1、滤泡样结构滤泡样结构bcl2+IgH+FISH 临床诊断: 右颈淋巴结肿大原因待查病理诊断： ?淋巴瘤和白血病吴自勍 南方医科大学基础医学院病理学系2016.5.31南方医科大学中西医结合医院目录总论1非霍奇金淋巴瘤2霍奇金淋巴瘤3慢性髓系白血病4急性髓系白血病5总结61总论1.1发病部位 淋巴造血系统：髓性组织（myeloid tissue）、淋巴组织（lymphoid tissue） 髓性组织：骨髓、血液中的各种血细胞成分 淋巴组织：胸腺、脾脏、淋巴结、人体各脏器淋巴组织 疾病是按髓系、淋巴系、组织细胞树突细胞系分类1.2发病年龄和性别 淋巴瘤：性别差异不大，不同年龄发病类型有区别 髓性组
2、织：性别差异不大，急性多发生于青年儿童，慢性多发生于成年人1.3临床分期 I期 单一淋巴结或结外器官受累期 横膈同侧两个或两个以上淋巴结区期 横膈上下两侧淋巴结受累期 全身弥漫受累 估计预后和治疗方案意义重大 病变范围越广，预后越差1.4淋巴造血细胞发育过程 淋巴细胞：淋巴细胞分化非常规律，对淋巴瘤的诊断意义重大 造血细胞：分化阶段很有特点，是诊断的重要依据from WHO classificationfrom WHO classificationhttp:/ 分类：B细胞性、T/NK细胞性欧美 B细胞起源 80%85% T细胞源性 较少 NK细胞性 罕见我国 T和NK细胞肿瘤比例大于欧美B细
3、胞淋巴瘤 最多见Organization of secondary lymphoid follicleMarginal zone cellsMantle zone cells Follicle center cells Folliclular lymphoma 2.2滤泡性淋巴瘤（Folliclular lymphoma，FL） 滤泡生发中心低恶性B细胞淋巴瘤 发病率：欧美 NHL 2545% 我国 NHL 10% 中年人好发 男女接近 结节状生长瘤性滤泡 中心和中心母细胞组成随病程进展，中心母细胞数量滤泡型弥漫型，恶性程度 比小淋巴细胞稍大比小淋巴细胞稍大, ,核皱折，核皱折， 仁不清仁不清
4、, ,浆稀少浆稀少小核裂细胞小核裂细胞 小淋巴细胞小淋巴细胞4-54-5倍倍,核空泡状，核空泡状，圆或分叶状圆或分叶状. .核仁核仁1 13 3个近核膜个近核膜无核裂细胞无核裂细胞中心细胞中心细胞中心母细胞中心母细胞免疫表型 B细胞标志物 CD19、20、10 核型分析 t(14;18)bcl-2过表达 14号染色体IgH基因和 18号染色体bcl-2基因拼接 新融合基因 bcl-2蛋白高表达 阻止细胞调亡 对化疗反应不敏感Bcl-2Bcl-2Bcl-2Bcl-2FLFLRHRH bcl-2 ,IgH FISH 反应增生反应增生 淋巴瘤淋巴瘤临床表现 中年人 无痛性淋巴结肿大，部分伴有B症状
5、低恶,却不易治愈 中位生存率79年，不受治疗影响 3050%转化弥漫大B细胞淋巴瘤 分三级，计算10HPF平均数：中心母/HPF,0-5，1级；6-15,2级；15,3级。Organization of secondary lymphoid follicleMarginal zone cellsMantle zone cells Follicle center cells Marginal zone lymphoma 2.3边缘区淋巴瘤（Marginal zone lymphoma , MZL）脾B细胞边缘区淋巴瘤结外黏膜相关组织边缘区淋巴瘤 （MALT淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤 结外黏膜相关
6、组织边缘区淋巴瘤结外黏膜相关组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）临床特点临床特点 起源于粘膜相关淋巴组织（MALT），最常累及胃，其次为肺、涎腺、眼附属器、皮肤、甲状腺、乳腺等 占所有B细胞淋巴瘤的7-8%。常发生于成人，中位发病年龄为61岁，男女发病率相近 常有慢性炎症或自身免疫性疾病等前驱疾病，引起结外淋巴样组织的增生 大部分患者在诊断时为I期或II期，常常不伴有B症状 大部分患者临床进展缓慢，部分病例可发展为弥漫大B细胞淋巴瘤 超过90%的胃MALT淋巴瘤病例可检测到幽门螺杆菌。可通过消除幽门螺杆菌感染而获得长期缓解抗抗HpHp治疗前治疗前抗抗HpHp治疗治疗4 4周后周后 根除根除HPH
7、P治疗，胃治疗，胃MALTMALT淋巴瘤恢复情况淋巴瘤恢复情况抗抗 Hp Hp 前前抗抗HpHp两周后两周后抗抗Hp Hp 十月后十月后病理组织学特点病理组织学特点 早期常围绕淋巴滤泡浸润于边缘区，边缘区范围逐渐扩大，最后相互融合成片，并取代部分或全部滤泡（滤泡殖入）,弥漫浸润。 瘤细胞小至中等大，可呈中心细胞样、单核样B细胞样、小淋巴细胞样，可相互混合，也可某一种为主。 腺上皮细胞常被瘤细胞灶入侵并破坏，形成淋巴上皮病变，最具特征性，诊断它需浸润的瘤细胞灶内含3个以上瘤细胞，受累上皮变形或被破坏，常伴上皮细胞的嗜酸性变。免疫组化免疫组化常为阳性抗体：常为阳性抗体：CD20CD20，CD79a
8、CD79a常为阴性抗体：常为阴性抗体：CD5CD5，CD10CD10，CD23CD23，cyclinD1cyclinD1殖入滤泡可通过殖入滤泡可通过CD21CD21和和CD35CD35显示，表现为滤泡树突显示，表现为滤泡树突细胞网变得稀疏，数目减少；浸润滤泡内的肿瘤细细胞网变得稀疏，数目减少；浸润滤泡内的肿瘤细胞胞BCL-2BCL-2阳性，阳性，CD10CD10阴性，阴性，Ki-67Ki-67指数低指数低CD20CD20和和CKCK标记可清楚显示淋巴上皮病变标记可清楚显示淋巴上皮病变边缘区增宽边缘区增宽 Cytokeratin核型分析 t(11;18)（q21；q21） 11号染色体API2基
9、因和 18号染色体MLT1基因融合 新融合基因 阻止细胞调亡 对HP治疗反应不敏感Organization of secondary lymphoid follicleMarginal zone cellsMantle zone cells Follicle center cells 如果滤泡结构大部分消失呢？2.4弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL） 多形式，弥漫长，侵袭高恶 中心母、B免疫母、B间变性大细胞（形态各异） 发病率高，40%位于结外病理 细胞大, 弥漫浸润 形态多样 中心母 免疫母 多叶核 间变大细胞核圆或卵圆，染色质
10、边集，仁单、多 胞浆中等，嗜碱性免疫表型和核型分析 B细胞标记 CD19、20、79a阳性 滤泡型淋巴瘤转化-bcl-2蛋白表达30% 患者t（14;18）及bcl-2基因重排 可累及3号染色体上bcl-6基因转位临床特点 侵袭性肿瘤 淋巴结迅速长大或结外肿块 可累及肝脾 不及时诊断和治疗，会短期内死亡 强化联合化疗完全缓解率达6080%， 其中50%保持数年无病期分子分型：GCB型, Non-GCB型。T细胞淋巴瘤 较B细胞淋巴瘤少见 治疗效果差，预后差2.5外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, unspecific，PTCL-NOS）一组异质性肿瘤发病
11、欧美少见15% 东亚相当常见 我国约占NHL 2030%病理形态学改变多样 多形性T或间变性T细胞淋巴瘤共同特征侵犯副皮质，血管细胞多形，大小不等核圆、卵圆或扭曲 核桃、脑回状常伴非肿瘤性反应性细胞 嗜酸性粒、浆、组织细胞 免疫表型和分子遗传学 T细胞标记 CD2、CD3、CD5+ TCR基因单克隆性重排临床 成人多 全身淋巴结肿大 嗜酸粒细胞、皮疹、发热和体重 进展快，高度恶性肿瘤 侵袭性，对治疗反应弱2.6结外NK/T细胞淋巴瘤（nasal NK/T-cell lymphoma）一组异质性肿瘤发病 欧美少见 东亚相当常见 临床表现 我国多,与EBV感染地域相关 好发于青、中年 男:女=2.
12、7:1 主要侵犯鼻腔、副鼻窦 病变区进行性坏死，肿胀，发热 并噬血细胞综合征 预后差病理 瘤细胞弥漫分布 常浸润血管壁和鼻腔上皮 进展性 坏死性 瘤细胞多形性 伴炎细胞反应HEHECD3CD3TIA-1CD56CD56EBEREBER3霍奇金淋巴瘤病 理 最常见-颈和锁骨上淋巴结，淋巴结肿大。 早期可活动，较软。 发展相互粘连，固定、变硬、呈结节状，直径可达10cm，切面灰白鱼肉状，可见黄色小坏死灶。病变特点往从一个或一组淋巴结始， 由临近淋巴结向远处扩散原发结外极少 含独特瘤巨细胞 Reed-Sternberg（RS）细胞RS多数源于B淋巴细胞RS与反应性炎症背景细胞混合存在1. 诊断意义R
13、S细胞 体大 2050m 核大 双或多核, 核膜厚， 空泡状 仁大 圆、嗜酸， 周有空晕包涵体样 最典型细胞 双叶核面对面 镜影细胞 （mirror image cell） 称诊断性RS细胞2. 单核瘤细胞 称单核RS细胞 或霍奇金细胞3.变异RS细胞 腔隙型细胞 （陷窝细胞 lacunar cell） 较典型RS细胞小 浆丰空亮 核多叶皱折 染色质稀疏 仁多 “爆米花”细胞（popcorn cell） 或LH细胞 ( l y m p h o cy t i c cell histocytic cell)多核细胞核皱折 多叶状 染色质细 仁小多 胞浆淡多形性或未分化RS细胞 细胞大小形态不规则
14、梭形，多形 核大，形态不规则， 染色质粗，核仁大 分裂像多，常呈多极干固细胞 （木乃尹细胞， mummy cell） 各种各种R-SR-S细胞细胞据WHO（2008）分类分为2大类结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型结节性淋巴细胞为主结节性淋巴细胞为主型型 HLHL 结节硬化型HL混合细胞型混合细胞型HLHL CD30(+)CD30(+) 组织学组织学淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型临床病理联系 无痛性淋巴结肿大（通常是颈部）， 不规则发热、夜汗和体重、瘙痒 晚期免疫功能继发感染、贫血等 国外总5年生存率达75% 部分病人达到治愈
15、滤泡样结构滤泡样结构bcl2+IgH+FISH 男, 67岁，右颈无痛性淋巴结肿大8个月，迅速增大3周，伴不规则低热。肿物呈结节状，大小为3.5 3.0 2.5 cm。淋巴结不易推动，质地较硬，切面灰白色鱼肉状。 临床诊断: 右颈淋巴结肿大原因待查病理诊断： ?4慢性髓系白血病 慢性粒细胞白血病 （chronic myelogenous leukemia, CML） 慢性髓性增生性疾病 成人，高峰年龄4050岁 骨髓，从原粒成熟分叶核粒细胞 整个粒细胞分化谱系 瘤细胞有终末分化能力 常浸润第二造血器官-脾、肝、淋巴结 CML CML 周围血周围血 骨髓涂片骨髓涂片 骨髓切片骨髓切片 各阶段各阶
16、段增生，以中幼粒细胞以后为主增生，以中幼粒细胞以后为主病理 周围血像 白细胞总数增高较CLL更为显著 多数100800109/L , 高达1000109/L 多数为杆状和晚幼粒细胞 骨髓 增生极度，粒细胞系增生 晚幼粒和杆状细胞为主 淋巴结 肿大不如CLL明显 脾脏 显著肿大达40005000g 占腹腔大部甚至达盆腔，“巨脾” 红髓脾窦内有大量白血病细胞浸润 压迫血管梗死 肝脏 浸润主在肝窦内 遗传学特点 95% 独特Ph染色体 22号染色体长臂转位到9号染色体长臂上， 即t(9q+，22q-) 缺失部分长臂22号染色体Ph染色体 原位于9号染色体ABL基因和22号染色体BCR基 因发生不对等
17、交换，在22号染色体上拼接 成新融合基因BCR-ABL基因 其编码210kd蛋白有酪氨酸激酶活性 CML发生有关 检测的靶标 药物作用的靶点 临床特点起病缓慢，病程较长可达10年多无症状或仅有乏力、心悸、头晕等症状重要体征 贫血、脾脏明显肿大未加治疗者中数生存期可达3年 约3年后50%病人进入加速期 对治疗反应不佳 贫血和血小板减少 在6-12月后急性白血病 （急性变，blastic crisis） 50%病人不经过加速期急性白血病 突然高热，脾脏迅速肿大，贫血、 血小板减少、出血症状加剧 骨及关节疼痛 骨髓和周围血中的原始细胞突然 急性变 70%AML 30%ALL 发生后 病情常急转直下，
18、预后很差！5急性髓系白血病急性髓细胞白血病（AML） 又称为急性非淋巴细胞白血病 多见成人，中位年龄60岁 骨髓涂片 原始细胞（母细胞）20% 据白血病细胞分化程度和主要细胞类型分为M0-7，8亚型 M0 微分化型， 2%3% 髓母细胞学和细胞化学标志 缺乏 髓系抗原 表达 M1 伴成熟型 ， 20% 原始粒细胞 ， 3%过氧化酶+ 胞浆颗粒及Auer小体罕见 M2 非成熟型，30%40% 原粒细胞+早幼粒细胞 多数病例存在Auer小体 M3 早幼粒细胞白血病 5%10% 早幼粒细胞为主 胞浆充满粗大的颗粒， Auer小体多见 M4 粒单核细胞白血病 15%20% 粒、单核细胞2种分化M5 单
19、核细胞白血病 10% 原单核细胞为主（M5a） 幼单核细胞为主（M5b）M6 红白血病 5% 多核或分叶核的原始红细胞为主M7 巨核细胞白血病 1% 多形性、未分化的原巨核细胞为主 ANLL-M2aANLL-M2a骨髓涂片骨髓涂片 原原始和始和早幼早幼粒细胞，粒细胞，核染色质细致，核染色质细致，核仁明显，核仁明显， ANLL-M2aANLL-M2a骨髓切片骨髓切片 原原始和始和早幼早幼粒细胞粒细胞弥漫分布弥漫分布病理及临床 原始和幼稚白细胞充满骨髓 入血 浸润肝、脾、淋巴结全身多脏器 抑制骨髓造血细胞 贫血 血小板出血 成熟粒细胞继发感染 出血感染发热肝脾肿大贫血淋巴结大淋巴结大 周围血像 出
20、现“三联症”： 白细胞总数：2050109/L 高达100109/L 原始粒细胞30% 贫血和血小板 骨髓 白血病细胞弥漫性增生，浸润脂肪 原粒弥漫性 红、巨核 淋巴结 AML侵犯淋巴结较ALL少见 -全身淋巴结肿大 成片原粒浸润-取代正常细胞 累及结外组织 脾脏 轻-中肿大，暗红色，质软 红髓弥漫性原粒细胞浸润，可压迫白髓 肝脏 中肿大，表面光滑 血病细胞主要沿肝窦在小叶内弥漫浸润 其他 M4和M5还可以侵犯皮肤和牙龈 骨髓粒细胞白血病出现前，在骨、眼眶、皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸、乳腺等处可-局限性原始粒细胞肿瘤（粒细胞肉瘤，granulocytic sarcoma）或绿色瘤（chloroma） 5总结滤泡结节、Bcl-2阳性滤泡淋巴瘤边缘区扩展、淋巴上皮病变结外粘膜相关淋巴瘤母细胞样瘤细胞弥漫浸润弥漫性大B细胞淋巴瘤副皮质区扩展、多形扭曲T外周T鼻腔为主、坏死性病变NK/T细胞淋巴瘤，鼻型幼稚粒细胞、中晚幼粒细胞慢性粒细胞白血病幼稚粒细胞、原始、早幼髓细胞急性髓系白血病谢 谢！
