1、1异位妊娠病例异位妊娠病例 2【病史】入院时间：2015 年 4 月 101 病史概要患者李， 女， 25 岁， 已婚， 职员。 患者平时月经规则， 末次月经为 2015-2-20， 2015-4-10因停经 50 天、尿 HCG 阳性，拟“早孕”在私人诊所行人工流产术，手术记录不详。2015-4-13 日上午 10 时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。B 超提示：盆腔中等量积液，左附件低回声包块。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝血，急诊收入病房。既往史：患者 2011 年 3 月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认有传染病史、药敏史，月经：13 岁初潮，
2、月经周期 5/28 天，量中，无痛经，未避孕，2010 年人工流产一次；个人史、家族史无特殊。2 主诉 停经 50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。【体格检查】1 结果 T 37.5P 104 次/分 R 24 次/分 BP 85/50mmHg发育正常，营养状况好，贫血貌，痛苦病容，神志清晰，检查合作。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常，下腹部肌紧张，压痛及反跳痛阳性，移动性浊音阳性，未及明显包块，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。关节活动好，生理反射存在，病理反射未引出。妇科盆腔检查：外阴发育
3、正常，已婚未产式，阴道畅，见少许陈旧性血液。宫颈光滑，举痛阳性。子宫后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感。左附件区似可及直径 6cm 的包块，双附件区压痛，以左侧为著。【辅助检查】1 血常规：WBC 9109/LN 70%Hb 65g/LPLT 230109/L2 尿妊娠实验：阳性。3 B 超：盆腔中等量积液，左附件区包块。4 心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。5 肝、肾功能及出、凝血检查正常。【诊断及鉴别诊断】1 诊断（1）异位妊娠（左输卵管妊娠破裂）（2）失血性休克2 诊断依据（1）25 岁已婚的育龄妇女。（2）主诉 停经 50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。（3）病史特点：有人
4、工流产手术记录不详，不能明确是否见到绒毛；术后 3 天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。（4）体格检查特点：下腹部肌紧张，压痛及反跳痛阳性，移动性浊音阳性，后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝血，宫颈举痛。子宫后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感。左附件区似可及直径 6cm 的包块，压痛。（5）实验室监测：Hb 65g/L，尿 HCG：阳性。（6）B 超：盆腔中等量积液，左附件区包块。3 鉴别诊断2（1）妊娠流产： 有停经史， 尿 HCG 阳性， 可有下腹部阵发性坠痛， 阴道流血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现。妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组
5、织物中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在人工流产中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见到子宫内膜 A-S 反应，这更有利于排除流产的诊断。（2）黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征甚至超声检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴停经史，且症状交情，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性。术中卵巢的病理检查可以明确诊断。（3）卵巢囊肿蒂扭转：无停经史，无阴道流血。常伴有卵巢肿瘤的病逝，突然出现一侧下腹部剧烈疼痛，时常伴有恶心、呕吐。腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块。妇科检查一侧附件区可扪及包块，压痛局限。B超检查发现盆腔包块，尿妊娠试验阴性。（4）急
6、性盆腔炎：患者有炎症发作史，无停经史。常表现为腹痛伴发热，疼痛为渐进性。妇科检查宫体及附件压痛明显。血常规示白细胞增高，妊娠试验阴性。后穹隆穿刺可抽出炎性渗出液或脓性液体。抗炎治疗有效。（5）急性阑尾炎：无停经史及妊娠现象，常表现为发热、转移性右下腹部疼痛伴恶心、呕吐。腹部检查示腹肌紧张，Murphy 征阳性。血常规示白细胞增高尤其是中性粒细胞升高。妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B 超子宫双侧附件无明显异常。【治疗】1 治疗原则支持治疗，立即开放静脉输晶体和胶体液、配血输血、吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。2 治疗方案在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔积血约 1200ml。 ，患者左侧输卵管壶腹部见一大破口，见活动性出血，累及输卵管系膜，立即行左侧输卵管切除。术中输血 800ml，术后继续补液、抗生素预防感染。
