1、 心心 血血 管管 系系 统统同济医院核医学科同济医院核医学科 心血管核医学的主要内容心血管核医学的主要内容n n心肌显像心肌显像 n心肌灌注显像心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging) 心肌代谢显像心肌代谢显像(myocardial metabolize imaging) 急性心肌梗死显像又称作急性心肌梗死显像又称作(myocardial hot spot imaging)或（或（infarct-avid imaging) 心脏神经受体显像心脏神经受体显像(cardiac neuroreceptor imagine)n放射性核素放射性核素心心脏脏功能功能显像显
2、像(radionuclide imaging of cardiac function)一、心肌灌注显像一、心肌灌注显像 myocardial perfusion imaging原理原理n心肌灌注显像是利用正常或有功能的心肌心肌灌注显像是利用正常或有功能的心肌细胞细胞选择性摄取选择性摄取某些碱性离子或核素标记某些碱性离子或核素标记化合物的作用，其摄取量化合物的作用，其摄取量与心肌血流灌注与心肌血流灌注量正相关量正相关，因而根据局部心肌摄取放射性，因而根据局部心肌摄取放射性的多少可以观察局部血流灌注情况。的多少可以观察局部血流灌注情况。 此外，心肌细胞摄取心肌灌注显像剂此外，心肌细胞摄取心肌灌注显
3、像剂依依赖于心肌细胞本身功能或活性赖于心肌细胞本身功能或活性，因此，因此，其心肌灌注显像图其心肌灌注显像图也也是是反映心肌细胞存反映心肌细胞存活与活性活与活性的重要标志。的重要标志。 较轻度单纯的心肌缺血在静息状态下可能较轻度单纯的心肌缺血在静息状态下可能不易被检出不易被检出, ,进行进行介入试验介入试验( (运动、药物等运动、药物等) )可使缺血心肌充分暴露可使缺血心肌充分暴露, ,表现为放射性减低表现为放射性减低区。区。201201 Tl Tl在缺血心肌清除较正常心肌慢在缺血心肌清除较正常心肌慢, ,所所以在介入显像后数小时进行延迟静息显像以在介入显像后数小时进行延迟静息显像时时, ,缺血
4、心肌与正常心肌的放射性差异明显缺血心肌与正常心肌的放射性差异明显缩小或消失缩小或消失( (即即“再分再分布布”redistributionredistribution现现象象) )。由此可检出冠心病心肌缺血。由此可检出冠心病心肌缺血。 心肌灌注显像心肌灌注显像Tl-201 Wash-out CurveTl-201 Wash-out Curve0 02020404060608080100100120120010min3hnormalnormalischemiaischemiainfarctioninfarctionMyocardial Perfusion Imaging - Redistribu
5、tion显像剂及显像方法n201201TlTl为一价阳离子为一价阳离子、其释放的射线能量其释放的射线能量69 69 80kev80kev、物理半衰期为、物理半衰期为7373小时；小时； 99m99mTcTc标记化合标记化合物物（99m99mTc-MIBITc-MIBI甲氧基异丁基异腈、甲氧基异丁基异腈、99m99mTc-P53Tc-P53、99m99mTc-NOETTc-NOET、99m99mTc-teboroximeTc-teboroxime）、正电子发射）、正电子发射显像药物（显像药物（8282RbRb、1313N-NHN-NH3 3、1515O-HO-H2 2O O）n99mTc-NOE
6、T作为一种新型的中性脂溶性的作为一种新型的中性脂溶性的心肌灌注显像剂具有明显的优点。首先，用心肌灌注显像剂具有明显的优点。首先，用99mTc作为射线源；其次，它在心肌显像时存作为射线源；其次，它在心肌显像时存在明显的再分布。在明显的再分布。Fagret等等2认为认为99mTc-NOET的心肌动力学与的心肌动力学与201Tl相似；另外，使用相似；另外，使用99mTc-NOET进行运动和再分布显像只需一次进行运动和再分布显像只需一次注射且能在注射且能在34 h内完成，检查时患者无需进内完成，检查时患者无需进食高脂饮食。食高脂饮食。n平面显像、断层显像、平面显像、断层显像、 门门控心肌断层显像控心肌
7、断层显像 n探头从探头从RAO45RAO45到到LPO45LPO45顺时针旋转顺时针旋转180180采采集，集，5.65.6一帧，共一帧，共3232帧。帧。n影响因素：乳房和肌肉衰减、注射技术和时间影响因素：乳房和肌肉衰减、注射技术和时间适应证适应证n冠心病心肌缺血的早期诊断冠心病心肌缺血的早期诊断n心肌梗死的评价心肌梗死的评价n心肌细胞活力的判断心肌细胞活力的判断n冠状动脉旁路移植术或成形术前病冠状动脉旁路移植术或成形术前病例选择和术后疗效评估例选择和术后疗效评估n探测冠状动脉成形术后再狭窄探测冠状动脉成形术后再狭窄n心肌病的诊断与鉴别诊断心肌病的诊断与鉴别诊断 图 像 分 析及异常图像解释
8、Myocrdial Perfusion Imaging - Quantitative Analysis: Polar Map (Bulls Eye Plot)Myocrdial Perfusion Imaging - Quantitative Analysis: Polar Map (Bulls Eye Plot)临床应用临床应用（一）冠心病心肌缺血的评价（一）冠心病心肌缺血的评价n心肌显像与冠状动脉造影结果的比较心肌显像与冠状动脉造影结果的比较n冠心病心肌缺血的诊断冠心病心肌缺血的诊断:灵敏度及特异灵敏度及特异性达性达90%以上以上n冠状动脉疾病的危险度分级冠状动脉疾病的危险度分级n负荷心肌
9、灌注显像对冠心病的预测价值负荷心肌灌注显像对冠心病的预测价值n协助血运重建治疗病例的选择协助血运重建治疗病例的选择n多层螺旋多层螺旋CT对冠心病诊断的应用对冠心病诊断的应用n（1）冠状动脉斑块的诊断价值：约50健康人在30岁前己开始出现冠状动脉粥样硬化病变，而在40岁以前，冠状动脉粥样病变的发生率达到80。在出现症状之前，CT发现冠状动脉钙化斑块的敏感性和特异性均达到95以上；发现纤维斑块的敏感性为82，特异性为87；诊断软斑块(脂质斑块)的敏感性为82-92，特异性为87左右。（2）冠心病的诊断价值：CT诊断冠心病(血管狭窄50以上)的敏感性为83，特异性为93左右。因此，MDCT在门、急诊
10、对冠心病的筛查安全简便有效，减少了冠状动脉造影的不必要性。n n（3）急性冠脉综合征的诊断价值：急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死和猝死，是临床防范的主要内容。MDCT诊断敏感性和特异性分别为94和96。减少了70不必要的住院检查和治疗。筛查出的阳性患者，评估了病变的程度、累及支数和范围、斑块的特性等，在行冠状动脉造影之前，为PTCA或冠状动脉搭桥(CABG)治疗方案的确定提供了有用的信息。n（4）CT可对冠心病治疗疗效，包括药物治疗、冠状动脉支架术和冠状动脉搭桥术等，进行即刻或中长期疗效评估。n2、应用限度和不利影响n（1）短时问内注射大量造影剂，对重症患者有一定风险。n（2）
11、造影剂不良反应或造影剂外溢。非离子型含碘造影剂最常见的不良反应是恶心、呕吐及皮疹，发生率约0.33-0.67，过敏性休克、意识丧失等严重不良反应罕见。n3）图像质量不满意。因为心脏是不停跳动的器官，心律不齐的患者会使图像产生错层导致漏诊或误诊，太快的心率容易导致运动伪影，致使冠状动脉管腔不能观察或边缘模糊不清。服用B受体阻滞剂(如临床常用的倍它乐克和氨酰心胺等)可降低心率，从而提高冠脉图像质量。n4）X线辐射。一次多排螺旋CT冠状动脉造影所接受的有效X线辐射剂量约为6-15mSv，高于传统冠状动脉造影(2-6 mSv)。n综上所述，MDCT冠状动脉检查无疑是筛查和诊断冠心病的良好手段，一方面提
12、供了冠状动脉粥样硬化病变及其程度的诊断信息，尽可能做到早期发现、早期诊断和早期治疗。另一方面，MDCT排除冠心病诊断价值高，从而避免不必要的冠状动脉造影检查，对冠心病治疗后复查提供了直接显像的于段。但是，CT技术的应用，应严格掌握适应证，严格控制图像质量，尽量减少CT检查的次数，不要在短时间内行多次MDCT检查。（二）心肌梗死的评价（二）心肌梗死的评价n急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断n急性胸痛的评估急性胸痛的评估n指导溶栓治疗指导溶栓治疗n急性心肌梗死后预后的早期估计急性心肌梗死后预后的早期估计（三）缺血性心肌疾病治疗后的（三）缺血性心肌疾病治疗后的疗效评估疗效评估 冠状动脉搭桥术治疗冠
13、状动脉搭桥术治疗 经皮腔内冠状动脉成形术治疗经皮腔内冠状动脉成形术治疗 体外反搏治疗体外反搏治疗（四）其他心脏病（四）其他心脏病n心肌病的诊断与鉴别诊断心肌病的诊断与鉴别诊断n心肌炎的心肌炎的诊断诊断n微血管性心绞痛微血管性心绞痛 心肌灌注显像特点及与其他诊断心肌灌注显像特点及与其他诊断 方法的比较方法的比较特点：特点：n能够提供血液动力学意义的评价能够提供血液动力学意义的评价n能够提供独立的预后信息能够提供独立的预后信息n可方便地行定量分析可方便地行定量分析n定量分析结果具有高度地可重复性定量分析结果具有高度地可重复性n可得到高质量图像可得到高质量图像比较：比较：冠脉造影冠脉造影 运动心电图
14、运动心电图 负荷超声心动图负荷超声心动图 心肌显像和运动心电图诊断心肌显像和运动心电图诊断 冠心病的灵敏性与特异性冠心病的灵敏性与特异性 作作者者 n n显显像像方方法法灵灵敏敏性性特特异异性性美美麻麻省省总总院院1 18 89 97 7平平面面显显像像8 83 3% %9 91 1% %运运动动心心电电图图6 60 0% %8 80 0% %O Ok ka ad da a1 14 43 37 7平平面面显显像像8 82 2% %9 91 1% %运运动动心心电电图图6 60 0% %8 80 0% %T Ta am ma ak ki i1 10 04 4断断层层显显像像 定定性性9 93 3
15、% %9 91 1% % 定定量量9 98 8% %9 91 1% %刘刘秀秀杰杰1 10 00 0断断层层显显像像 定定性性9 98 8% %8 83 3% % 二、平衡门电路法二、平衡门电路法 心室显像心室显像(gated ventricularImaging) 原理原理n 应用应用99m 99m TcTc标记人体血液内某标记人体血液内某种成分种成分, ,在一定时间内该标记成在一定时间内该标记成分分均匀分布均匀分布在血循环中而不透出在血循环中而不透出血管壁外血管壁外, ,以心室内血池放射性以心室内血池放射性分布最多分布最多, ,故可使心室腔显影。故可使心室腔显影。n采用生理信号多门电路技术
16、采用生理信号多门电路技术, ,用受检者自用受检者自身心电图身心电图R R波触发波触发启动启动 相机相机自动、连续、自动、连续、等时等时地在每一个地在每一个R-RR-R心动周期内采集和贮心动周期内采集和贮存存16163232帧图像帧图像, ,并且将连续采集数百个并且将连续采集数百个心动周期相同时相的图像分别心动周期相同时相的图像分别相应叠加相应叠加, ,最终得到代表一个心动周最终得到代表一个心动周期期从舒张末期从舒张末期收缩末期收缩末期舒张末期全过程的系列心舒张末期全过程的系列心室影像。室影像。n将此系列影像进行重放即可以心动电影将此系列影像进行重放即可以心动电影方式观察心脏局部室壁运动情况，通
17、过方式观察心脏局部室壁运动情况，通过左、右心室的容积曲线还可计算出心室左、右心室的容积曲线还可计算出心室收缩与舒张期功能的指标。收缩与舒张期功能的指标。 显像剂及显像方法(imaging agent and method)n99m99mTcTc标记红细胞、标记红细胞、 99m99mTcTc人血清白蛋白人血清白蛋白nANTANT、LAO45LAO45、LAO70LAO70适应证适应证(indication)n冠心病心肌缺血的早期诊断。冠心病心肌缺血的早期诊断。n各种心血管疾病需了解左或右心室功能者。各种心血管疾病需了解左或右心室功能者。n心血管手术或药物治疗后疗效评价。心血管手术或药物治疗后疗效
18、评价。n左、右束支传导阻滞的诊断。左、右束支传导阻滞的诊断。n预激综合征的诊断。预激综合征的诊断。n左心室室壁瘤的诊断。左心室室壁瘤的诊断。n监测某些化学药物对心脏的毒性作用监测某些化学药物对心脏的毒性作用。Quantitative Functional Analysis Systolic Function: EF(ejection fraction), 1/3EF, PER, Regional EF Diastolic Function: Peak filling Rate PFR Image Processing and analysis :Phase Analysisn时相图（相位图）时
19、相图（相位图）n时相直方图图时相直方图图 Phase shift 相角程相角程:60-65。n振幅图振幅图n时相电影时相电影临床应用临床应用(clinical application) 负荷试验后负荷试验后EF绝对值升高不明显绝对值升高不明显（5%） 节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常 局部射血分数减低局部射血分数减低 时相图相角程增宽时相图相角程增宽 舒张功能指标变化舒张功能指标变化（一）心肌缺血的早期诊断（一）心肌缺血的早期诊断（二）冠心病的病情程度与（二）冠心病的病情程度与预后估计预后估计LVEFLVEF和室壁运动异常的范围和程度和室壁运动异常的范围和程度（三）室壁瘤的诊断（三）室壁瘤
20、的诊断局部反向运动室壁瘤峰相局部反向运动室壁瘤峰相角程大于角程大于125125Aneurysm after MI: Sen. and Spe. 100%（四）心脏传导异常的诊（四）心脏传导异常的诊断断LBBB（五）心血管疾病疗效评价（六）充血性心力衰竭（七）心肌病的辅助诊断（八）慢性阻塞性肺病与肺心病（九）化疗对心肌毒性作用的监测三、心肌活力显像三、心肌活力显像(imaging of myo-Cardial viability) 坏死心肌坏死心肌 心肌缺血心肌缺血 冬眠心肌冬眠心肌 (hibernating) 顿抑心肌顿抑心肌 心肌葡萄糖心肌葡萄糖代谢显像代谢显像 (myocardial gl
21、ucose metabolism imaging)禁食状态下，脂肪酸是正禁食状态下，脂肪酸是正常心肌主要能量来源，正常心肌摄取常心肌主要能量来源，正常心肌摄取FDG减少，显减少，显影不清而冬眠心肌不能进行脂肪酸代谢，只能进行影不清而冬眠心肌不能进行脂肪酸代谢，只能进行葡萄糖代谢，故可摄取葡萄糖代谢，故可摄取FDG 而显影。而显影。葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后，葡萄葡萄糖糖是是心肌主要能量来源，心肌主要能量来源，存活存活心肌可摄取心肌可摄取FDG而显影。而显影。在心肌灌注减低的节段在心肌灌注减低的节段,FDG PET,FDG PET显示相应显示相应节段节段FDG FDG 摄取正常或相对增加摄取正常或
22、相对增加( (灌注灌注- -代谢不匹配代谢不匹配), ),标标志着心肌细胞缺血但仍然存活志着心肌细胞缺血但仍然存活, ,反之反之, ,葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后，相应相应FDGFDG摄取减低摄取减低( (灌注灌注- -代谢匹配代谢匹配) )标志着心肌细胞标志着心肌细胞不再存活。不再存活。原理原理原理原理n心肌心肌灌注显像灌注显像 代谢活动是反映心肌代谢活动是反映心肌细胞存活最可靠的标志，而一定量的血细胞存活最可靠的标志，而一定量的血流则是保证代谢活动的基础，又由于只流则是保证代谢活动的基础，又由于只有保留完整细胞膜的存活细胞才能蓄积有保留完整细胞膜的存活细胞才能蓄积和保留和保留MIBIMIBI等
23、心肌灌注显像剂，因此心等心肌灌注显像剂，因此心肌对某些血流显像剂的摄取也间接反映肌对某些血流显像剂的摄取也间接反映了心肌存活的信息。了心肌存活的信息。n然而，常规心肌灌注显像方法常低估心然而，常规心肌灌注显像方法常低估心肌活力肌活力, ,即有部分严重缺血但仍存活的即有部分严重缺血但仍存活的心肌表现为固定性缺损而被判为坏死或心肌表现为固定性缺损而被判为坏死或瘢痕化心肌。用瘢痕化心肌。用SPECTSPECT显像显像, ,通过采用增通过采用增加冠状动脉血流的药物介入加冠状动脉血流的药物介入; ;或通过或通过201 201 TlTl延迟显像或再注射显像延迟显像或再注射显像, ,增加缺血区心增加缺血区心
24、肌对显像剂的摄取肌对显像剂的摄取, ,从而提高对心肌活从而提高对心肌活力检测的敏感性。力检测的敏感性。显像方法n硝酸甘油介入硝酸甘油介入99m99mTcTcMIBIMIBI心肌灌注显像心肌灌注显像n201201TlTl再分布延迟显像再分布延迟显像n201201TlTl再次注射法再次注射法n99m99mTcTcMIBIMIBI心肌显像摄取比值测定心肌显像摄取比值测定临床评价：临床评价：对冠心病的疗效预测对冠心病的疗效预测预后估计预后估计nPETPET心肌葡萄糖代谢显像是心肌葡萄糖代谢显像是目前检测心肌活性最准确的目前检测心肌活性最准确的方法，称为方法，称为“金标准金标准”。n201201TlTl
25、再次注射法与再次注射法与1818F FFDG PETFDG PET确定的确定的心肌活性有很好的一致性。心肌活性有很好的一致性。n在检测心肌存活方面，在检测心肌存活方面， 99m99mTcTc标记药物结标记药物结合硝酸甘油等介入试验显像与合硝酸甘油等介入试验显像与201201TlTl也具也具有同等价值。有同等价值。 下肢深静脉显像下肢深静脉显像 一、原理和方法一、原理和方法 于双踝关节上方紧扎止血带以于双踝关节上方紧扎止血带以阻断阻断 浅浅静脉的回流静脉的回流，双足背静脉同时等速注入，双足背静脉同时等速注入显像剂，同时启动显像剂，同时启动相机进行显像，可以相机进行显像，可以显示显像剂显示显像剂流
26、经下肢深静脉的全过程流经下肢深静脉的全过程影影像。采集结束后松开止血带，活动下肢像。采集结束后松开止血带，活动下肢后重复显像，观察显像剂的清除情况。后重复显像，观察显像剂的清除情况。 显像剂：显像剂：99Tcm-MAA或或99Tcm-RBC 111185MBq（35 mCi）。当）。当疑有肺栓塞时则采用疑有肺栓塞时则采用99Tcm-MAA，它可使静脉内新鲜血栓显影，亦可它可使静脉内新鲜血栓显影，亦可同时进行肺灌注显像。同时进行肺灌注显像。 二、临床应用二、临床应用 （一）下肢深静脉狭窄或闭塞诊断（一）下肢深静脉狭窄或闭塞诊断 表现为深静脉影像突然变细或中断，远表现为深静脉影像突然变细或中断，远端影像正常或粗浓，常伴有侧支循环影像端影像正常或粗浓，常伴有侧支循环影像 （二）下肢深静脉新鲜血栓的诊断（二）下肢深静脉新鲜血栓的诊断 应用应用9999TcTcm m-MAA-MAA为显像剂时，下肢活动为显像剂时，下肢活动后静脉局部残存点状或索条状放射后静脉局部残存点状或索条状放射性浓性浓聚影，多提示新鲜血栓形成聚影，多提示新鲜血栓形成 （三）静脉瓣功能不全的诊断（三）静脉瓣功能不全的诊断 表现为深、浅两组静脉同时显影表现为深、浅两组静脉同时显影。
