1、抗心律失常药antiarrhythmic drugsKey points1.了解心律失常发生的心肌电生理学特点。了解心律失常发生的心肌电生理学特点。2.掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学基础；基础；3.掌握药物的分类、主要适应症和应用时掌握药物的分类、主要适应症和应用时注意的问题。注意的问题。正常心律：正常心律：心律失常由于由于冲动起源、冲动传导冲动起源、冲动传导异常所致的心跳异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。 分型：分型：缓慢型心律失常缓慢型心律失常 快速型心律失常快速型心律失常 缓慢型心律失常缓慢型
2、心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 各种传导阻滞各种传导阻滞 治疗以治疗以M受体阻断药和受体阻断药和受体激动药受体激动药 快速型心律失常快速型心律失常 本章主要介绍的内容本章主要介绍的内容 窦性心动过速窦性心动过速 早搏早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速 心房扑动和颤动心房扑动和颤动 心律失常发病和治疗心律失常发病和治疗第第1 1节节 心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础Myocardial electrophysiological basis 按动作电位特征可分为两大类：按动作电位特征可分为两大类： 心房肌心房肌 快反应细胞快反应细胞 心室肌心室肌 浦肯野细胞浦肯野细胞 慢反应细胞慢反应
3、细胞 窦房结窦房结 房室结房室结膜电位大，膜电位大， 除极速度除极速度快，振幅大，钠电流快，振幅大，钠电流介导介导膜电位小，除极速度膜电位小，除极速度慢，振幅小，慢，振幅小，L- L-型钙型钙电流介导除极电流介导除极兴奋性兴奋性自律性自律性传导性传导性静静 息息 电电 位位 水水 平平阈阈 电电 位位 水水 平平引起引起0期去极化的离子通道性状期去极化的离子通道性状4期自动除极的速度期自动除极的速度最大舒张电位的水平最大舒张电位的水平阈电位水平阈电位水平结构因素结构因素生理因素生理因素动作电位动作电位0期除极速度和幅度期除极速度和幅度邻近部位膜的兴奋性邻近部位膜的兴奋性电生理电生理 特性特性膜
4、反应性和传导速度膜反应性和传导速度膜反应性：膜反应性：指膜电位水平和指膜电位水平和0相上升最大速率之相上升最大速率之 间的关系。间的关系。膜反应性膜反应性膜电位膜电位0相上升相上升速度速度幅度幅度高高大大快快高高低低小小慢慢低低有效不应期有效不应期l从开始除极至膜电位恢复到从开始除极至膜电位恢复到 60到到-50mv的时间的时间l在在ERP中，中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位细胞对刺激不产生可扩布的动作电位l反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短时间最短时间lEPR，心肌不起反应的时间，心肌不起反应的时间，产生快速型心律，产生快速型心律失常
5、的机会失常的机会 冲动形成障碍冲动形成障碍自律性增高自律性增高：自律细胞自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时或更小时后除极和触发活动后除极和触发活动 冲动传导障碍冲动传导障碍单纯性传导障碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与（与ERP长短不一或传导递减有关）长短不一或传导递减有关）折返激动折返激动（reentry)l后除极后除极: : 继继0相除极后所发生的除极。相除极后所发生的除极。 特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳
6、定，易引特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为起异常冲动发放，称为“triggered activity”。早后除极早后除极: 发生在发生在2或或3相，相，Ca2+内流增多内流增多引起引起迟后除极迟后除极: 发生在发生在4相，胞内相，胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流内流引起引起。Reentryl指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。l形成折返的条件：形成折返的条件：o必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径o回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质回路中的一部分必须具
7、有单向阻滞的性质o从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长的不应期为长l折返激动折返激动可发生在心脏的任何部位，大部分可发生在心脏的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。心律失常都可能由于折返激动而引起。单个单个折返折返早搏；早搏；连续折返连续折返心动过速、扑动；心动过速、扑动；多个微型折返多个微型折返颤动。颤动。l凡能消除凡能消除单向传导阻滞单向传导阻滞（改善传导）或使其（改善传导）或使其变为变为双向传导阻滞双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延（加强传导抑制）以及延长长ERP的药物均可消除折返，具有的药物均可消除折返，具有抗心
8、律失抗心律失常作用常作用第第2 2节节 抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制及分类及分类一、抗心律失常药的基本作用机制降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极消除折返消除折返降低动作电位降低动作电位4相斜率相斜率提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值增加最大复极电位增加最大复极电位减少迟后除极：减少迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药钠通道、钙通道阻滞药减少早后除极：减少早后除极：缩短缩短APD的药物的药物改变传导性改变传导性延长延长ERP延长动作电位时程延长动作电位时程相对延长相对延长ERP绝对延长绝对延长ERPERP均一化均一化加快传导，取消单向阻滞加快传导，取消单向阻滞减
9、慢传导，变单向阻滞为双向减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞阻滞降低相斜率降低相斜率提高阈电位提高阈电位增大最大舒张电位增大最大舒张电位延长动作电位时程延长动作电位时程降低自律性的降低自律性的四种方式四种方式二、二、Classifications of antiarrhythmic agentslI类：类：Na+通道阻滞药通道阻滞药Ia：适度适度阻滞阻滞Na+通道，通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺奎尼丁、普鲁卡因酰胺等等Ib：轻度轻度阻滞阻滞Na+通道，通道，利多卡因、苯妥因钠利多卡因、苯妥因钠Ic：重度重度阻滞阻滞Na+通道，通道，普鲁帕酮、氟尼卡普鲁帕酮、氟尼卡lII类：类： -肾上腺素受体阻断药，肾
10、上腺素受体阻断药，普奈洛尔普奈洛尔等等lIII类：选择性延长复极过程的药：类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮胺碘酮lIV类：类：Ca2+拮抗药，拮抗药，维拉帕米维拉帕米等等l其他其他类：类：腺苷腺苷常用抗心律失常药常用抗心律失常药a类类 Quinidine (奎尼丁奎尼丁) )Actions 适度阻滞钠通道，不同程度抑制适度阻滞钠通道，不同程度抑制K+、Ca2+通通透性，减慢传导，延长复极和透性，减慢传导，延长复极和ERP 。 降低自律性降低自律性：减少减少4相相Na+内流；对异位节律作用强。内流；对异位节律作用强。减慢传导速度减慢传导速度：降低降低0相最大速率和膜反应性；相最大速率和膜反应性
11、； 使使P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽。波增宽。延长不应期延长不应期：减少减少K+外流；外流；延长延长Q-T间期间期对植物神经的影响对植物神经的影响：阻断阻断 受体；抗胆碱作用受体；抗胆碱作用奎尼丁对心室肌动奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图作电位、单极电图（中）及（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常情况为正常情况-为给奎尼丁后为给奎尼丁后情况情况Clinical uses特点特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。不良反应多，限制了其应用。Therapeutic applicability 心房颤动
12、和扑动心房颤动和扑动 (转复和预防转复和预防) 室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速 (转复和预防转复和预防) 频发室上性和室性早搏频发室上性和室性早搏 (治疗治疗)Adverse reactions胃肠道胃肠道: 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应金鸡纳反应：胃肠道反应胃肠道反应+CNS症状症状(耳鸣、视听力耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应过敏反应：血管神经性水肿、血小板血管神经性水肿、血小板 等等心血管反应心血管反应：低血压、心衰、心律失常等低血压、心衰、心律失常等奎尼丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现意识偶
13、见，严重；病人出现意识 丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡收缩压明显下降（收缩压明显下降（ 12kPa）、心率减慢（）、心率减慢（ 60bpm）、）、QRS时限延长时限延长25% - 50%，均宜停药观察。，均宜停药观察。用本药复律时用本药复律时病人必须住院病人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用阻滞和妊娠患者禁用药物相互作用：与药物相互作用：与药酶诱导剂药酶诱导剂合用时可加速其代谢；合用时可加速其代谢；与与地高辛地高辛合用时应减少合用时应减少地高辛地高
14、辛的用量；与的用量；与普萘洛尔、普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量。合用时应减少本药的用量。普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）l是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物l对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室室性心律失常性心律失常的作用优于奎尼丁的作用优于奎尼丁普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）l药理作用药理作用 对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或显阻滞胆碱或-受体作用受体作用1.自律性自律性2.传导性传导性3.APD和
15、和ERP普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）l临床应用临床应用 室性早搏和室性心动过速、心房颤动、心室性早搏和室性心动过速、心房颤动、心房扑动房扑动 l不良反应不良反应 胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应 长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状 b类类b：轻度抑制钠内流轻度抑制钠内流：降低：降低0相上升最大速相上升最大速 率，减慢传导速度，抑制率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，相钠内流， 降低自律性降低自律性 促钾外流：促钾外流：缩短复极过程，缩短缩短复极过程，缩短APD 代表药物：代表药物：利多卡因利多卡因、苯妥英钠苯
16、妥英钠利多卡因（利多卡因（lidocaine） 利多卡因利多卡因是常用的局部麻醉药。首关消除是常用的局部麻醉药。首关消除明显，肠道外用药。静注持续时间短，一般用明显，肠道外用药。静注持续时间短，一般用静脉滴注。静脉滴注。静脉给药静脉给药是安全、速效和高效的防是安全、速效和高效的防治急性治急性室性室性快速性心律失常快速性心律失常 的药物的药物 LidocaineActionso降低自律性降低自律性：蒲氏纤维蒲氏纤维o减慢或加速传导减慢或加速传导 治疗量当胞外治疗量当胞外K+较高时较高时减慢传导；减慢传导；对血对血K+降低或受损而部分除极的心肌，降低或受损而部分除极的心肌，因促因促K+外流使蒲氏纤
17、维超极化外流使蒲氏纤维超极化加速加速传导传导o相对延长相对延长ERP：lClinical uses 窄谱，窄谱，用于用于室性心律失常室性心律失常，如急性心梗患者的室，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可早、室速及室颤，可作为首选药作为首选药；此外对各种器；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。lAdverse reactions 发生率为发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统，多在静注时发生，主要有神经系统症状。症状。Phenytoin sodium lActions :与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所与利多卡因相似，且可直接抑制
18、洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。酶。lUses : 用于用于室性心律失常室性心律失常，尤其是，尤其是洋地黄中毒洋地黄中毒所致的更所致的更为有效（为有效（首选药首选药）；对其它原因引发的室性心律失常也）；对其它原因引发的室性心律失常也有效。有效。lAdverse reactions ：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。其他见第以及室颤、低血压等。其他见第15章章美西律（美西律（mexiletinemexiletine）特点：可口服，特点：可口服，F=90%
19、, tF=90%, t1/21/2为为12h12h药理作用药理作用 作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似临床作用临床作用 室性心律失常室性心律失常, ,特别是心梗后急性室特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持性心律失常，常用于维持利多卡因利多卡因的疗效的疗效。cc类类 普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone，心律平心律平) )l与与普萘洛尔普萘洛尔化学结构相似，具有弱的化学结构相似，具有弱的受体拮抗作用和受体拮抗作用和钙通道阻断作用钙通道阻断作用l重度阻滞重度阻滞Na+通道，能明显通道，能明显降低降低0相上升最大速率而相上升最大速率而减慢减慢传导速度。传导速度。l抑制抑制4相相Na+内流
20、而内流而降低自律性降低自律性l广谱广谱，对室上性和室性心律失常均有效，对室上性和室性心律失常均有效l有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。心律失常药使用。类类 -受体拮抗剂受体拮抗剂 Propranolol, , 普奈洛尔普奈洛尔( (心得安心得安) ) lActions （阻断阻断1受体、受体、Na+通道通道）降低自律性：窦房结、房室结降低自律性：窦房结、房室结减慢传导速度：较大剂量膜稳定作用，减慢减慢传导速度：较大剂量膜稳定作用，减慢0相上升最大速率。相上升最大速率。对房室结对房室结ERP有明显延长作用有明显延长作用
21、lUses室上性心律失常室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）；也用于焦虑或甲亢等引发的窦速与强心苷合用）；也用于焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）（首选）。室性心律失常室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率梗所致室性心律失常，死亡率25%类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 Amiodarone 胺碘酮胺碘酮( (乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮) )l Actions：阻滞阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断通道，阻断 和和 受受体作用。体作用。降低自律
22、性：降低自律性：窦房结、蒲氏纤维；阻滞窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+、Ca 2+通道，阻通道，阻断断 受体。受体。减慢传导速度减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结；阻滞蒲氏纤维、房室结；阻滞Na+、Ca 2+通道。通道。显著延长显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞K+及失活态及失活态Na+通道。通道。l Uses 广谱广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常、作用强，可用于室上性及室性心律失常阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律性心律室性心律失常：早搏、室速室性心律失常：早搏、室速l Adverse
23、reactions 甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下 肺间质纤维化：肺间质纤维化：0.5-1.5%, 预后严重。预后严重。 角膜黄色微粒沉淀角膜黄色微粒沉淀 皮肤对光敏感皮肤对光敏感 心律失常：心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞等。窦性心动过缓、房室传导阻滞等。索他洛尔索他洛尔 （sotalol） 阻断阻断受体，阻滞钾通道，无首过消除，用于严重室受体，阻滞钾通道，无首过消除，用于严重室性心律失常。性心律失常。 多非利特多非利特 （dofeitilide） 钾通道阻滞药，房颤、房扑复律后的维持，可致心钾通道阻滞药，房颤、房扑复律后的维持，可致心律失常。律失常。 类类 钙通道阻滞剂钙通道
24、阻滞剂Verapamil 维拉帕米维拉帕米l Actions自律性、自律性、后除极及触发活动后除极及触发活动：窦房结、房室结：窦房结、房室结减慢传导减慢传导：窦房结、房室结：窦房结、房室结延长有效不应期延长有效不应期l Uses对阵发性室上速效好而快对阵发性室上速效好而快（首选药）（首选药）对房扑和房颤可减慢心室率对房扑和房颤可减慢心室率对大部分室性心律失常无效对大部分室性心律失常无效其他类：其他类：Adenosine 腺苷腺苷lActions降低自律性降低自律性：与其受体与其受体A结合后激活与结合后激活与G蛋白偶联的钾蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化通道，促进钾外流，超极化心房，窦房结，
25、房室结心房，窦房结，房室结减慢传导和延长减慢传导和延长ERP抑制早后和晚后除极抑制早后和晚后除极扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用l Uses 阵发性室上速，包括阵发性室上速，包括WPW综合征综合征l Adverse reactions 极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等
26、心律失常 Problems caused by antiarrhymics 现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常 机制与心律失常机制相同机制与心律失常机制相同 Ic类抗心律失常药易于引起严重的心律失常类抗心律失常药易于引起严重的心律失常其次为某些其次为某些III类抗心律失常药也可致心律失常类抗心律失常药也可致心律失常 LQTs（遗传性和药物性）的存在易于导致心律失常（遗传性和药物性）的存在易于导致心律失常 降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体降低抗心律
27、失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等化给药，掌握指征，避免滥用等J 小结小结广谱（房性，室性心律失常）广谱（房性，室性心律失常） IA 类：类： 奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性） IC类：其他药无效的危重病例类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常类：房性，室性心律失常窄谱窄谱 （室性心律失常）（室性心律失常） IB类类 室上性心律失常室上性心律失常(房颤，房扑房颤，房扑, 室上性心动过速室上性心动过速) II 类及类及IV类类1、窦性心动过速：、窦性心动过速：受体阻断药（普萘洛尔）、维拉帕米受体阻断药（普萘洛尔）、维
28、拉帕米 2、房性早搏：普萘洛尔、维拉帕米。、房性早搏：普萘洛尔、维拉帕米。 3、阵发性室上心动过速：维拉帕米、普萘洛尔、奎尼丁、阵发性室上心动过速：维拉帕米、普萘洛尔、奎尼丁 4、心房扑动和颤动：、心房扑动和颤动：（1）转律：奎尼丁（宜先给强心甙）或加普萘洛尔。）转律：奎尼丁（宜先给强心甙）或加普萘洛尔。（2）控制心室频率：强心甙或加维拉帕米或普萘洛尔。）控制心室频率：强心甙或加维拉帕米或普萘洛尔。 5、室性早搏；普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗、室性早搏；普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞时宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。塞时宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。 6、阵发性室性心动过速、室颤：利多卡因、普鲁卡因胺、阵发性室性心动过速、室颤：利多卡因、普鲁卡因胺 l抗心律药很复杂，心电生理统率它。抗心律药很复杂，心电生理统率它。l三种离子钾钠钙，四类药物好分家。三种离子钾钠钙，四类药物好分家。 l降低自律消折返，失常原理两句话。降低自律消折返，失常原理两句话。l缓慢失常阿托品，室律不齐缓慢失常阿托品，室律不齐“利卡因利卡因”。 l房颤房扑地高辛，心甙中毒苯妥英。房颤房扑地高辛，心甙中毒苯妥英。lR阻断室上性，阻钙内流异搏定。阻断室上性，阻钙内流异搏定。 l “房室交界房室交界”它能正，胺碘酮，效全能。它能正，胺碘酮，效全能。
