1、第 28章 抗心绞痛药Chapter 28 Antianginal drugs 缺血性心脏病缺血性心脏病供供O2，需，需O2，O2的供应不足的供应不足 心心绞痛或心肌梗死绞痛或心肌梗死心绞痛的分类心绞痛的分类劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：与心肌耗氧增加有关与心肌耗氧增加有关自发性心绞痛：自发性心绞痛：与心肌耗氧增加无关与心肌耗氧增加无关混合性心绞痛：混合性心绞痛：影响心肌供氧因素影响心肌供氧因素1、主要取决于与、主要取决于与冠状动脉血流量冠状动脉血流量 冠脉内径、灌注压、舒张期冠脉内径、灌注压、舒张期2、侧枝循环、侧枝循环影响心肌耗氧因素影响心肌耗氧因素1. 心室壁肌张力：心室容积心室壁肌张力：
2、心室容积 ，室内腔压力室内腔压力 ，心室壁肌张力心室壁肌张力 ，耗氧耗氧 2. 心肌收缩力：心肌收缩力心肌收缩力：心肌收缩力 ，耗氧耗氧 3. 每分射血时间每分射血时间抗心绞痛的基本思路抗心绞痛的基本思路 主要治疗机制主要治疗机制硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) 起效快，疗效确切，使用方便、经济，起效快，疗效确切，使用方便、经济，至今仍是防治心绞痛的常用药物至今仍是防治心绞痛的常用药物 直接松弛各种平滑肌。松弛血管平滑肌直接松弛各种平滑肌。松弛血管平滑肌最显著。最显著。扩张容量血管扩张容量血管作用强于扩张阻力血作用强于扩张阻力血管的作用，对管的作用，对较大的冠脉血管较大的冠脉血管
3、有较大的舒张有较大的舒张作用作用心室容积心室容积室壁张力室壁张力 心肌耗心肌耗O2 心室射血时间心室射血时间 1降低心肌耗降低心肌耗O2舒张舒张V回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力舒张阻力血管舒张阻力血管外周总阻力外周总阻力BP（较大剂量）（较大剂量） 抗心绞痛作用抗心绞痛作用2舒张冠状动脉，增加缺血区心肌供舒张冠状动脉，增加缺血区心肌供血血 扩张冠状动脉，包括心外膜血管，大的输扩张冠状动脉，包括心外膜血管，大的输送血管和侧枝血管送血管和侧枝血管 冠脉流量冠脉流量 ，侧枝循环血，侧枝循环血量量 缺血区血供缺血区血供 。 3. 保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油可释放硝
4、酸甘油可释放NO，促进，促进PGI2等合成，等合成，直接保护心肌，并抑制血小板的聚集。直接保护心肌，并抑制血小板的聚集。 心室容积心室容积，心室内压，心室内压和室壁张力和室壁张力 心心内膜下缺血区灌注内膜下缺血区灌注 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管松弛血管机制松弛血管机制硝酸甘油硝酸甘油 SHNO或或SNO（亚硝巯基）（亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 CGMP Ca2+内流内流 Ca2+外流外流 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张血管舒张 注意：注意：血管舒张血管舒张BP反射性兴奋
5、心脏反射性兴奋心脏心收缩力心收缩力、心率、心率耗耗O2部份抵消其部份抵消其有益作用有益作用体内过程：体内过程：口服生物利用度仅口服生物利用度仅8% , 不宜口服给药不宜口服给药应用应用1. 迅速缓解迅速缓解各类的心绞痛各类的心绞痛的急性发作，也的急性发作，也能预防发作。是治疗能预防发作。是治疗稳定型心绞痛的首选药物稳定型心绞痛的首选药物2.急性心梗，能减少心肌耗氧量，且抗血急性心梗，能减少心肌耗氧量，且抗血小板凝集和粘附作用，减少梗死面积小板凝集和粘附作用，减少梗死面积3. 急慢性心功能不全急慢性心功能不全局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发
6、心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压 不良反应不良反应1. 血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 2. 大剂量可致高铁血红蛋白血症大剂量可致高铁血红蛋白血症耐受性耐受性 短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药23次次/天天2周。周。持续给药持续给药2周即可产生耐受性，仅发生在容量周即可产生耐受性，仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠A及及分支）未出现，短时停药即可恢复分支）未出现，短时停药即可恢复 1 血管平滑肌血管平滑肌SH消耗过多消耗过多 2 BP反射性引起交感反
7、射性引起交感N、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋水、钠潴留水、钠潴留 3 鸟苷酸环化酶活性鸟苷酸环化酶活性可能的机制可能的机制 1 治疗从小剂量开始治疗从小剂量开始 2采用间竭疗法：间竭期采用间竭疗法：间竭期1012 h/d。停药时间安。停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性） 3补充补充SH供体供体对策：对策：注意注意1饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应2长期应用不应突然停药，应逐步停长期应用不应突然停药，应逐步停禁忌证禁忌证脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低脑颅外伤、脑
8、出血、严重贫血、低BP、低血容、低血容量、过敏等量、过敏等眼内压眼内压（慎用）（慎用） 硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久特点：起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似应用：预防心绞痛或心梗后心衰的治疗应用：预防心绞痛或心梗后心衰的治疗二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol) 心绞痛时，心绞痛时，交感神经兴奋交感神经兴奋，导，导致致受体兴奋受体兴奋，而产生心率加快，而产生心率加
9、快，心肌收缩力加强，耗氧量增加心肌收缩力加强，耗氧量增加1.降低心肌耗氧量 阻断心肌受体心率 ，BP，心肌收缩力 ，心肌耗氧量 * * *但增大心室容积但增大心室容积延长射血时间延长射血时间耗氧量耗氧量2. 改善缺血区的血流供应l耗氧量 非缺血区血管阻力 缺血区处于代偿性扩张态有利于血液流向缺血区l心率 舒张期 血液从心外膜区向心内膜区流动3. 其他l 改善心肌代谢l 促进氧自血红蛋白中解离，增加全身供氧 ，缓解心绞痛临床应用临床应用1. 对于硝酸酯类治疗无效的稳对于硝酸酯类治疗无效的稳定型心绞痛定型心绞痛疗效较好，尤其疗效较好，尤其是伴有高血压或室上性心律是伴有高血压或室上性心律失常者更适合
10、失常者更适合2. 对对心肌梗塞心肌梗塞也有效，能缩小也有效，能缩小梗塞面积梗塞面积 心率心率 心室壁张力心室壁张力 冠脉阻力冠脉阻力硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯 普萘洛尔普萘洛尔 降低血压作用相加，应予注意！降低血压作用相加，应予注意！注意事项注意事项$因本药可使冠状动脉收缩，因本药可使冠状动脉收缩，故故不宜用于冠脉痉挛有关的不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛变异型心绞痛不良反应不良反应三、钙拮抗药抗心绞痛作用：1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量改善缺血区的血流供应改善缺血区的血流供应3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集应用：1.抗心绞痛：抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳心绞痛疗效尤佳（首选）（首选）2.伴有支气管哮喘、外周血管痉挛性疾病的伴有支气管哮喘、外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者心绞痛患者
