1、第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器结核第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器结核第一节 盆腔炎性疾病pelvic inflammatory disease,PID盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）、盆腔腹膜炎。以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、无性生活和绝经后妇女很少发生。女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能病原体外源性病原体外源性病原体 主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟
2、菌。其他有支原体。内内源性病原体源性病原体 来自原寄居阴道的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌。多数为混合感染。厌氧菌感染的特点是：容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。7080%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。 感染途径1.沿生殖道黏膜上行蔓延 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、葡萄球菌常沿次途径传播。2.经淋巴系统蔓延 是产褥感染、流产后感染以及放置宫内节育器后感染的主要感染途径。链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径蔓延。 3.经血循环传播 为结核菌感染的主要途径。 4.直接蔓延 如阑尾炎可引起右输卵管炎。高危因素1.年龄2.性活动3.下生殖道感染
3、4.子宫腔内手术操作后感染5.性卫生不良6.邻近器官炎症直接蔓延7.盆腔炎性疾病再次急性发作病理及发病机制1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔结缔组织炎5.败血症及脓毒血症6.肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）临床表现常见症状：下腹痛、阴道分泌物增多。甚至于高热、寒战、头痛、食欲不振。月经期发病可有经量增多、经期延长。消化道症状、膀胱刺激症状。腹泻、里急后重感和排便困难等。如同时伴有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。 临床表现体征：妇检发现宫颈举痛、宫体压痛、附件区压痛。严重者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹膜
4、刺激症；盆腔检查阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血水肿，宫口流脓，穹窿触痛；宫体增大，压痛，活动受限；双附近件压痛或包块。诊断根据病史、症状、体征及实验室检查可作出初步诊断。临床诊断准确性不高。盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准2010年）最低标准 宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。附加标准附加标准 体温超过38.3（口表）；宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；阴道分泌物湿片出血大量白细胞；红细胞沉降率；C-反应蛋白；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。特异标准 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发
5、现盆腔炎性疾病征象。腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。 但对轻度输卵管炎诊断准确性较低，对单独存在的子宫内膜炎无诊断价值。 在做出盆腔炎性疾病的诊断后，需进一步明确病原体。取感染部位分泌物做细菌培养或PCR明确病原体。鉴别诊断应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿扭转或破裂等急症相鉴别。治疗主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。 在盆腔炎诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。治疗1.支持治疗2.抗生素治疗 选用广谱抗生素以及联合用药 头霉素类或头孢霉素类+克林霉素或甲硝唑 克林霉素+
6、氨基糖苷类 青霉素类+四环素类 喹诺酮类+甲硝唑 3.3.手术治疗：手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。 手术指征药物治疗无效 (48-72hr)脓肿持续存在 (2-3w）脓肿破裂 突然腹痛加剧、寒战、高热、恶心、呕吐腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗同时行剖腹探查。手术原则以切除病灶为主。治疗4.中药治疗 主要为活血化瘀，清热解毒药物。 性伴侣的治疗对出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。如果最后一次性交发生在6月前，则应对最后的性伴侣进行检查、治疗。随访对于抗生素治疗的患者，应72小时内随诊，明确临床情况有无改善。
7、对于沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染者，可在治疗后4-6周复查病原体。盆腔炎性疾病后遗症若盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊断或治疗，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID），既往称慢性盆腔炎。主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生、及瘢痕形成。输卵管阻塞、输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；盆腔结缔组织增生、变厚，子宫固定。 临床表现不孕异位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎性疾病反复发作妇科检查输卵管病变：子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有轻压痛； 输卵管积水或积脓：子宫一侧或两侧触及囊性肿物，活动受限； 盆腔结缔组织病变：子宫后倾固定，一侧或两侧
8、增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛治疗针对不同情况选择治疗方案输卵管积水者需行手术治疗。预防注意性生活卫生，减少STD。及时治疗下生殖道感染。公共卫生教育。严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。及时治疗盆腔炎性疾病，预防后遗症发生。病例患者 ，女性，26岁 ，已婚。产后8月余，上环后下腹痛伴白带增多4个月，加重1日 4月前行上环术，上环后出现间断下腹坠痛，白带增多。1日前下腹剧痛，伴发热，体温39.1B超提示：左附件包块及盆腔积液，后穹隆穿刺抽出黄色脓液20ml，急诊入院.入院查体：T38.7，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，体位受限，不能
9、平卧，心肺无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音妇科检查：阴道：畅，有陈旧性血迹 子宫：前位，稍大，活动，压痛 附件：左侧似可触及一直径约6cm的囊 性包块，有压痛，右侧增厚，压痛。 辅助检查：血常规：WBC12.3109,W-LCR91.4 。B 超：左附件囊实性肿物6.74.74.4 cm，内非纯囊腔直径3.3cm，盆腔积液厚7.8cm，呈非纯囊性。 入院诊断1.左附件囊实性肿物性质待查，盆腔脓肿？2.宫内节育器下一步治疗手术探查子宫前方肿物约12108cm，位于膀胱后子宫前偏右，肿物下方可见子宫及双卵巢，肿物内草绿色清亮液体约1000ml，分离后可见左卵巢脓肿，有脓液溢出，左输卵管水肿.术式:盆腔囊肿清除术+左侧卵巢脓肿切除术。 治疗入院后予甲硝唑及凯福隆抗炎治疗体温控制在37，腹痛稍缓解复查彩超：子宫作后方不规则偏囊性肿物8.43.93.8cm，从子宫右前至后巨大囊性肿物12.713.45.8cm,包块增大. 术后甲硝唑及凯福隆抗炎治疗5天，体温正常，无腹痛而出院。病理回示：囊内容物：坏死无结构物质。囊壁、腹膜组织：纤维囊壁组织伴肉芽组织形成。，发发出院诊断：盆腔脓肿 左卵巢周围脓肿
