1、胸胸 部部 创创 伤伤THORACIC TRAUMA同济医院心胸外科同济医院心胸外科 高思海高思海概概 述述l交通伤中35%40%有胸部创伤l战伤死亡者25%由胸伤所致l病情复杂、变化快、严重时呼吸循环障碍l一度稳定后尚可发生ARDS、MODS胸部解剖及生理特点胸部解剖及生理特点l胸壁：胸壁软组织及骨性胸廓l胸膜腔l胸腔内脏器：心脏、大血管、肺l膈肌胸胸 部部 骨骨 骼骼胸胸 廓廓胸胸 骨骨肋肋 骨骨l密闭l负压 正常压力，在吸气时为-8 -10cmH2O 呼气时为-3 -5cmH2O胸膜腔的特点胸膜腔的特点胸部创伤的分类胸部创伤的分类l开放性损伤和闭合性损伤l钝性伤和穿透伤l不同损伤部位根据
2、胸膜腔是否与外界相通，可分为： l闭合性损伤 l开放性损伤钝性伤穿透伤减速、挤压、撞击、冲击性暴力火器或锐器 损伤机制复杂 损伤机制清楚多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤 直接与伤道有关 可继发急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、心律失常 气管组织裂伤导致进行性出血 易误诊或漏诊 容易 多数不需开胸手术 相当部分病人需开胸手术 胸部创伤的不同部位胸部创伤的不同部位l胸壁损伤l胸膜及肺损伤l气管支气管损伤l食管及胸导管损伤l心脏及大血管损伤l膈肌损伤l胸腹联合伤胸外伤的处理原则胸外伤的处理原则l急救处理l手术探查l预防感染一、急救处理一、急救处理l维持呼吸l吸氧l补充血容量l检查和处理伤处l胸穿和
3、胸片二、开胸探查指征二、开胸探查指征l胸膜腔内进行性出血l经胸膜腔闭式引流后持续大量漏气l心脏、大血管损伤l食管破裂，膈肌破裂l胸腹联合伤l胸内较大异物存留肋骨骨折肋骨骨折Rib FractureRib Fracture定定 义：义：l肋骨受力后，其连续性发生破坏，称肋骨骨折病病 因：因：l直接暴力 间接暴力 病理骨折病理生理：病理生理：l反常呼吸：即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出伤侧肺受压、纵隔扑动，导致缺氧和二氧化碳蓄积，严重时影响呼吸及循环功能。胸壁软化区反常活动胸壁软化区反常活动临床表现：临床表现：l 局部疼痛
4、及呼吸困难l 体检： 1）直接压痛（+） 2）骨摩擦感 3）挤压试验（间接压痛）（+） 4）胸壁浮动或反常呼吸 5）并发气胸、血胸、皮下气肿者， 还有其相应 体征。l 胸部X线摄片 治疗：治疗：l镇痛l清理呼吸道分泌物l固定胸廓l防治并发症闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折l宽胶布或胸带固定l肋间神经阻滞或镇痛药物l预防感染肋骨骨折的肋间神经封闭肋骨骨折的肋间神经封闭半环式胶布固定法半环式胶布固定法闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折l保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开l消除反常呼吸运动：加压包扎、沙袋压迫、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引、手术内固定及控制性机械通气等l镇痛、抗
5、休克、防治感染（1）侧方连枷 （2）前方连枷胸 （3）前方连枷胸 （4）后侧连枷胸 （肋骨肋软骨关节脱位，锁 （胸骨旁两侧多根肋骨 骨前、中线处肋骨骨折） 或肋软骨脱位）肋骨骨折牵引固定肋骨骨折牵引固定 肋骨骨折的巾钳滑车重力牵引肋骨骨折的巾钳滑车重力牵引胸壁外固定架牵引法胸壁外固定架牵引法肋骨骨折布巾钳外固定肋骨骨折布巾钳外固定 钢板内固定术 克式针髓腔内固定术 JudetJudet 固定架肋骨固定术固定架肋骨固定术 开放性肋骨骨折l应尽早施行清创术使之成为 闭合性骨折胸骨牵引术胸骨牵引术 胸骨骨折钢板绕不锈钢丝捆扎固定术胸骨骨折钢板绕不锈钢丝捆扎固定术胸骨骨折不锈钢丝固定缝合术胸骨骨折不锈
6、钢丝固定缝合术 肋骨骨折要点回顾：肋骨骨折要点回顾：l成人多见l多发于47肋l反常呼吸运动l血胸、气胸、血气胸l固定胸廓，处理并发症气气 胸胸Pneumothorax定义：定义：l胸膜腔内积气称为气胸分分 类：类：l闭合性气胸 (Closed Pneumothorax)l开放性气胸 (Open Pneumothorax)l张力性气胸 (Tension Pneumothorax)闭合性气胸闭合性气胸l胸膜腔内不再进气l胸内压仍低于大气压l胸膜腔内积气量决定对呼吸循环的影响及临床症状l少量积气可自行吸收l大量积气可行穿刺抽气或胸腔闭式引流开放性气胸开放性气胸l空气随呼吸自由进出胸膜腔l伤侧胸腔内压
7、力显著高于健侧，纵隔向健侧移位l纵隔扑动(mediastinal flutter)l明显呼吸困难l立即将开放性气胸变为闭合性气胸l胸腔闭式引流l必要时开胸探查开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的纵隔扑动胸腔穿刺：胸腔穿刺：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：张力性气胸张力性气胸l气体随每次吸气进入胸膜腔并累积增多l胸腔内压力高于大气压，伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位l症状严重：极度呼吸困难，意识及循环障碍l是可迅速致死的危急重症l急救时用粗针头穿刺减压，并外接单向活瓣装置l胸腔闭式引流，必要时开胸探查张力性气胸病理生理张力性气胸病理生理气胸要点回顾：气胸要点回顾：l有胸部损伤史l开放性气胸出现呼吸困难
8、，呼吸时有空气进出创口声l张力性气胸严重呼吸困难、发绀、气管和纵隔移位、有纵隔和皮下气肿lX线检查、胸腔穿刺可作出诊断 l抗休克、抗感染、胸腔闭式引流、必要时手术血血 胸胸hemothoraxhemothorax 定义：定义：l胸部损伤后，引起胸膜腔积血者，称血胸出血来源：出血来源：l肺l肋间动脉、胸廓内动脉l心脏及大血管破裂病理生理：病理生理：l血容量减少，引起休克l大量积血压迫肺及纵隔l感染l凝固性血胸临床表现：临床表现：l小量血胸（1000ml): 症状明显，可有休克诊诊 断：断：l 望:肋间隙饱满l 触:语颤下降,气管向健侧移位l 叩:浊音l 听:呼吸音下降l X线:胸腔积液征,纵隔推
9、向健侧,如有气胸,可见气液平l 确诊:胸穿抽出血液进行性血胸表现进行性血胸表现: :l 休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快l 血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降l 经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降l 引流量每小时250ml，持续3小时以上l 凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大血胸并发感染表现血胸并发感染表现: :l 高热、寒战、疲乏、出汗、脉快弱，白细胞记数上升l 胸穿作涂片检查：红细胞白细胞：正常为：500:1若达到100:1提示感染l 胸穿涂片找到细菌或细菌培养（+），可确定感染病菌非进行性血胸治疗：非进行性血胸治疗：l
10、 少量：自然吸收，不需穿刺l 积血较多：早期胸穿l 胸穿后胸腔内注入抗生素l 胸腔闭式引流：观察有无进行性出血进行性血胸治疗：进行性血胸治疗：l 防治低血容量性休克：输血、输液、吸氧l 及时剖胸探查l 凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块l 血胸并发感染：按脓胸处理血胸要点回顾：血胸要点回顾：l有胸部外伤史l有内出血症状，严重者休克。伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音lX线、超声波、胸腔穿刺可确诊l抗休克，抗感染，止血，胸腔闭式引流创伤性窒息创伤性窒息(traumatic asphyxia)l为钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。l当胸部与上腹部
11、受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血诊治要点：诊治要点：l有严重胸部挤压伤史l面、颈、肩、上胸部的皮下及眼球结膜、鼻、口腔粘膜出现广泛红斑和出血点l严重视力障碍、呼吸困难及昏迷l镇静、吸氧、解除支气管痉挛、防治休克、必要时气管切开肺爆震伤肺爆震伤（pulmonary blast injury）l爆炸产生的巨大能量，借助于气体或液体等周围介质，形成高速高压的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁，所致的肺损伤l小支气管和肺泡破裂，肺组织内出现广泛液体渗出、毛细血管破裂和肺水肿，继而产生气胸或创伤性湿肺及呼吸道梗阻等诊治要点：诊治要点：l有爆震史l胸痛、呼吸困难、心悸、发绀或休克lX线检查协助诊治l吸氧、镇静、胸腔闭式引流、机械辅助呼吸心脏损伤心脏损伤（cardiac injury）l心肌挫伤，心脏破裂，室间隔穿破，瓣膜、腱索或乳头肌损伤l有穿通或非穿通外伤史l表现气促、心率快、休克等症状lX线、心电图及心包穿刺能明确诊断l立即手术胸腹联合伤胸腹联合伤（thoracoabdominal injuries）l穿透伤同时伤及胸腹腔内脏器和膈肌l下胸部及上腹部伤时应警惕l同时存在胸部及腹部症状和体征lX线、B超、胸腹腔穿刺可协助诊断l急诊手术治疗
