1、1宫颈癌宫颈癌B11B11(1)(1)【病史】病历号 124354，2013.5入院姓名：1.病例特点：谢俊芳，女, 42岁，近1月余来出现接触性阴道出血，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味，无腹痛及其他不适，于05-04就诊武汉济和医院，妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂，多个腺囊肿。行电子阴道镜检查宫颈炎。予以抗炎（具体用药不详）治疗6天， 白带异常症状明显缓解。 05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告： 3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。今为进一步诊治来院，门诊“宫颈癌”收住。发病以来，患者精神、食欲、睡眠、大小便正常，体力体重无明显变化。既往
2、史：既往无其他特殊病史记载；无外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史。2.主诉：接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天【体格检查】：T36.4，R19次/分，P74次/分，BP118/70mmHg，神清，精神可，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。辅助检查： 2013-05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告： 3： 宫颈原位癌， 6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。【诊断】
3、：宫颈鳞癌诊断依据：1.症状：接触性阴道出血1月，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味。2.妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂。3.宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。【鉴别诊断】：诊断明确【诊疗计划】：1.完善相关各项检查：血尿粪常规、血生化、肿瘤标志物、凝血功能、心电图、彩超、胸部CT、盆腔MR。2.申请妇科会诊，协助诊治。3.根据检查情况回报再决定治疗计划。5 月 23谢俊芳,女性,42岁，患者因接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天收住。患者近1月余来出现接触性阴道出血，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味，无腹痛及其他不适， 于05-04就
4、诊武汉济和医院，妇检： 白带呈脓性，宫颈肥大糜烂，多个腺囊肿。行电子阴道镜检查宫颈炎。予以抗炎（具体用药不详）治疗6天，白带异常症状明显缓解。05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。患者精神、食欲、睡眠、大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：既往无其他特殊病史记载；无外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史。查体：T36.4，R19次/分，P74次/2分，BP118/70mmHg，神清，精神可，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分
5、，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。辅助检查：2013-05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。入院后心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。 胸部CT检查： 右上肺钙化灶。 余项检查尚未回报。诊断：宫颈鳞癌 诊断依据：1.症状：接触性阴道出血1月，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味。2.外院妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂。3.外院宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。诊疗计划：1.督
6、促尽快完善相关各项检查。2.申请妇科会诊，协助分期及取宫内节育环。3.予以抗炎、调节免疫治疗。4.根据检查情况回报再决定治疗计划。5 月 23 会诊记录病史敬悉：妇检：外阴：已婚经产式；阴道畅，见鲜红色血迹；宫颈7点处见陈旧性活检伤口，可见数枚那囊；宫体前位，正常大小，活动可，无压痛；双侧附件未及异常。诊断：宫颈鳞癌。处理：1.因未见病检无法行分期。2.患者今日月经来潮，待月经干净后取环。3.建议转我科治疗。5 月 24病史特点：患者因接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天收住。患者近1月余来出现接触性阴道出血， 伴有白带增多， 为黄脓白带， 有异味， 无腹痛及其他不适， 于05-04就诊武汉济
7、和医院，妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂，多个腺囊肿。行电子阴道镜检查宫颈炎。予以抗炎 （具体用药不详） 治疗6天，白带异常症状明显缓解。05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。患者精神、食欲、睡眠、大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：既往无其他特殊病史记载；无外伤、手术、输血史； 否认药物、 食物过敏史。 查体： T36.4， R19次/分， P74次/分， BP118/70mmHg，神清，精神可，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音， 心率
8、74次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。辅助检查：2013-05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。入院后心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT检查：右上肺钙化灶。腹部彩超：右肾囊肿，肝胆脾胰双肾肾上腺及腹膜后未见明显异常。血常规：白细胞3.46*109/L，血红蛋白108g/L，血小板正常；尿粪常规、生化全套、肿瘤标志物均正常；凝血功能：纤维蛋白原含量1.67g/L，余项正常。诊断：宫颈鳞癌诊断依据：1.症状：接触性阴道
9、出血1月，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味。2.外院妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂。3.外院宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。鉴别诊断：诊断明确3诊疗计划：1.予以抗炎及调节免疫治疗，同意目前用药。2.联系妇科刘凤勤主任会诊，协助分期及取宫内节育环。3.根据盆腔MR检查情况回报及妇检分期，再决定治疗计划。预后：如诊断为宫颈癌早期，积极规范治疗，远期预后值得期待，临床治愈率高。5 月 24刘凤勤病史已悉： 现阴道流血 （月经第3天） ， 经量明显减少， 无腹痛。 2009年上环G3P1A2,20年前足月顺产1次。查体：外阴：正常；阴道：
10、畅，内见暗红色积血少许，穹窿弹性好，未及结节；宫颈：肥大、那囊、糜烂，未见明显出血点及赘生物，宫旁未及结节；宫体：前倾前屈位，活动度好，无压痛；双侧附件未及异常。诊断：宫颈癌b期 IUC 处理：1.局麻下取环术，顺利取出“T”型环1枚。2.建议行宫颈癌根治术。3.随时联系。5月27 马玉芳者无明显阴道流血，无腹痛，精神、食欲、大小便、睡眠正常。查体：一般情况可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。盆腔MR检查提示：子宫多发小肌力。2.子宫颈异常信号灶，请结
11、合临床。患者经妇检诊断为：宫颈癌b期，目前系统检查无明显手术禁忌。予以转住妇科行“宫颈癌根治术”。5 月 27 日转处记录姓名：谢俊芳性别：女年龄：43入院日期：2013-05-22 10:00:00转出日期：2013-05-27 11:00:00主诉：接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天。入院情况：患者因接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天收住。患者近1月余来出现接触性阴道出血，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味，无腹痛及其他不适，于05-04就诊武汉济和医院，妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂，多个腺囊肿。行电子阴道镜检查宫颈炎。 予以抗炎 （具体用药不详） 治疗6天， 白带异常症状明显缓解。0
12、5-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。患者精神、食欲、睡眠、大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：既往无其他特殊病史记载；无外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史。查体：T36.4，R19次/分，P74次/分，BP118/70mmHg，神清，精神可，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。入院诊断：宫颈鳞癌诊疗经过：201
13、3-05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。入院后心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT检查：右上肺钙化灶。腹部彩超：4右肾囊肿，肝胆脾胰双肾肾上腺及腹膜后未见明显异常。血常规：白细胞3.46*109/L，血红蛋白108g/L，血小板正常；尿粪常规、生化全套、肿瘤标志物均正常；凝血功能：纤维蛋白原含量1.67g/L，余项正常。予以抗炎及调节免疫治疗。经妇科刘凤勤主任会诊诊断为宫颈癌b期， 取宫内节育环后盆腔MR检查提示： 子宫多发小肌力。2.子宫颈异常信号灶，请结合临床。予以转妇科行“宫颈癌根治术”治疗
14、。目前情况：患者无明显阴道流血，无腹痛，精神、食欲、大小便、睡眠正常。查体：一般情况可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。目前诊断：宫颈癌b期转科目的及注意事项：转妇科行宫颈癌根治术5 月 28 日转入记录姓名：谢俊芳性别：女年龄：43岁入院日期：2013-05-22 10:00:00转入日期：2013-05-27 12:04:47主诉：接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天。入院情况：患者因“接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天”入院。患者近1月余来出现
15、接触性阴道出血，伴有白带增多，为黄脓白带，有异味，无腹痛及其他不适，于05-04就诊武汉济和医院，妇检：白带呈脓性，宫颈肥大糜烂，多个腺囊肿。行电子阴道镜检查宫颈炎。 予以抗炎 （具体用药不详） 治疗6天， 白带异常症状明显缓解。05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。患者精神、食欲、睡眠、大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：既往无其他特殊病史记载；无外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史。查体：T36.4，R19次/分，P74次/分，BP118/70mmHg，神清，精神可，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未
16、见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢不肿，生理放射存在，无病理征。入院诊断：宫颈鳞状细胞癌诊疗经过：2013-05-18武汉艾迪康医学研究所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。入院后心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT检查：右上肺钙化灶。腹部彩超：右肾囊肿，肝胆脾胰双肾肾上腺及腹膜后未见明显异常。血常规：白细胞3.46*109/L，血红蛋白108g/L，血小板正常；尿粪常规、生化全套、肿瘤标志物均
17、正常；凝血功能：纤维蛋白原含量1.67g/L，余项正常。予以抗炎及调节免疫治疗。2013年05月24日在局麻下行取环术，顺利取出T型环1枚。盆腔MR检查提示：1.子宫多发小肌瘤；2.子宫颈异常信号灶，请结合临床。现转我科行宫颈癌根治术治疗。目前情况：患者无明显阴道流血，无腹痛，精神、食欲、大小便、睡眠正常。查体：一般情况可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率745次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音。妇科检查：外阴：正常；阴道：畅，穹窿弹性好，未及结节；宫颈：肥大、那囊、糜烂，未见明显出血点及赘生物，宫旁未及结节；宫体：前倾前屈位
18、，活动度好，无压痛；双侧附件未及异常。目前诊断：宫颈鳞状细胞癌B期转入科诊疗计划：1.积极完善相关检查；2.每日行阴道擦洗；3.择期手术治疗。5 月 28 上级医生查房记录病史特点：1.患者谢俊芳，女，42岁，已婚；2.患者因“接触性阴道出血1月余，诊断宫颈癌4天”入院；3.既往无其他特殊病史记载；无外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史；孕3产1，顺产1次，人流2次；4.妇科检查：外阴：正常；阴道：畅，穹窿弹性好，未及结节；宫颈：肥大、那囊、糜烂，未见明显出血点及赘生物，宫旁未及结节；宫体：前倾前屈位，活动度好，无压痛；双侧附件未及异常。5.辅助检查：2013-05-18武汉艾迪康医学研究
19、所宫颈活检报告：3：宫颈原位癌，6：宫颈原位癌，9：宫颈原位癌伴早期浸润，12：宫颈鳞状细胞癌。入院后心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT检查：右上肺钙化灶。腹部彩超：右肾囊肿，肝胆脾胰双肾肾上腺及腹膜后未见明显异常。血常规：白细胞3.46*109/L，血红蛋白108g/L，血小板正常；尿粪常规、生化全套、肿瘤标志物均正常；凝血功能：纤维蛋白原含量1.67g/L，余项正常。盆腔MR检查提示：1.子宫多发小肌瘤；2.子宫颈异常信号灶，请结合临床。诊断：宫颈鳞状细胞癌B期鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.建议患者积极完善相关检查（性激素全套、HPV、术前三抗等）；2.每日行阴道
20、擦洗；3.嘱患者将外院活检标本组织送于我院病理科会诊，进一步明确诊断；4.待相关检查结果回示后，排除手术禁忌后，拟于本周五在腰硬联合麻醉下行宫颈癌根治术。预后：依据术中情况、术后病理类型及有无淋巴结转移而定。5 月 30 日患者今日一般情况好，未诉不适。查体生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，阴道无流血。转入我科后相关检查结果提示:乙肝小三阳，血液分析，凝血全套术，术前三抗无异常，病理科会诊外院病理切片提示宫颈上皮内瘤变级，不排除宫颈癌。刘主任看过病人，考虑依据目前患者的体格检查及病理结果，诊断宫颈上皮内瘤变级。有手术指征，各项检查结果无手术禁忌症。治疗方案有：1.宫颈冷刀锥切术，联术中
21、病理切片，依据术中、术后病理结果决定手术范围及下一步治疗方案。2.患者年龄42岁，已经生育一子健康，无再生育要求，建议行全子宫切除术。6仍联系术中病理切片，依据术中、术后病理检查结果决定手术范围及下一步治疗方案。3.根据两家病理结果，宫颈癌不排除。也可行宫颈癌根治术。患者及家属知情同意后选择第2种手术方式。定于明日按第2方案手术治疗。5 月 31 日【手术记录】患者：谢俊芳,女,42岁，已婚。术前诊断：1.宫颈上皮内瘤变级 2.慢性乙型病毒性肝炎术中诊断：1.宫颈鳞状细胞癌B1期 2.慢性乙型病毒性肝炎手术方式：阴式全子宫切除术+经腹双侧附件切除术及盆腔淋巴结清扫术手术时间：3小时50分麻醉方
22、式：腰硬联合。简要手术经过：麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾，导尿后行阴式全子宫切除术， 宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙打生理盐水水垫后， 距宫颈外口约1cm环形切开宫颈筋膜，上推膀胱及直肠，打开前后腹膜，依次断开宫颈膀胱韧带，骶主韧带，子宫动静脉，切断缝扎双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，切除子宫送快速冰冻切片，病理报告提示宫颈早期浸润鳞状细胞癌，浸润深度0.4cm，宽度1.2cm，考虑为宫颈癌B1期，建议行宫颈癌根治术，与患者家属沟通后行经腹双侧附件切除术及盆腔淋巴结清扫术 。 取下腹耻骨联合上绕脐纵行手术切口长约13cm，打开腹膜，探查双侧附件肉眼观无异常，与直肠及侧盆壁粘连
23、，分离粘连后遂行双侧附件切除术及盆腔淋巴结清扫术，手术顺利，术后盆腔创面留置粘停宁10ml防止粘连，阴道留置引流管，阴道内压活力碘纱布1块48小时取出，术中失血约300ML，导尿清亮，术后安返病房。术后措施：予以抗炎，补液，支持，对症治疗。因患者盆腔炎症重，感染存在，手术时间长，手术范围大，依据妇产科用药指南，故选择一代头孢联合奥硝唑及甲磺酸左氧氟沙星抗炎治疗。术后注意：观察生命体征，阴道引流情况。6月1日患者今日术后第一日，肛门未排气，尿管畅，色清，阴道引流管畅，引流出约150ml血水性液体。未诉特殊不适。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口敷料干燥。刘主任看过病人，嘱复查血液分析、
24、凝血全套、电解质，继续抗炎，补液，支持治疗，按摩双下肢防静脉血栓形成，继观病情变化。6月2日患者今日术后第二日，肛门已排气，尿管畅，色清，阴道引流管畅，引流出少许淡红色血性液体。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口换药见愈合良好，无红肿，硬结，挤压无渗液。昨日查术后血液分析：N85.5%升高，Hb：86g/L，中度贫血，k+3.4mmol/L，Na+133mmol/L轻度降低，凝血全套正常范围。今日继续抗炎，补液，支持治疗，按摩双下肢防静脉血栓形成，嘱半流质饮食，取出阴道内纱布1块，继观病情变化。6月3日7患者今日术后第三日，未诉特殊不适。肛门已排气，尿管畅，色清，阴道引流管畅，引流出
25、约100ml淡血水样液体。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口敷料干燥。刘主任看过病人，嘱继续抗炎，支持治疗，拔出引流管及尿管，复查电解质，嘱下床稍事活动，继观病情变化。6月4日患者今日术后第四日，尿管已拔，大小便已解，未诉特殊不适。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口敷料干燥，切口下段周围少许皮下淤血，阴道无流血。昨日查血钾3.1mmol/L偏低， 今日继续抗炎， 补钾治疗， 拟明日复查血钾及血液分析，继观病情变化。6月5日患者今日术后第五日，诉会阴部皮下淤血处触痛，未诉其他特殊不适。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口敷料清洁、干燥，切口下段周围皮下淤血范围较昨日扩
26、大，左侧大阴唇皮下淤血明显，双侧大阴唇皮肤水肿，阴道无流血。刘主任看过病人， 嘱停用腹部切口微波治疗， 予50%硫酸镁湿敷下腹部及会阴部淤血处，加用止血药，急查凝血全套，待今晨抽血查血常规结果回示后了解血小板情况，待电解质结果回示后决定是否继续补钾治疗，继予抗炎治疗，继观患者皮下淤血范围变化。6月6日今日急查血电解质正常范围，凝血全套APTT21秒，稍偏低，血液分析：N80.3%偏高，Hb： 58g/L， 重度贫血。 分析贫血原因可能为： 患者昨日大便时用力致皮下出血所致，也不排除腹腔内出血可能，患者现无不适，告病重，拟明晨行盆腔彩超及复查血液分析了解情况，密切观察病情变化。6月7日患者今日未诉不适，查体生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口敷料干燥，腹部及会阴处淤血及水肿明显消退。患者拒绝B超检查，故取消，今日行蔗糖铁静脉点滴补血治疗，继观病情变化。
