1、1异位妊娠异位妊娠B12B12【病史】2013年7月14入院1.病理特点陈友玲,女,30岁，平素月经规则，约为7/30天。末次月经2013.05.10.停经未做检查。入院前1小时突发下腹疼痛急来我院，无外伤史。行B超检查发现盆腔大量积血，急诊入手术室行剖腹探查。既往史：有预激综合症病史。否认传染病史，无药物过敏史。离异右性生活史。孕5产0，人流4次，2012年因异位妊娠行手术治疗。2.主诉：停经64天，腹痛1小时【体格检查】：T36.5 P120bpm R30bpm Bp60/40mmHg 发育正常，营养中等，神志模糊，推入病房，查体合作，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，
2、颈软，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹隆，耻骨上2cm见手术疤痕约10cm。肌紧张，压痛无反跳痛明显移动性浊音（+）肝脾肋下未及，肛门直肠未查，脊柱生理弯曲，四肢活动自如，生理反射正常存在。妇检：外阴正常，阴道畅，白带中量，未见血迹，宫颈光滑，举痛。子宫前位正常大小，活动好，漂浮感，无压痛，双附件触及不清。后穹窿穿刺，抽出不凝固血液。辅助检查：B超提示：腹腔大量积液【诊断】：异位妊娠 失血性休克诊断依据：1停经64天，腹痛1小时。2.行B超检查发现盆腔大量积血。3.T36.5 P120bpm R30bpm Bp60/40mmHg。 肌紧张，压痛无反跳痛
3、明显移动性浊音（+）。妇检：外阴正常，阴道畅，白带中量，未见血迹，宫颈光滑，举痛。子宫前位正常大小，活动好，漂浮感，无压痛，双附件触及不清。3.后穹窿穿刺，抽出不凝固血液。【鉴别诊断】：有待于手术排除其他腹腔出血性情况。诊疗计划：1.完善相关检查。(急诊已查血常规，凝血全套 ，生化全套，血型，血HCG,乙肝两对半，术前三抗）2.补液，补充血容量，纠正休克。3.监视生命体征，立即剖腹探查。7 月 14患者停经64天，腹痛1小时急诊就诊。行B超检查发现盆腔大量积血。后穹窿穿刺，抽出不凝固血液3ml。查体：T36.5 P120bpm R30bpm Bp60/40mmHg 。肌紧张，压痛无反跳痛明。移
4、动性浊音（+）。妇检：外阴正常，阴道畅，白带中量，未见血迹，宫颈光滑，举痛。子宫前位正常大小，活动好，漂浮感，无压痛，双附件触及不清。后穹窿穿刺，抽出不凝固血液3ml。根据目前情况诊断异位妊娠，失血性休克，立即开放静脉通道补液，抗休克，行血常规凝血全套生化全套血型及术前抗体检查，申请输同型红细胞及血浆，向总值班及科主任汇报病情，向家属告知病情（病危）。2由B超直接送手术室行剖腹探查术。7月14患者陈友玲,女,30岁，离异。术前诊断：异位妊娠 失血性休克术中诊断：左输卵管残端破裂失血性休克手术方式：剖腹探查+左输卵管残端切除术麻醉方式：全麻手术时间：110分钟。简要手术经过：患者麻醉显效后，取仰
5、卧位，常规腹部皮肤消毒，铺无菌巾，取下腹部耻骨联合上2横指处（原手术疤痕处）横切口长约10CM，依次切开皮下、筋膜，逐层进腹。探查腹腔子宫大小正常，左输卵管残端（未见伞端）见2cm破口，活动性出血，左卵巢无异常，右侧输卵管卵巢未见异常，清出腹腔积血约2500ml。切除左输卵管残端，4号丝线缝扎，检查无活动性出血，清理腹腔积血。手术顺利，放置引流管一根。因术后生命体征不稳，再次行B超探查，下腹部未见积液。给予升压补液对症处理， 生命体征稳定后送ICU。 术中输红细胞2单位， 血浆650ml。 输液2500ml,尿量200ml。切出组织送病检。术后措施：1.转ICU继续下一步治疗。2.抗感染补液，
6、输血及对症支持治疗。7 月 14 日患者心率119次/分，心电图示：1、室性心动过速，2、预激综合征，3、ST-T段改变，申请心内科会诊后，考虑：1宫外孕、失血性休克、剖腹探查术后，2、预激综合征。建议：1、急查血常规、肝肾功能、电解质、心梗三项、BNP,D-二聚体和凝血功能。2、维持生命体征，控制液体量，3、改善心脏循环、减轻心脏负荷，4、根据病情和检查结果进一步处理。已遵执行。7月14 日血常规示：中性粒细胞%90.90%，淋巴细胞%4.2%，中性粒细胞#8.24109/L，淋巴细胞#0.38109/L，红细胞1.911012/L，血红蛋白56.0g/L，红细胞压积17.500% ，血生化
7、示：总蛋白33.3g/L，白蛋白22.8g/L，球蛋白10.50g/L，前白蛋白106.7mg/L ，碱性磷酸酶24.7U/L，葡萄糖8.8mmol/L，总胆固醇2.00mmol/L，甘油三脂0.47mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.67mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，凝血常规示：活化部分凝血活酶时间22.60秒，纤维蛋白原含量1.87g/L，心梗三项未见明显异常， 脑钠肽86.00pg/ml，已输同型红细胞4单位， 申请同型新鲜冰冻血浆400ml,补充蛋白及凝血因子， 凝血结果较前好转，继续密切关注上述指标变化。7月14日接班后看病人，病人诉腹部疼痛，监护显示心率较快，
8、行床边心电图示：窦性心动过速，预激综合征，ST-T改变；妇产科胡延晖医师来看病人后建议使用丁丙诺菲止痛药，加用奥硝唑抗感染，输完血后给予钙剂缓慢静推，注意复查血常规、电解质等。7月14日3患者目前血常规化验回报示：白细胞数 9.71x109/L，中性粒细胞% 87.30%，淋巴细胞% 6.5 %，单核细胞%6.20%，红细胞 2.61x1012/L，血红蛋白 82.0g/L，红细胞平均体积92.4fL，平均血红蛋白量31.5 pg，血生化回报示：尿素氮 2.3mmol/L，肌酐 38.0umol/l，尿酸182.6umol/l，葡萄糖 8.5mmol/L，钾 3.7mmol/L，钠140.7m
9、mol/L ，氯 108.3mmol/L，钙 2.6mmol/L，胱抑素C 0.48mg/L，凝血功能回报示： 凝血酶原时间 12.50秒， 活化部分凝血活酶时间 22.30秒， 凝血酶时间 10.60秒，纤维蛋白原含量 2.51g/L，国际标准化比值 1.00。患者血红蛋白，红细胞及凝血功能较前明显好转，继续监测血常规，凝血功能，生化全项，心梗三项，人绒毛膜促性腺激素，D-二聚体等，注意患者病情变化。7月15日转出记录姓名：陈友玲性别：女年龄：30岁入院日期：2013-07-14 09:35:00转入日期：2013-07-14 10:20:08主诉：停经64天，腹痛1小时入院情况：患者停经6
10、4天，腹痛1小时急诊就诊。行B超检查发现盆腔大量积血。后穹窿穿刺，抽出不凝固血液3ml。查体：T36.5 P120bpm R30bpm Bp60/40mmHg 。肌紧张，压痛无反跳痛明。移动性浊音（+）。妇检：外阴正常，阴道畅，白带中量，未见血迹，宫颈光滑，举痛。子宫前位正常大小，活动好，漂浮感，无压痛，双附件触及不清。后穹窿穿刺，抽出不凝固血液3ml。根据目前情况诊断异位妊娠，失血性休克，立即开放静脉通道补液，抗休克，行血常规凝血全套生化全套血型及术前抗体检查，申请输同型红细胞及血浆，向总值班及科主任汇报病情，向家属告知病情（病危）。由B超直接送手术室行剖腹探查术。入院诊断：异位妊娠 失血性
11、休克诊疗经过：患者急诊入手术室后纠正休克监测生命体征，急行剖腹查探查，见子宫大小正常，左输卵管残端（未见伞端）见2cm破口，活动性出血，左卵巢无异常，右侧输卵管卵巢未见异常，清出腹腔积血约2500ml。切除左输卵管残端，4号丝线缝扎，检查无活动性出血，清理腹腔积血。手术顺利，放置引流管一根。因术后生命体征不稳，再次行B超探查，下腹部未见积液。给予升压补液对症处理，生命体征稳定后送ICU。术中输红细胞2单位，血浆650ml。输液2500ml,尿量200ml。切出组织送病检。辅助检查：B超提示：腹腔大量积液，血常规示：红细胞3.441012/L,血红蛋白102.0g/L，红细胞压积31.700%，
12、凝血常规示：APTT18.60秒，人类绒毛膜促性腺激素18115.90mIU/ML，血型示：B型RH阳性。我科急诊全麻下行剖腹探查+左输卵管残端切除术，术中出现休克，给予输同型红细胞2U、同型冰冻血浆600ml及补液，术后患者出现呼吸急促，心悸，指脉氧饱和度低，立转入ICU完善血常规、心电图、腹部B超、心梗三项、凝血常规、BNP等相关检查，告病危、监测生命体征，关注腹部引流量。给予减轻心脏负荷、抗炎、平喘解痉、护胃等治疗。复查血乳酸血气：Ca+ 0.80mmol/L，HCO3 23.90mmol/L，stHCO3 24.70mmol/L，Hct(c)22.00%，血常规：白细胞数10.04*1
13、09/L，中性粒细胞%85.20%，淋巴细胞%6.8%，中性粒细胞#8.55*109/L，淋巴细胞#0.69*109/L，嗜酸性粒细胞0.00*109/L，红细胞2.64*1012/L，血红蛋白82.0g/L，红细胞压积24.700%，脑钠肽311.70pg/ml，心梗三项：肌钙蛋白1.54ng/ml，肌酸激酶4.06ng/ml，肌红蛋白92.21ng/ml4目前情况：患者目前体温36.9，神志清楚， 留置尿管畅，尿色请，肛门未排气。阴道无出血。未诉心慌头晕。指脉氧饱和度97%，双下肺闻及少许湿性啰音，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，血压129/62mmHg左右，腹软。腹部伤口清
14、洁干燥，腹腔引流共引出血性液体500ml。目前诊断：异位妊娠 失血性休克转入科诊疗计划：1.监测心率，血压，吸氧治疗。2.检测患者红细胞，血红蛋白，白蛋白浓度，并根据需要输入，注意输液速度。3.注意腹部引流量。4.观察腹痛情况。5.抗生素治疗。6.告知患者饮食，饮水需遵医嘱。7 月 16 日患者精神好，能进食少量流质饮食，肛门已排气，大便未解，留置尿管通畅，腹腔引流12小时无液体引出，故排除引流管。查体T38，P92次/分，R21次/分，腹部软无压痛，腹部伤口清洁干燥。今复查电解质血钾2.8mol/L,余均正常，血常规红细胞2.51*1012/L,血红蛋白78g/L,其他各项基本正常， 故继续给予抗感染治疗， 纠正贫血，对症支持治疗。注意病情变化。7 月 18 日患者精神睡眠一般，大小便已解，进食半流质饮食。查体T38，P92次/分，R21次/分，腹部软，无压痛及反跳痛，腹部伤口清洁干燥。病理检查结果示送检输卵管壁见较多炎症细胞浸润，并见蜕膜反应，管腔内可见少许滋养层细胞，结合临床，符合（左侧）慢性输卵管炎合并妊娠。已告知患者。今复查血HCG414.40mIU/ml，明显下降。目前给予抗感染，补液治疗，继续观察病情变化。
