1、同济医院放射科李 震一、检查方法 X 线 肝区平片透视已不用肝动脉造影(不用于诊断）： 动脉期 动脉血管显影 实质期 实质密度升高 静脉期 肝右、肝中和肝左静脉 门静脉显影CT 1.CT平扫 均匀的软组织密度高于脾、胰、肾 CT值为5070Hu 肝门区: 肝动脉、门静脉和胆管 Unique anatomy and kinetics异常表现:病变密度 良、恶性肿瘤、肝脓肿 低密度 液化坏死 更低密度 血栓形成 密度亦可不均 肝囊肿水样密度 肝内高密度 血肿钙化 病变形态：圆形、类圆形病变大小：数毫米到十数厘米病灶数目：不等 增强扫描 正常表现 增强CT值较平扫升高，强化程度取决于对比剂 。 动态
2、期 肝内动脉明显强化 实质无强化 门静脉期 门静脉和肝静脉强化明显 实质开始强化 正常肝内胆管平扫及增强都不能显示 异常表现 不强化： 肝囊肿、肝包虫 环状强化：脓肿 实质强化：肝肿瘤等 增强扫描的动、静脉期可显示肝内血管异常。如肝内动脉、门静脉、肝静脉分支侵蚀、破坏、推压、移位 门脉瘤栓形成 MRI 首先必须了解MR设备类型、磁场强度、扫描参数。分析MR图像时，要多方位图像多序列观察，全面观察。 正常表现 :肝实质 SE平扫T1WI 肝实质呈均匀等信号比脾信号稍高， T2WI上其信号低于脾 肝内外胆管 圆点状或长条状长T1WI长T2WI信号 肝内血管 T1WI及T2WI均为黑色流空信号增强扫
3、描 正常肝实质均匀性强化 异常表现 病变形态病灶信号强度病灶大小及数目 三、肝脏疾病1、肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of the liver） 扩张的血窦组成 临床 一般无症状 压迫邻近脏器症状 腹胀 肝区痛 血管瘤破裂 CT：平扫 单发或多发类圆形低密度灶 边缘清晰 小钙化密度 中部可见不规则更低密度动态增强扫描 边缘增强结节状与血管密度相同 强化向中央扩展 延迟数分钟至10分钟肿瘤与肝组织完全呈等密度，“填满” 血栓或纤维化部分始终为低密度MRI： T1WI像均匀稍低信号T2WI信号增高，灯泡征Gd-DTPA增强T1WI动态变化同CT 血管瘤2、肝细胞癌（he
4、patocellalar carcinoma） 慢性肝炎和肝硬化基础上发生 病理解剖 巨块型 直径大于5cm 单个 多个结节融合 结节型 单发或多发 小于5cm 弥漫型 1cm以下小结节 弥漫分布 小肝癌 单个癌结节 直径3cm 不能超过2个CT： 平扫不均匀低密度 坏死和囊变则密度更低 新鲜出血密度增高 大多边界不清 少数边缘清楚的包膜 增强扫描 动脉期：明显强化 密度高于正常肝组织 门脉期和肝实质期：密度迅速下降 低于正常肝 造影剂“快进快出” 部分肝癌增强等密度低密度 侵犯转移征象： 肝叶增大 管道和肝门推移 侵犯门充盈缺损 肝门、腹膜后淋巴结肿大 SHCC肿瘤血管（血管肉瘤179528
5、）门脉瘤栓动脉供血下腔静脉瘤栓APF MDCT表现 门脉分支或主干动脉期早显 （ 跨血管APF） 病变周或所在肝叶实质提前强化 （跨血管 丛APF） 肝周边实质楔形强化（跨肝窦APF）跨血管APF跨血管 丛APFHcc梁索型瘤栓形成APF门静脉期：病变与门静脉的关系检出肝低血供肿瘤门脉血流动力学改变Hcc梁索型门脉期显示多病灶Hcc梁索型Hcc+门脉瘤栓181860Hcc梁索型(179954)肿块体积测量肿块体积测量MRI： 平扫： T1WI边界不清楚稍低信号 T2WI信号稍高 脂肪变性、出血、坏死囊变 呈不均匀混合信号 增强扫描 Gd-DTPA增强 不均匀强化信号 稍低于正常肝脏 边界更为清
6、楚3、肝转移瘤 肝脏是转移性肿瘤的好发部位发病率仅次于淋巴结 CT： 平扫 多发类圆形低密度影 大小不等 边缘光整或不光整 囊变、出血、钙化 增强扫描 不均匀强化 边缘更清楚 “牛眼征” 病灶中心为低密度灶 环状强化 最外缘正常肝MRI： 多发性大小不等圆形结节影 T1WI边缘较清楚低密度区 信号均匀或不均匀 T2WI多呈高信号 “靶征” 瘤灶中央长T1低信号和长T2高信号“晕圈征” T2WI可见高信号带SE-T2WI; TE=80SE-T2WI; TE=160CE门脉期CE实质期iM，57Y结肠癌肝转移4 肝硬化肝密度减低各叶比例失常轮廓改变胆囊、纵裂移位肝门 肝裂增宽 肝门指数1脾大 腹水
7、门脉高压征Hcc+血吸虫血吸虫SMV钙化血吸虫PV钙化血吸虫PV钙化肝硬化 再生结节乙肝肝硬化肝癌HCC同济医院放射科同济医院放射科李李 震震影像学方法合适的方法才有完美的结果MSCT 平扫+增强 薄层重建 后处理 MPR，CTA，CTCPMR MRCP T1WI，T2WI T1WI+C超声超声胆系正常解剖及MRCP胆囊及胆囊管：胆囊内容物在T2WI为高信号；在T1WI信号随内容物不同而改变：未浓缩的胆汁因含较多的水在T1WI为低信号，浓缩的胆汁因胆固醇及胆盐成分的浓聚，在T1WI为高信号。胆管：肝外胆管在T2WI显示率为100，MRCP可显示亚段肝内胆管，显示率为90。MRCP的优势：非损伤
8、性检查，检查时间短，无并发症不用对比剂可显示多部位的梗阻PTC只能显示梗阻 的近端， ERCP只能显示其远端胆肠吻合术后及胃毕II式吻合术后能MRCPMRCP与MRI结合提供更多的诊断信息。成功率大于ERCP和PTCMRCP的限度：有限的空间分辨率 不能区别严重狭窄与完全阻塞 存在假阳性和假阴性，胆道金属支架或大量气体影响MRCP图像质量大量腹水或小网膜囊积液，可掩盖肝外胆管或胰管管腔直径的低估。对胆管梗阻的病因诊断只有6470，结合MRI可提高诊断率。CT：正常胆囊胆囊 长径5mm 壁厚2mm 收缩状态5mm肝总管 胆总管显示率 6682% 腔径 38mm 壁厚2mm一、胆结石症成份 胆固醇
9、，胆色素 混合型（分类）CT：胆固醇成份高 密度低 胆红素成份高 密度高 均匀高 等 低密度 环状（中低外高）CT： 高密度影 软组织密度影 中心低密度区，边缘为高密度影 胆总管梗阻 胆囊结石MR（gallbladder stone）平扫 T1WI上与胆汁信号相似 少数 T2WI结石在高信号胆汁的衬托下呈低信号充盈缺损 肝内外胆管结石胆囊结石小结：胆结石症特点位于胆管系统内一般比较规则，边缘光整CT密度不同，于成分有关，一般是高密度或者环状高密度MR表现为负影增强不强化四、胆囊癌病理 侵润型（70%）可伴结石 乳头型 易感染出血 粘液型 易穿孔分期：T1a 肿瘤侵犯粘膜层 T1b肿瘤侵犯肌层
10、T2 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织 T3 肿瘤侵入肝脏影像学分型：厚壁型 壁不均匀增厚 周脂肪层消失结节型（腔内型） 小肿块 强化 腔在实变型（肿块型） 肿块 囊腔消失胆囊颈型胆囊颈肿块 胆囊大或小（书上没要求）伴结石 感染 淋巴转移结节型 实质型胆囊癌浸润型伴结石实质型胆囊癌伴淋巴结转移：MRCP、T1WI/FS、T2WI、C70岁女性，中分化腺癌，结节型 67岁男性，低分化腺癌，浸润型五、胆管癌病理： 乳头，结节，浸润型（69、16、12%）部位： 肝内胆管癌：外周型10%，肝门型10% 肝外胆管癌：65%CT肝、胆管扩张 软藤征 突然截断腔内软组织影 强化胆管壁增厚5mm（炎性5mm）腔外侵
11、犯 脂肪层消失， 转移MRI： 平扫 T1WI稍低的肿块 T2WI稍高信号 MRCP胆管狭窄 中断 梗阻端呈锥形或不规则形 肝内胆管“软藤状” 增强不均匀性强化 多并发结石 低信号结石 MRI： 增强不均匀性强化 多并发结石 低信号结石 胆管癌分类肝内胆管癌肝外胆管癌壶腹癌A：肝内胆管癌分型肿块型（肿块型（mass-forming）周围浸润型（周围浸润型（periductal infiltrating）管内型（管内型（intraductal）CT肝、胆管扩张 软藤征 突然截断腔内软组织影 强化胆管壁增厚5mm（炎性5mm）腔外侵犯 脂肪层消失， 转移 MRI： 平扫 T1WI稍低的肿块 T2W
12、I稍高信号 MRCP胆管狭窄 中断 梗阻端呈锥形或不规则形 肝内胆管“软藤状” 增强不均匀性强化 多并发结石 低信号结石 MRI： 增强不均匀性强化 多并发结石 低信号结石 1 外周型外周型Peripheral cholangiocarcinoma79岁男性，AFP(-).2 管内型62岁，管内型乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma in a 63-year-oldman who presented with epigastric painIntraductal intralhepatic cholangiocarcinoma 53m肝门部胆管癌 3 管周浸润型肝门部胆管
13、癌Polypoid hilar cholangiocarcinomaB:肝外胆管癌总胆管癌 C：壶腹癌 Ampullary carcinoma of the nodular mass type in a 49-year-old man. Ampullary carcinoma of the periductal thickening type in a 64-year-old man. Ampullary carcinoma of the periductal thickening type with papillary bulging in a 60-year-old woman. Dist
14、al CBD carcinoma of the obstructive type in a 38-year-old man. Distal CBD carcinoma of the polypoid type in a 57-year-old man. 胆管癌小结：分型胆管扩张软藤征梗阻性黄疸常有管壁改变，软组织肿块本次课小结结石的特点胆囊癌分型胆管癌特点思考：梗阻性黄疸的常见原因和鉴别一、检查方法常规 平扫增强 常规团注 双期扫描 动脉期2040秒 静脉期 6070秒二、正常解剖位置 L1-2水平 腹腔右肾前间隙形态 带状 分头、颈、体、尾 （ 3，3.5，2cm）邻近结构 SV、CA、十二
15、指肠、CV、 SMA、SMV结构 密度 均匀 羽毛状 胰管 24mm 头尾变细 胆管 46mm 1cm胰头背侧 MRI 检 查 MR平扫 快速梯度回波加脂肪抑制技术对显示胰腺大小、形态及轮廓比SE效果更佳。Gd-DTPA增强扫描 MRCP 是显示胰管的最佳检查方法 正常表现 T1WI及T2WI上均与肝实质相似，均匀性中低信号，形态 带状 边缘光滑或分叶胰、胆管： 胰管显示率低 长T1长T2 细线状 MRCP上呈细条状高信号影 直径胰头部为 4mm，体部为3mm，尾部为2mm MRCP 尚不能替代ERCP 胆总管 胰头后 长T2长T2 圆形异常表现 大小、形态、边界及信号强度改变 胰周血管CA、
16、SMA、SMV、PV T1 T2WI低信号 增强正常胰明显均匀强化正常胰腺 磁共振胰胆管成像(MRCP)：是利用重T2WI成像方法，使相对静止的胆胰液显像的方法。 磁共振内镜技术(endoscope MRl)：是内镜技术与MRI技术相结合的产物。采用快速扰相梯度回波技术，将顶端置有射频线圈的磁共振内镜置于十二指肠降段，对胰腺行平扫与增强的MRI检查，可以更好的显示胰腺组织。 胰腺炎 胰腺炎CT急性 增大 模糊 肾前筋膜增厚 肾前间隙，小网膜囊积液 伴出血、坏死、脓肿 增强 均匀或不均匀强化 脓肿、出血 AS 梗塞 SMV血 栓形成（可逆） 轻型胰腺炎10mm1。25mm胰腺炎并发症 早期(2-
17、3天) 心血管,肺,肾和代谢S表现 中期（25W) 局限性腹膜后感染，坏死， 脓肿假 性囊肿，胃肠及胆道 并发症，实质 脏器受累晚期(-年） 血管和出血性并发症胰腺炎胰腺坏死：CT平扫显示胰体尾部包裹性液化坏死，其内见少量气体（箭头） 胰腺炎脾梗塞SAS 急性胰腺炎T1WI 低信号 增大 形态不规则 边缘模糊出血性 T1WI 高信号T2WI 高信号 信号不均 胰周高信号渗出脓肿 长T1长T2出血 初期难发现 短T1长T2（正铁血红蛋白）肾前筋膜增厚增强 不均匀强化灌注正常的胰腺组织 强化 坏死 不强化 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） 急性胰腺炎迁延 广泛纤维化 萎缩 胰
18、管 间质 钙化 结石形成 CT慢性胰腺炎 肿块钙化 25% 沿胰管分布囊肿壁钙化胰管扩张胆管扩张肾管筋膜增厚胰腺萎缩并发症累及脾假性囊肿MRI： 胰腺增大 缩小 （弥漫或局部）T1WI 混杂低信号 T2WI 混杂高信号 信号正常 ，胰管扩张胆管扩张假性囊肿 长T2长T2信号 Gd-DTPA增强 囊肿边缘清楚 钙化 黑色低信号不如CT 肾前筋膜增厚慢性胰腺炎囊变 胰腺癌（pancreatic carcinoma）胰腺癌60-70% 发生在胰头 钩突15-20% 发生在体部5-10% 发生在尾部5-10% 发生在全胰胰头癌CT%肿块形态密度改变胰周脂肪组织 SMA周敏感血管局部淋巴侵犯梗阻性胰管扩张 73% 串珠状梗阻性胆管扩张 截断继发囊肿腹水 转移胰头癌胰头癌 胰尾囊腺瘤胰管中断征 MR征象 1 肿块 长或稍长T1 稍长T2或混杂 胰头形态 信号改变为敏感 增强 肿块轻度强化 正常胰明显强化 脂肪抑制 增加肿块 与 正常胰对比 2 胆、胰管扩张 ：长T1长T2 MRCP明显 胰周脂肪消失 ：早期高信号脂肪中出现 条纹状低信号 4 血管侵犯 轮廓模糊 狭窄 闭塞 淋巴转移胰尾囊腺癌谢谢谢谢
