1、1附件炎症附件炎症B B7 72015年2月8入院【病史】1病例特点刘艾芬，女，32岁，2015.01.06因早孕来我院行人工流产术，B超发现双侧附件包块（左侧3.3*3.2cm、右侧4.5*3.3cm），10天后因宫腔残留行清宫术，复查B超包块增大（左6.1*3.3cm、右4.3*4.0cm），两次术后均予以抗炎治疗。1周前患者无明显诱因出现下腹部疼痛，为持续性胀痛，伴发热、轻度腹泻，无阴道分泌物增加，无恶心、呕吐等不适，我院门诊查体温37.8，血象高，妇检示子宫附件压痛，考虑“盆腔炎”，遂予以头孢西丁、奥硝唑联合抗炎治疗，上述症状较前好转。今晨患者来院查B超示：双侧附件区囊性包块（右侧巧囊
2、？左侧多房性），陶氏腔积液。门诊以“急性盆腔炎”收入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠一般，小便正常，大便同上，体重无明显减轻。2.主诉：发现附件包块1月余，腹痛伴发热1周。既往史：既往体健，否认特殊病史，2008年外院行腹腔镜阑尾切除术，无其他手术及外伤史，无药物食物过敏史，孕1产0，月经周期7/30天，有痛经，末次月经：2014年10月？。【体格检查】T38.5 P80bpm R20bpm Bp110/80mmHg 发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，颈软，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音
3、，腹软，肝脾肋下未及，肛门直肠未查，脊柱生理弯曲，四肢活动自如，生理反射正常存在。妇科检查：患者拒查。门诊妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫，拳头大小，与附件粘连。辅助检查：2015.01.16我院门诊子宫附件B超：双侧附件区囊性包块（巧囊？左6.1*3.3cm、 右4.3*4.0cm） ； 02.01复查B超示： 双侧附件区囊性包块 （左侧7.6*5.9cm、右侧4.1*3.7cm），02.08复查B超示：双侧附件区囊性包块（左侧多房性，最大6.6*6.3cm、右侧巧囊？4.2*3.4cm），2015.02.01我院门诊泌尿系B超未见异常。【诊断】1.盆腔包块性质待查：炎性包块？巧克
4、力囊肿？卵巢恶性肿瘤？2.急性盆腔炎性疾病诊断依据：1.患者女性，32岁，已婚；2.因“发现附件包块1月余，腹痛伴发热1周”入院。附件包块近1月增大1倍。3.1周前门诊妇检示： 宫颈举痛， 子宫附件压痛阳性。 今日门诊妇检： 外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫，拳头大小，与附件粘连。4.2015.01.16我院门诊子宫附件B超：双侧附件区囊性包块（巧囊？左6.1*3.3cm、右4.3*4.0cm）；02.01复查B超示：双侧附件区囊性包块（左侧7.6*5.9cm、右侧4.1*3.7cm） ， 02.08复查B超示： 双侧附件区囊性包块 （左侧多房性， 最大6.6*6.3cm、右侧巧囊？4.2
5、*3.4cm）。鉴别诊断：1.炎性包块：支持点：生育期女性，因发热、腹痛入院，有宫腔操作史，B超示盆腔包块增大，1周前抗炎治疗后稍减小。不支持点：既往无腹痛或盆腔炎病2史，人流术前即有包块，且B超考虑巧克力囊肿。此例不能排除，需术中明确诊断。2.巧克力囊肿：支持点：生育期女性，有痛经史，B超示附件包块，为囊性。不支持点：包块近期明显增大，且有发热、腹痛等症状，术中明确诊断。3.卵巢恶性肿瘤:支持点：B超提示附件包块，近期迅速增大。不支持点：B超提示包块为囊性，待肿瘤标志物结果及术后病检排除此诊断。4.急性盆腔炎性疾病：支持点：生育期女性，因发热、腹痛入院，有宫腔操作史，妇检示子宫附件压痛，查血
6、象高，抗炎治疗后腹痛症状缓解。此诊断明确。诊疗计划：1.完善相关辅助检查：血液分析、凝血功能、术前检查；2.行抗炎、补液及对症治疗；3.请示上级，待检查结果回报决定下一步治疗方案。2 月 9刘凤勤副主任医师查房，分析患者病史特点：1.患者女性，32岁，已婚；2.因发现附件包块1月余，腹痛伴发热1周入院。附件包块近1月增大1倍。3.1周前门诊妇检示：宫颈举痛，子宫附件压痛阳性。今日门诊妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫，拳头大小，与附件粘连。4.2015.01.16我院门诊子宫附件B超：双侧附件区囊性包块（巧囊？左6.1*3.3cm、右4.3*4.0cm）；02.01复查B超示：双侧附件
7、区囊性包块（左侧7.6*5.9cm、右侧4.1*3.7cm），02.08复查B超示：双侧附件区囊性包块（左侧多房性，最大6.6*6.3cm、右侧巧囊？4.2*3.4cm）。入院后查血常规白细胞数14.79*109/L，中性粒细胞89.80%，红细胞3.15*1012/L，血红蛋白88.0g/L，红细胞压积28%，血小板总数371*109/L，肝肾功能正常，血钠131.0mmol/L，血氯98.8mmol，血型A型RH阳性，纤维蛋白原含量4.25g/L，糖类抗原125215U/ml，糖类抗原CA19-9461.83U/ml，C-反应蛋白66.70mg/L，乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体阴性，乙肝
8、e抗原阴性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，抗-HCV阴性，抗-HIV阴性，梅毒特异抗体阴性，白带常规正常，尿常规蛋白+。心电图示心动过速，考虑与入院时发热相关，肝胆脾B超无异常。考虑目前诊断：1.急性盆腔炎性疾病2.盆腔包块性质待查：炎性包块？巧克力囊肿？卵巢恶性肿瘤？3.中度贫血4.乙肝携带。鉴别诊断：1.炎性包块：支持点：生育期女性，因发热、腹痛入院，有宫腔操作史，B超示盆腔包块增大，1周前抗炎治疗后稍减小。不支持点：既往无腹痛或盆腔炎病史，人流术前即有包块，且B超考虑巧克力囊肿。此例不能排除，需术中明确诊断。2.巧克力囊肿：支持点：生育期女性，有痛经史，B超示附件包块，为囊性。不支持
9、点：包块近期明显增大，且有发热、腹痛等症状，术中明确诊断。3.卵巢恶性肿瘤:支持点：B超提示附件包块，近期迅速增大，糖类抗原125、19-9升高。不支持点：B超提示包块为囊性，待术后病检排除此诊断。4.急性盆腔炎性疾病：支持点：生育期女性，因发热、腹痛入院，有宫腔操作史，妇检示子宫附件压痛，查血象高，抗炎治疗后腹痛症状缓解。此诊断明确。患者已完善相关辅助检查，无绝对手术禁忌症，入院后予加强抗炎、纠正贫血对症治疗，患者因盆腔包块保守治疗无效，拟明日手术，向患者及家属交代病情及手术方案，患者知情选择腹腔镜探查术，术中送快速病理。完善术前检查，明日行腹腔镜探查术。2 月 10患者刘艾芬,女,32岁，
10、已婚。术中诊断：左侧卵巢脓肿、右侧卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性疾病 。3手术方式： 腹腔镜探查+左侧卵巢脓肿清除+右侧卵巢巧克力囊肿切除+盆腔粘连松解术。麻醉方式：全麻。手术时间：1小时45分钟。简要手术经过：患者麻醉显效后，取平卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，取脐轮处做1cm长皮肤切口，穿刺气腹针，充气后穿刺Trocar置镜见子宫居中，大小正常，左侧卵巢增大约1098cm，囊性变，其内见淡黄色液体，囊壁附着脓苔，表面与大网膜疏松粘连，左侧输卵管水肿增粗，右侧卵巢增大约665cm，其内见直径5cm、4cm巧克力囊肿，右侧输卵管正常，右侧附件粘连于子宫右后方及右侧盆壁。分离盆腔粘连， 即行左侧卵巢脓肿
11、清除+右侧卵巢巧克力囊肿切除术， 切除物及脓苔送病检，脓苔送细菌培养及鉴定， 以指导术后用药， 手术顺利， 术中出血约100ml， 补液1100ml，尿量200ml。术后治疗：术前抗炎治疗有效，继前予抗炎、止血、护胃、补液治疗。术后注意：观察生命体征及腹部伤口情况。2 月 11患者术后第一天，诉肛门未排气，轻微咳嗽、有痰不易咳出，无腹痛腹胀，尿管畅，色清，腹腔引流管畅，引流出淡黄色液体约50ml。查体，无发热，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部伤口无渗血，刘凤勤副主任医师查房，嘱今日继用抗炎、补液、蔗糖铁纠正贫血治疗，加用雾化祛痰治疗，拔除尿管，下床活动，促进胃肠功能恢复，注意观
12、查病情变化。2 月 12患者术后第二天，诉肛门已排气，小便自解，畅，腹腔引流管畅，引流出淡黄色液体约70ml。查体，无发热，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部伤口无渗血，术中左侧卵巢脓肿壁组织细菌培养无细菌生长，考虑目前抗炎治疗有效。今日继用抗炎、补液治疗，复查血常规白细胞数8.75*109/L，中性粒细胞83.1%，红细胞3.03*1012/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积28.1%，血小板总数344*109/L，肝肾功能、电解质基本正常，腹部伤口换药，注意观查病情变化。2 月 13患者术后第三天，诉咳嗽咳痰较前减轻，小便自解，畅，腹腔引流管畅，引流出少许淡黄色液体。查体，无
13、发热，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部伤口无渗血，今日继用抗炎、补液治疗，拔除腹腔引流管，继续观查病情变化。2 月 16患者术后第六天，无明显阴道流血及腹痛，睡眠饮食大小便正常，查体，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，今日完成抗炎治疗，病检回示：右侧卵巢内膜样囊肿伴感染；左侧卵巢为坏死组织。为良性病变，但有复发风险，需药物治疗预防及减少复发。告知患者病情及风险，患者要求后继转中医治疗。办理明日出院，不适随诊。武汉科技大学附属天佑医院武汉科技大学附属天佑医院临检报告临检报告申 请 单号：1967554体 检编号：124发 布 日期：2015/02/12备注：NO.项目项目结果结果参考
14、值参考值单位单位1白细胞数8.753.509.50109/L2中性粒细胞%83.10 40.0075.00%3淋巴细胞%12.3 20.050.0%4单核细胞%4.303.0010.00%5嗜酸性粒细胞%0.00 0.408.00%6嗜碱性粒细胞%0.300.001.00%7中性粒细胞#7.28 1.806.30109/L8淋巴细胞#1.08 1.103.20109/L9单核细胞#0.370.100.60109/L10嗜酸性粒细胞0.00 0.020.52109/L11嗜碱性粒细胞0.020.000.06109/L12红细胞3.03 3.805.101012/L13血红蛋白85.0 115.0
15、150.0g/L14红细胞压积26.600 35.00045.000%15红细胞平均体积87.782.0100.0fL16平均血红蛋白量28.127.034.0pg17平均血红蛋白浓度321.0316.0354.0g/L18红细胞分布宽度12.411.016.0%19红细胞分布宽度标准差38.435.056.0fL20血小板总数344125350109/L21平均血小板体积9.68.010.0fL22血小板压积0.3300.0650.360%23血小板分布宽度16.415.017.0%24大血小板数目823090109/L25大血小板比率23.9011.0045.00%NO.项目项目结果结果参
16、考值参考值单位单位1丙氨酸氨基转移酶7.6 9.050.0U/L2天门冬氨酸氨基转移酶14.4 15.040.0U/L53总胆红素3.3 5.022.0umol/l4结合胆红素1.91.77.1umol/l5总蛋白59.5 60.080.0g/L6白蛋白31.5 35.050.0g/L7球蛋白28.0020.0040.00g/L8白蛋白比值1.13 1.202.409前白蛋白75.5 170.0420.0mg/L10碱性磷酸酶33.1 45.0125.0U/L11谷氨酰转酞酶9.80.050.0U/L12总胆汁酸5.141.0010.00umol/l135-核苷酸酶6.460.0011.00U
17、/L14二氧化碳结合力28.020.033.0mmol/L15尿素氮2.91.77.1mmol/L16肌酐43.0 44.0133.0umol/l17尿酸173.1150.0462.0umol/l18葡萄糖4.93.96.1mmol/L19总胆固醇3.363.006.00mmol/L20甘油三脂1.190.501.70mmol/L21高密度脂蛋白胆固醇1.040.802.00mmol/L22低密度脂蛋白胆固醇1.7 2.13.1mmol/L23钾3.83.55.5mmol/L24钠136.7135.0145.0mmol/L25氯96.2 99.0110.0mmol/L26钙2.12.03.0m
18、mol/L27胱抑素 C0.54 0.551.55mg/L1NO.项目项目结果结果参考值参考值单位单位1C-反应蛋白66.70 0.008.00mg/L发 布日期：2015/02/08NO.项目项目结果结果参考值参考值单位单位1血型鉴定A 型 RH 阳性（+）P2白细胞数14.79 3.509.50109/L63中性粒细胞%89.80 40.0075.00 %4淋巴细胞%7.6 20.050.0%5单核细胞%2.50 3.0010.00%6嗜酸性粒细胞%0.00 0.408.00%7嗜碱性粒细胞%0.100.001.00%8中性粒细胞#13.28 1.806.30109/L9淋巴细胞#1.12
19、1.103.20109/L10单核细胞#0.370.100.60109/L11嗜酸性粒细胞0.00 0.020.52109/L12嗜碱性粒细胞0.020.000.06109/L13红细胞3.15 3.805.101012/L14血红蛋白88.0 115.0150.0 g/L15红细胞压积28.000 35.00045.000%16红细胞平均体积88.982.0100.0fL17平均血红蛋白量27.927.034.0pg18平均血红蛋白浓度 313.0 316.0354.0 g/L19红细胞分布宽度12.511.016.0%20红细胞分布宽度标准差39.335.056.0fL21血小板总数371 125350109/L22平均血小板体积8.88.010.0fL23血小板压积0.3260.0650.360 %24血小板分布宽度16.015.017.0%25大血小板数目673090109/L26大血小板比率18.2011.0045.00 %
