1、 结直肠肛管疾病结直肠肛管疾病华中科技大学同济医学院胃肠外科曹志新结肠的解剖结肠：结肠：全长约150cm，管径逐渐缩小，7.5-2.5cm。三个解剖标志：三个解剖标志：结肠袋、脂肪垂和结肠带。结肠肠壁：结肠肠壁：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。结肠的血管u肠系膜上动脉结肠中动脉结肠右动脉回结肠动脉u肠系膜下动脉结肠左动脉乙状结肠动脉结肠的淋巴回流直肠的解剖直肠在第三骶椎平面与乙直肠在第三骶椎平面与乙状结肠相连，向下然后向状结肠相连，向下然后向前，移行于肛管，全长前，移行于肛管，全长12-12-15cm15cm。以腹膜返折为界，将直肠以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠分为上段直肠和下段
2、直肠。肛管的解剖 肛管是消化道的末端。肛管是消化道的末端。 解剖学认为：上自齿状解剖学认为：上自齿状线，下至肛门缘，长约线，下至肛门缘，长约1.5cm1.5cm。 外科学认为：上自肛管外科学认为：上自肛管直肠环，下至肛门缘，直肠环，下至肛门缘，长约长约3-4cm3-4cm。 为肛管内外括约肌环绕，为肛管内外括约肌环绕，平时环状收缩封闭肛门。平时环状收缩封闭肛门。直肠肛管的解剖直肠的比邻：直肠的比邻：男性：膀胱，前列腺，精囊腺，男性：膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管；输精管，输尿管；女性：子宫，子宫颈，阴道；女性：子宫，子宫颈，阴道；后壁：骶骨，尾骨等后壁：骶骨，尾骨等直肠周围间隙（外科解剖
3、间隙）直肠周围间隙（外科解剖间隙）直肠肛管的血管直肠上动静脉；直肠下动静脉；骶正中动静脉；肛管动静脉；骶正中动静脉；肛管动静脉；直肠肛管的淋巴回流n1齿状线是皮肤粘膜的分界线n2齿状线是动脉供应的分界线n 上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应n3齿状线是静脉回流的分界线n 上：回流静脉至门静脉； 下：回流至腔静脉n4齿状线是神经支配的分界线n 上：迷走神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛n5齿状线是淋巴回流分界线n 上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结n 下：回流至腹股沟淋巴结及髂外淋巴结齿状线的临床意义u结肠的功能结肠的功能n吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。n储存和转运粪便。n分泌
4、碱性粘液和数种胃肠系激素。u直肠的功能直肠的功能n排便、吸收、分泌功能。n可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物；n分泌粘液，以利排便；u肛管功能肛管功能n仅是排泄粪便。结直肠肛管的生理基础结直肠癌结直肠癌 COLORECTAL CANCERu世界第三位的恶性肿瘤世界第三位的恶性肿瘤u发达国家第二位的恶性肿瘤发达国家第二位的恶性肿瘤u中国第中国第 三位的恶性肿瘤三位的恶性肿瘤结直肠癌的发病现状u发病率呈上升趋势！发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升u每年世界上新发病例约780,000人，每年死亡据估计的数字约440,000。u约20%的患者在诊断时疾病已转移，50%将会转移并最终死于本病
5、。u总的五年生存率在美国约60%，西北和南欧45%，发展中国家38%，东欧和中国30%。疾病转移的患者5年生存率小于10%。 结直肠癌的发病率与死亡率u3040岁以上有消化道症状者u有结直肠癌病史、腺瘤性息肉、慢性结肠溃疡、血吸虫肉芽肿者u有癌家族史及家族性息肉病、遗传性结肠病者u有盆腔放疗史者u有胆囊或阑尾切除史者。 结直肠癌的高危人群回盲部：回盲部：25%升结肠：升结肠：25%横结肠：横结肠：15%降结肠：降结肠：5%乙状结肠：乙状结肠：25%直肠上段：直肠上段：10%直肠：直肠：20%结直肠癌发病比率u饮食结构：饮食结构：饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低u结肠息肉：结肠息肉
6、：家族性息肉病u结直肠慢性炎症：结直肠慢性炎症：慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病u遗传因素遗传因素结直肠癌的病因n1隆起型多发生在右半结肠n2溃疡型结肠癌多见类型n3浸浸润型多发生在左半结肠病理：大体形态 病理：隆起型病理：溃疡型病理：浸润型病理：组织形态 腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，腺鳞癌：组织学分级：I：高分化；II：中分化；III：低分化；IV：未分化结直肠癌的发展特点u增生u恶变u向肠壁穿透u转移至区域淋巴结u全身转移u直接浸润；u淋巴转移（主要途径）；u血行转移；u播散转移；结直肠癌的转移途径A A期期肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，肿瘤侵犯粘膜、粘膜
7、下层、部分肌层，未有淋巴结转移未有淋巴结转移B B期期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移CC期期已有区域淋巴结转移已有区域淋巴结转移D D期期已有远处转移，或已侵犯周围组织已有远处转移，或已侵犯周围组织 结直肠癌的Dukes分期Dukes分期与预后的关系5年生存率：年生存率：nDukes A 可达90%nDukes B 6080%nDukes C 2050%nDukes D 仅为5%左右Tx 原发肿瘤无法估计。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层。T2 肿瘤侵及固有肌层。T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下， 或侵及无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织
8、。T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织。TNM分期（原发肿瘤 T）TNM分期（原发肿瘤 T） MX MX 远处转移无法估计远处转移无法估计M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移M M 远处转移远处转移N N 区域淋巴结区域淋巴结NX NX 区域淋巴结无法估计区域淋巴结无法估计N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 13N1 13个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N2 4N2 4个或个或4 4个以上的区域淋巴结转移个以上的区域淋巴结转移TNM分期（区域淋巴结 N；远处转移 M） 0 0 期期 TisTisN0N0M0M0 期期T1T1N0N0M0M0
9、T2T2N0N0M0M0 期期T3T3N0N0M0 M0 T4T4N0N0M0 M0 期期任何任何T TN1N1M0M0 任何任何T TN2N2M0 M0 期期任何任何T T任何任何N NM1 M1 临床分期TNM分期和Dukes分期的比较 n25的结直肠癌患者确诊时已有潜在转移n病理分期是影响预后的主要因素，可指导治疗手术治疗为主手术治疗为主 手术辅助治疗手术辅助治疗全身化疗全身化疗 新辅助治疗手术新辅助治疗手术结直肠癌的诊治现状结肠癌的临床表现u左半结肠癌左半结肠癌血便或粘液便腹部隐痛或绞痛 腹部肿块u右半结肠癌右半结肠癌 腹部隐痛贫血和恶液质腹部肿块 直肠癌的临床表现u直肠刺激症状：排便
10、习惯的改变u直肠狭窄症状：大便形状的改变u癌肿破溃感染：大便性状的改变便血80-90%，便频60-70%，便细40%，粘液便35%肛门痛20%，里急后重20%，便秘10%组织病检内镜检查直肠指诊影像学检查肿瘤标记物大便潜血检查诊断意义结直肠癌的临床诊断纤维结肠镜检查直肠指诊的体位直肠指诊的体位直肠指诊的体位折刀位折刀位直肠指诊的体位直肠指诊的体位检查方法1. 告知病人检查目的、要求、取得合作。2. 正确体位3. 医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油4. 先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠；5. 有顺序地上下左右全面检查6. 检查完毕取出指套，观察其上有无脓血等分泌物检查内容1. 肛门周围皮
11、肤（肿块，皮疹及瘘管等）2. 有无外痔及脱出的内痔3. 有无直肠脱垂4. 肛管皮肤5. 肛门括约肌紧张度6. 直肠壁7. 邻近组织的病变结直肠癌的手术治疗u 结直肠癌唯一的根治性治疗是手术u 原发肿瘤可通过手术切除进行根治性治疗u 疾病局部转移灶完全切除与生存期延长有关u 手术也可作为姑息性措施以预防肠梗阻 A A：右半结肠切除术：右半结肠切除术B B：横结肠切除术：横结肠切除术C C：左半结肠切除术：左半结肠切除术D D：乙状结肠切除术：乙状结肠切除术结肠癌的手术治疗右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌的手术治疗外科手术是首选治疗方法外科手术是首选治疗方法局部切除：局
12、部切除：瘤体小，分化程度高，局限于粘膜下层以内腹会阴联合直肠癌切除术腹会阴联合直肠癌切除术(APR)：经典根治手术直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR)：TME手术经腹直肠癌切除经腹直肠癌切除 (Hartmann)： 近端造口，远端封闭腹会阴联合直肠癌根治术(APR术)直肠癌的手术治疗直肠癌的手术治疗经腹直肠癌切除术（ Hartmann术）直肠低位前切除术（LAR术 ）直肠癌的手术治疗n直肠系膜：包绕直肠周围脂肪、血管和淋巴管直肠系膜：包绕直肠周围脂肪、血管和淋巴管n全直肠系膜切除术：全直肠系膜切除术：Total Mesorectal Excision, TME 1982 1982年英国学
13、者年英国学者Bill Heald提出提出 全直肠系膜切除术(TME)降低局部复发率提高保肛手术成功率提高术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率直肠TME技术n化疗（术前、术中、术后）n放疗（术前、术中、术后）结直肠癌辅助治疗分类u必要性：必要性：手术时有10-25的患者有肝转移，高危者术后40-70出现复发或转移u辅助化疗：辅助化疗：能够减少肿瘤复发、转移，延长术后生存时间u目标患者：目标患者：术后切缘有残留病变，累及周围组织，区域淋巴结转移等患者结直肠癌的辅助化疗nDukes A，B1期结直肠癌症不需化疗nDukesB2，C期结直肠癌需辅助化疗nDukes D期结直肠癌需姑息化疗结直肠癌的化疗
14、5-5-氟嘧啶（氟嘧啶（5-FU5-FU） 喃氟啶（喃氟啶（FT207FT207） 优福啶（优福啶（UFTUFT） 氟铁龙（氟铁龙（5-DFUR5-DFUR，FurtulonFurtulon）希罗达希罗达 甲醛四氢叶酸（甲醛四氢叶酸（CFCF）丝裂霉素丝裂霉素C C（MMCMMC） 顺铂（顺铂（DDPDDP） 卡铂（卡铂（CBPCBP）化疗常用药物方案RR(%)TTP(月)PFS(月)MOS(月)Mayo (5-FULV)21-4.312.6IFL (5-FU依立替康)*39-7.014.8FOLFOX4 (5-FU奥沙利铂)*458.7-19.5FOLFIRI (5-FU依立替康)*56-8
15、.521.5FOLFOX6 (5-FU奥沙利铂)54-8.120.6*XELOX (卡培他滨奥沙利铂)517.9-16XEFIRI (卡培他滨依立替康)437.9-16目前流行的结直肠癌一线化疗方案u 术前放疗：术前放疗：使肿瘤缩小、降期，提高保肛手术使肿瘤缩小、降期，提高保肛手术的安全性和成功率。的安全性和成功率。u 术中放疗：术中放疗：用于切除不全或残留肿瘤者，但术用于切除不全或残留肿瘤者，但术后仍需加放化疗。后仍需加放化疗。 u 术后放疗：术后放疗：清楚残余肿瘤，减少局部复发和明清楚残余肿瘤，减少局部复发和明显提高显提高5 5年生存率。年生存率。放疗在肠癌治疗中的地位？乙状结肠扭转直肠脱
16、垂直肠脱垂结直肠息肉及息肉病结肠息肉及结肠息肉及家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病单发结肠息肉单发结肠息肉家族性腺瘤性息肉病，密生型家族性腺瘤性息肉病，密生型家族性腺瘤性息肉病的典型特征 大肠癌的癌前病变，占所有大肠癌的1%。95%在50岁前发生癌变，平均死亡年龄40岁 常染色体显性遗传病，外显率90%。75-80%的FAP有家族史 合并其他疾病：CHRPE；Gardner综合症；Pentz-Jeghers综合症；Cronkhit-Canada综合症等家族性腺瘤性息肉病的手术治疗n20岁前手术（20岁前很少恶变）n最佳手术年龄：14-15岁痔.痔病静脉曲张理论u痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫
17、痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫(Anal(Anal Cushions)Cushions)，是每人皆有的正常结构是每人皆有的正常结构。u肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。分支无关。u它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。常闭合。u肛垫的病理性肥大即谓痔病肛垫的病理性肥大即谓痔病( (hemorrhoid disease)hemorrhoid disease)。Thomson于1975年提出痔的近代概念n 痔病是肛垫病理性肥大、移痔病是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀
18、滞形位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。成的局部团块。 编编 委委 会会 中华医学会外科学分会肛肠外科学组中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2000. 4. 2000. 4. 四川四川1.1.内痔内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。2.2.外痔外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。扩张，表现为隆起的软团块。3.3.混合痔混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。内痔和相应部位的外痔相融合。痔的分类nI I期：期： 便时出血无内痔脱出，便时出血无内痔
19、脱出， 便后出血自行停止便后出血自行停止nII II期：期： 便时出血伴内痔脱出，便时出血伴内痔脱出， 便后可自行回纳便后可自行回纳nIIIIII期：期：便时出血伴内痔脱出，便时出血伴内痔脱出， 需手助回纳需手助回纳nIVIV期：期：内痔永久脱出，无法内痔永久脱出，无法 回纳回纳内痔的分期n无症状的痔无需治疗无症状的痔无需治疗n有症状的痔需进行治疗有症状的痔需进行治疗n痔治疗的目的是消除痔的症状，而非根治痔治疗的目的是消除痔的症状，而非根治n痔症状较大小更有意义，应视为治疗效果的标准痔症状较大小更有意义，应视为治疗效果的标准痔的治疗原则n手术治疗的传统方法手术治疗的传统方法: :n痔块切除，血栓取出痔块切除，血栓取出: : 环切术环切术; ;内剥外扎术内剥外扎术n手术治疗的新方法手术治疗的新方法: :n不动痔区不动痔区, ,肛垫悬吊复位肛垫悬吊复位: : PPH PPH 手术手术PPH手术前后比较
