1、败血症温州医科大学附属二院感染内科 方佩佩定义nSepticemia：病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身感染性综合征n临床表现：寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大、白细胞增高 定义n毒血症（toxemia）n败血症（septicemia)n菌血症（bacteremia）n脓毒血症（pyemia）n脓毒败血症（sepsis)n严重败血症（severe sepsis）n复数菌败血症n导管相关性菌血症（catheter-relatived bacteremia） ARDSDICMODS血流感染Blood stream infectio
2、n病原学n革兰氏阳性球菌n革兰氏阴性杆菌n厌氧菌n真菌n其他细菌1.革兰氏阳性球菌n葡萄球菌：金黄色葡萄球菌（MRSA）、VRSA、CNSn肠球菌：VREn链球菌：肺炎链球菌、B组溶血性链球菌、PRSPn大肠埃希菌n假单胞菌属(MDR-Pa)n克雷伯菌属（ESBLs ）n变形杆菌n不动杆菌属2.革兰氏阴性杆菌3.厌氧菌n脆弱类杆菌n梭状芽孢杆菌属n消化链球菌n产气荚膜杆菌4.真菌n致病性真菌n条件致病性真菌酵母菌组酵母菌组 酵母样菌组酵母样菌组 霉菌组霉菌组 双相菌组双相菌组 细菌样菌组细菌样菌组 隐球菌属 念珠菌属 曲霉属 组织胞浆菌 放线菌属 （新型隐球菌） （白色） （烟曲霉） 皮炎芽生
3、菌 奴卡菌属 （热带） （黄曲霉） 粗球孢子菌 （克柔） 毛霉科 巴西副球孢子菌 （光滑） 镰刀菌科 孢子丝菌 （葡萄牙） 着色真菌 （挪威） （近平滑） 5.其他n单核细胞增多性李斯特菌n聚团肠杆菌n腐生葡萄球菌n分枝杆菌发病机制病原菌防御免疫功能人体屏障功能粒细胞减少细胞毒药物、放疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂广谱抗菌药物大手术各种置管侵入性检查外毒素内毒素致病菌因素-革兰氏阳性菌n金黄色葡萄球菌多种酶、外毒素（血浆凝固酶，-溶血素，杀白细胞素，肠毒素A、B、C、D、E、F，剥脱性毒素，红疹毒素）致病菌因素-革兰氏阴性菌n内毒素（endotoxin）(损伤心肌、血管内皮细胞；激活补体、激肽
4、系统、凝血纤溶系统、交感-肾上腺皮质系统、ACTH/内啡肽系统；激活各种血细胞和内皮细胞，产生INF-、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等 微循环障碍、感染性休克、DIC、MOF)革兰氏阴性杆菌致病因素n铜绿假单胞菌：蛋白酶、磷脂酶C、外毒素An肺炎球菌：荚膜，溶血素、神经氨酸酶n肺炎克雷伯菌：荚膜病理学改变组织细胞变性水肿、脂肪变性、坏死毛细血管损伤皮肤粘膜瘀点、瘀斑、皮疹单核吞噬细胞增生肝脾肿大临床表现n毒血症状n皮疹n关节损害n肝脾肿大n原发病灶n迁徙性病灶毒血症状n寒战、高热（弛张热、间歇热；稽留热、不规则热、双峰热）、全身不适、头痛、肌肉痛、关节痛、软弱
5、无力、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，呼吸、脉搏快，中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克、DIC皮疹n瘀点（最常见，分布躯干、四肢、口腔黏膜、眼结膜）n荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、烫伤样皮疹（球菌多见）n坏死性皮疹（铜绿假单胞菌败血症）关节损害n大关节红肿、疼痛、活动受限，关节腔积液或积脓n革兰氏阳性球菌或产碱杆菌性败血症。肝脾肿大n多轻度肿大n并发中毒性肝炎或肝脓肿时明显肿大、伴压痛、黄疸原发病灶n毛囊炎，痈，脓肿，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染迁徙性病灶n皮下脓肿（腰背部、四肢）、肺脓肿、骨髓炎、心包炎、关节炎、急性或亚急性感染性心内膜炎
6、n多见于病程长的革兰氏阳性球菌、厌氧菌败血症实验室检查n一般检查：血常规n病原学检查：血培养、骨髓培养、体液培养n其他检查：白细胞、中性粒细胞增高，核左移，细胞内中毒颗粒 病原学检查n血培养：抗菌药物使用前、寒战高热时采血；多次送检；5-10ml/次；厌氧菌和真菌培养；已使用抗菌药物者，选择培养基或血块培养法n骨髓培养：n体液培养：脓液、胸水、腹水、脑脊液、瘀点挤液n病原菌药物敏感试验；MIC、MBC、血清杀菌试验病原学检查nL型细菌培养：高渗盐水培养n真菌培养和鉴定：气相色谱法、离子色谱法n厌氧菌培养和鉴定：，气相色谱法、离子色谱法、免疫荧光法n其他方法：PCR、基因芯片（16SrRNA保守
7、区）鲎试验limulus test、limulus lysate test鲎（海边栖生的一种大型节肢动物,属蜘蛛纲）原理：鲎试剂能与细菌内毒素及-葡聚糖反应形成凝胶检测内毒素血症的一种试验并发症n肾功能衰竭n中毒性心肌炎n中毒性脑病n肝损n肠麻痹nARDSnDIC常见败血症临床特点n革兰氏阳性细菌性败血症n革兰氏阴性细菌性败血症n厌氧菌性败血症n真菌性败血症革兰氏阴性杆菌败血症n常见致病菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属n好发人群：严重原发病、免疫功能低下者n原发病灶：肺部、泌尿系统、腹膜、胆道等感染n休克发生率高、发生早、持续时间长n临床表现：寒战开始，间歇发热革兰氏阳性菌败血症n金黄
8、色葡萄球菌败血症，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨关节化脓症、大面积烧伤；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症，多见免疫缺陷患者n临床表现：急性起病，寒战、高热（弛张热、稽留热），多形性皮疹、瘀点、脓疱疹，迁徙性病灶；感染性休克少见厌氧菌败血症n类似需氧菌败血症，但病情轻重不一n原发病灶：胃肠道、女性生殖道、褥疮n临床表现：发热、感染性休克、DIC、肝损黄疸、脓毒性血栓性静脉炎、转移性化脓性病灶真菌性败血症n多见于年老、体弱、久病者。n常见致病真菌：白色念珠菌、热带念珠菌n临床表现类似革兰阴性菌败血症，病情严重特殊类型败血症n老年人败血症n新生儿败血症n烧伤败血症n医院感染败血症老年人败血症n致病菌
9、：大肠埃希菌、克雷伯菌属等革兰阴性菌，厌氧菌n入侵部位：肺部、褥疮n易并发心内膜炎、多脏器衰竭死亡新生儿败血症n多由母亲产道感染，吸入感染羊水，经脐带、皮肤感染而入侵n致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球菌n临床表现：食欲减退、恶心、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥。部分患儿出现发热。易并发中枢神经系统感染。烧伤败血症n致病菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌n早期单一菌感染，晚期多种菌混合感染，或真菌感染n多发于烧伤后2周，或烧伤后第2日n临床表现重，过高热（弛张热）或低体温，中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克，麻痹型肠梗阻、意识障碍医院感染败血症n常见于恶性肿瘤等严重基础疾
10、病，胸腔、心脏、腹部、盆腔等大手术，介入性检查，长期免疫抑制剂，不合理使用广谱抗生素n致病菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰氏阴性耐药菌为主，近年，革兰氏阳性球菌MRSA、MRCNS，真菌（尤其白色念珠菌）增多。n临床表现：因基础疾病症状掩盖而不典型，发热或低温，寒战，白细胞增高或正常n预后差、病死率高其他类型n中性粒细胞缺乏症败血症：致病菌：耐药葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其他革兰阴性菌；原发病灶：肺炎、齿龈炎、肛周炎n输液败血症：液体污染（克雷伯菌、聚团肠杆菌）、高能营养液（真菌）、全血污染（耐药大肠埃希菌、铜绿假单胞菌），留置导管（导管相关性败血症：导管插
11、入处蜂窝组织炎、感染性血栓性静脉炎、导管内细菌定植）诊断和鉴别诊断nStills 病n伤寒n粟粒性结核病n恶性组织细胞病n其他治疗n病原治疗n去除感染病灶n其他治疗临床常用抗菌药物 n1.内酰胺类抗生素n2.氨基糖苷类抗生素n3.大环内酯类抗生素n4.氯霉素类抗生素n5.四环素类抗生素n6.林可霉素与克林霉素n7.喹诺酮类药物n8.磺胺类n9.利福霉素类n10.多肽类抗生素n11其他抗生素n12.抗结核药物n13.抗真菌药物个体化选择抗菌药物，重视药代动力学、药效学，安全有效用药，根据药敏试验选择药物 n经验性抗菌治疗（empiric chemotherapy）：根据患者年龄、原发急性性质、免
12、疫功能状态、可能入侵途径等推测病原菌选用抗菌药物n降阶梯治疗：对细菌学未明的严重败血症先选用广谱强效的抗菌药物治疗，获得致病菌后根据药物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄谱抗生素。（适用危及生命的严重感染病例，目的是迅速控制病原菌） 革兰氏阳性细菌败血症社区获得性：不产青霉素酶金黄色葡萄球菌或A组溶血性链球菌普通青霉素、苯唑青霉素、头孢噻吩、头孢唑啉B组溶血性链球菌第一代头孢菌素或联合氨基糖苷类医院内感染：MRSA,MRSE万古霉素或去甲万古霉素，替考拉宁，或联合利福平；肠球菌：氨苄西林+氨基糖苷类；万古霉素；氨苄西林+链阳霉素革兰氏阴性菌败血症n三代头孢菌素为主，或联合氨基糖苷类，或美
13、罗培南大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属：头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟铜绿假单胞菌：头孢哌酮、头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁、美罗培南不动杆菌：阿米卡星+头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦+妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦（+氨基糖苷类）、多粘菌素（+氨基糖苷类）厌氧菌败血症n甲硝唑、替硝唑、头孢西丁、头孢替坦、亚胺培南n注意兼顾需氧菌治疗真菌性败血症n氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶、卡泊芬净剂量与疗程剂量：抗菌剂量，按体重或体表面积计算，治疗量范围高限疗程：一般2周左右，若有原发或迁徙性病灶者适当延长（用至体温正常、症状、体征消失后5-10天），合并感染性心内膜炎4-6周预后n因病前免疫状态、病原菌种类、有无并发症而异预防n1.预防外伤、创口消毒、避免挤压疥疮等皮肤感染n2.减少血管内装置使用时间和频率，及时更换和护理静脉导管n3.合理使用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂n4.粒细胞缺乏症、免疫缺陷患者消毒，预防性抗菌药物使用n5.隔离耐药菌感染者n6.掌握创伤性诊断、治疗适应症n7.严格无菌操作，手卫生
