能反映贫按病因和发病机制进行分类更能反映贫血得本质：血得本质：（一）按红细胞形态学特
5、点分类（一）按红细胞形态学特点分类 类型类型 MCV（fl） MCH（pg） MCHC（%） 常见疾病常见疾病 大细胞贫血大细胞贫血 100 32 3235 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血,MDS正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80100 2732 3235 AA，溶血，溶血， 急性失血急性失血小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血 80 27 32 缺铁性贫血，缺铁性贫血， 海洋性贫血、海洋性贫血、 铁粒幼贫血铁粒幼贫血 （二）按贫血的严重度划分标准（二）按贫血的严重度划分标准HGBg /L 30 3050 6090 90严重程度严重程度 极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度轻度 （三）按骨髓增生度分（
6、三）按骨髓增生度分骨髓增生分类骨髓增生分类 相关疾病相关疾病增生增生不良贫血不良贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血增生性贫血增生性贫血 除再生障碍性贫除再生障碍性贫 血以外的贫血血以外的贫血（四）按病因和发病机制分类（四）按病因和发病机制分类1 红细胞生成减少性贫血：红细胞生成减少性贫血：红细胞的生成主要取决于：造血细胞、造血红细胞的生成主要取决于：造血细胞、造血调节和造血原料。调节和造血原料。造血细胞：多能干造血细胞、髓系干祖造血细胞：多能干造血细胞、髓系干祖 细胞和各期红细胞；细胞和各期红细胞；造血调节：造血细胞调节因子和细胞调造血调节：造血细胞调节因子和细胞调 节；节；造血原料：蛋白质、
7、维生素和微量元素等造血原料：蛋白质、维生素和微量元素等（1）造血干祖细胞增殖及分化障碍）造血干祖细胞增殖及分化障碍AA PRCA：是指骨髓红系造血干细胞受到不：是指骨髓红系造血干细胞受到不同的病理因子影响发生改变同的病理因子影响发生改变 进而引起单纯进而引起单纯红细胞减少性贫血。红细胞减少性贫血。 依病因可分为：先天性和后天性两大类依病因可分为：先天性和后天性两大类 先天性先天性PRCA即即Diamond-Blackfan综合综合征，系遗传所致。征，系遗传所致。后天性：后天性： 原发性：部分原发性原发性：部分原发性PACR患者血清中患者血清中 有自身有自身EPO或幼红细胞抗体；或幼红细胞抗体；
8、 继发性：药物相关型、感染型（细菌或继发性：药物相关型、感染型（细菌或 病毒等病毒等)、自身免疫病相关型、自身免疫病相关型、淋巴增殖疾病相关型、部分髓系恶性克淋巴增殖疾病相关型、部分髓系恶性克隆性疾病相关型和急性再生障碍危象型。隆性疾病相关型和急性再生障碍危象型。PRCA又根据疾病进程和患者年龄分为：又根据疾病进程和患者年龄分为： 急性型；急性型；慢性幼儿型（先天性）；慢性幼儿型（先天性）；慢性成人型慢性成人型:根据血清中有无幼红细胞抗根据血清中有无幼红细胞抗体、体、EPO抗体，以及是否发生白血病前抗体，以及是否发生白血病前期或慢性淋巴细胞白血病再分为期或慢性淋巴细胞白血病再分为、亚型亚型先天
9、性红细胞生成异常性贫血（先天性红细胞生成异常性贫血（CDA)： 是一类遗传性红系干祖细胞良性克是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式可分为：常染色体隐性遗根据遗传方式可分为：常染色体隐性遗 传型和显性遗传传型和显性遗传 型。型。造血系统恶性克隆型疾病：造血系统恶性克隆型疾病：包括：包括：MDS、各类造血系统肿瘤性疾病，、各类造血系统肿瘤性疾病，这类疾病由于多能造血干细胞或髓系干这类疾病由于多能造血干细胞或髓系干祖细胞发生了质的异常、高增生、低分祖细胞发生了质的异常、高增生、低
10、分化，甚至造血调节也受影响，从而使正化，甚至造血调节也受影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。常成熟红细胞减少而发生贫血。（2）造血调节异常所致贫血）造血调节异常所致贫血骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓基质细胞受损所致贫血： 骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移和各种感染或非感染性骨髓炎骨髓转移和各种感染或非感染性骨髓炎均可损伤骨髓基质细胞及造血微环境或均可损伤骨髓基质细胞及造血微环境或造血干细胞而影响血细胞生成，导致贫造血干细胞而影响血细胞生成，导致贫血血淋巴细胞功能亢进所致贫血：淋巴细胞功
11、能亢进所致贫血：T细胞功能亢进可通过细胞毒性细胞功能亢进可通过细胞毒性T细胞直细胞直接杀伤（穿孔素），或（和）接杀伤（穿孔素），或（和）T细胞因子细胞因子介导造血细胞凋亡而发生造血功能衰竭介导造血细胞凋亡而发生造血功能衰竭（AA).B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制造血细胞导致造血体，进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭（免疫相关性全血细胞减少）功能衰竭（免疫相关性全血细胞减少）造血调节因子水平异常所致贫血：造血调节因子水平异常所致贫血：干细胞因子干细胞因子(SCF),白介素白介素(IL).GM-CSF,G-CSF,EPO,TPO,血小板
12、生长因子血小板生长因子(TGF),肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子(TNF),干扰素干扰素(IFN)、炎症因、炎症因子等均有正负调控造血作用子等均有正负调控造血作用, 肾功能不全、垂体或甲状腺功能低下、肾功能不全、垂体或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生肝病等均可因产生EPO不足而导致贫血。不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的产生较多的TNF、IFN、炎症因子等造血、炎症因子等造血负调控因子，导致贫血，如慢性病贫血负调控因子，导致贫血，如慢性病贫血就属此类。就属此类。(4)造血细胞凋亡亢进所致贫血造血细胞凋亡亢进所致贫血 PNH ：异常造血克隆扩
13、增；：异常造血克隆扩增；T细胞介导的细胞介导的正常造血细胞凋亡。正常造血细胞凋亡。 AA：髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。：髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。（3）造血原料不足或利用障碍所致贫血）造血原料不足或利用障碍所致贫血叶酸或维生素叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍：缺乏或利用障碍： 巨幼细胞性贫血。巨幼细胞性贫血。缺铁或铁利用障碍：缺铁或铁利用障碍： 缺铁性贫血。缺铁性贫血。2 红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血3 失血性贫血：失血性贫血：按病程分：急性和慢性按病程分：急性和慢性按病因分：按病因分： 出凝血性疾病出凝血性疾病 非出凝血性疾病非出凝血性疾病 临床
14、表现临床表现其临床表现的轻重取决于以下几个方面：其临床表现的轻重取决于以下几个方面：（1）贫血的病因；）贫血的病因；（2）贫血导致血液携氧能力下降程度；）贫血导致血液携氧能力下降程度；（3）贫血时血容量下降程度；）贫血时血容量下降程度；（4） 发生贫血的速度；发生贫血的速度；（5）机体对贫血的代偿能力和耐受能力。）机体对贫血的代偿能力和耐受能力。1 一般表现：疲乏、困倦、软弱无力是贫一般表现：疲乏、困倦、软弱无力是贫血病人最常见和最早的症状。血病人最常见和最早的症状。2 心血管系统：活动后感心慌、气短为心血管系统：活动后感心慌、气短为贫血病贫血病 人最突出的症状。人最突出的症状。3 皮肤、粘膜
15、苍白是贫血病人最突出的皮肤、粘膜苍白是贫血病人最突出的体征。体征。4 神经系统的表现。神经系统的表现。5.呼吸系统呼吸系统6.消化系统消化系统7.泌尿系统泌尿系统8.内分泌系统内分泌系统9.生殖系统生殖系统10.免疫系统免疫系统11.血液系统血液系统四四 诊断诊断（一）病史：（一）病史：贫血的诊断包括贫血的程度、类型和病贫血的诊断包括贫血的程度、类型和病因，其中最为重要的是病因诊断。因，其中最为重要的是病因诊断。 1 贫血发生的时间贫血发生的时间 、程度和贫血的症状；、程度和贫血的症状； 2 女性病人月经生育史、营养女性病人月经生育史、营养 3 化学毒物接触史；化学毒物接触史； 4 家族史家族
16、史 5 有无慢性疾病史：如慢性炎症、肝肾疾有无慢性疾病史：如慢性炎症、肝肾疾病等。病等。（二）体格检查（二）体格检查主要了解以下内容：主要了解以下内容：1 贫血对各系统的影响：皮肤、粘膜苍白贫血对各系统的影响：皮肤、粘膜苍白 的程度；的程度； 心率和呼吸的改变；心率和呼吸的改变；2贫血伴随表现：溶血、出血、浸润、感染、贫血伴随表现：溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫营养不良、自身免疫（三）贫血实验室检查（三）贫血实验室检查血常规、血小板计数血常规、血小板计数网织红细胞：反映骨髓造血功网织红细胞：反映骨髓造血功能能骨髓象骨髓象+骨髓活检骨髓活检贫血发病机制检查：如铁代谢贫血发病机制检查：
17、如铁代谢各项指标的检查，血清叶酸和各项指标的检查，血清叶酸和VitB12水平的测定等。水平的测定等。 1、血常规：、血常规：Hb、RBC、HCTMCV、MCH、MCHC贫血的类型贫血的类型（1）小细胞低色素贫血）小细胞低色素贫血 血清铁、铁蛋血清铁、铁蛋白、白、TIBC 及及RBC内游离原卟啉：确定缺内游离原卟啉：确定缺铁性贫血铁性贫血否定缺铁性贫血：进一步在作否定缺铁性贫血：进一步在作Hb电泳及电泳及碱变性试验：可确定是否为地中海贫血碱变性试验：可确定是否为地中海贫血（珠蛋白生成障碍）或是铁粒幼红细胞（珠蛋白生成障碍）或是铁粒幼红细胞性贫血（血红蛋白合成障碍）性贫血（血红蛋白合成障碍）（2）
18、大细胞贫血）大细胞贫血血清叶酸或血清叶酸或B12测定：测定： 确定为叶酸或确定为叶酸或B12缺乏：摄取不足缺乏：摄取不足 吸收障碍吸收障碍 抗代谢药物抗代谢药物3正常细胞贫血正常细胞贫血Ret、骨髓细胞学检、骨髓细胞学检查查 AARet降低、骨髓增生低下降低、骨髓增生低下 溶血性贫血溶血性贫血Ret增高、骨髓增生明增高、骨髓增生明显活跃显活跃2 外周血片：主要观察外周红细胞的形态外周血片：主要观察外周红细胞的形态（1）红细胞大小不等、中心浅染区扩）红细胞大小不等、中心浅染区扩 缺铁性贫血、铁粒幼贫血及海洋性缺铁性贫血、铁粒幼贫血及海洋性 贫血贫血（2）球形红细胞增多）球形红细胞增多（3）红细胞
19、嗜碱性点彩）红细胞嗜碱性点彩铅中毒、汞、铅中毒、汞、 砷及锌等重金属中毒砷及锌等重金属中毒（4）镰状细胞）镰状细胞镰形细胞性贫血镰形细胞性贫血（5）靶形红细胞靶形红细胞海洋性贫血海洋性贫血（6）泪滴形红细胞泪滴形红细胞骨髓纤维化骨髓纤维化（7）缗钱状红细胞缗钱状红细胞多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（8）破碎红细胞破碎红细胞溶血溶血（三）（三）Ret计数计数1 了解红细胞生成情况；了解红细胞生成情况；2 贫血早期疗效的评价的指标；贫血早期疗效的评价的指标；（四）骨髓检查（四）骨髓检查1 骨髓细胞涂片分类：骨髓细胞涂片分类： 可以反映可以反映:骨髓增生度、细胞成分、比骨髓增生度、细胞成分、比 例和形态变
20、化；例和形态变化；2 骨髓活检：反映骨髓造血组织结构、骨髓活检：反映骨髓造血组织结构、 增生程度、细胞成分和细胞形态增生程度、细胞成分和细胞形态（五）病因学检查（五）病因学检查1 HamPNH2 CoombsAIHA3 G6PD测定测定G6PD缺乏缺乏4 血清叶酸和血清叶酸和VitB12 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血5 血清铁测定血清铁测定缺铁性贫血等。缺铁性贫血等。6骨髓细胞染色体骨髓细胞染色体,基因等检查基因等检查.治疗治疗 1 病因治疗：最为重要的治疗如病因治疗：最为重要的治疗如:IDA,巨幼贫巨幼贫等等.2 对症治疗对症治疗（1）输血）输血(去铁治疗去铁治疗)（2）药物治疗）药物治疗:根据相应疾病给予相应的根据相应疾病给予相应的 药物药物:AIHA3 细胞因子的应用：细胞因子的应用：EPO4 切脾：遗传性球形红细胞增多症首选。切脾：遗传性球形红细胞增多症首选。5干细胞移植等干细胞移植等.
